Samenvatting
Een 57-jarige vrouw, bekend met tofeuze jicht bij chronische nierinsufficiëntie door nefritis als uiting van systemische lupus erythematodes, kreeg bursitis van de laterale malleolus rechts. Deze werd toegeschreven aan jicht en behandeld met colchicine en het ophogen van haar onderhoudsdosis orale glucocorticoïden. Wegens het uitblijven van effect werd een lokale diagnostische punctie verricht. Hierbij werd pus geaspireerd waaruit Staphylococcus aureus werd gekweekt; bij polarisatiemicroscopie werden veel urinezuurkristallen gezien. De diagnose luidde ‘jicht en coïncidente bacteriële infectie’. De behandeling bestond uit lokale incisie en een antibioticum. Het lokale herstel was voorspoedig. Bij patiënten met een vermeende jichtaanval en een verhoogd risico op bacteriële infectie, bijvoorbeeld door hoge leeftijd, comorbiditeit of immuundeficiëntie, is een diagnostische punctie van de plek van de ontsteking het enige adequate onderzoek. Alleen als een coïncidente bacteriële infectie uitgesloten is, kunnen patiënten met een contra-indicatie voor niet-steroïde anti-inflammatoire middelen of colchicine veilig met orale glucocorticoïden behandeld worden voor jicht.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Met een gerust hart wél prednison bij jichtpijn
Met belangstelling lazen wij het artikel ‘Jicht en bacteriële infectie’, waarin Jacobs en van Reekum een casus beschrijven van een immuun gecompromitteerde 57-jarige vrouw met een drie weken bestaande gecompliceerde bursitis van de rechter laterale enkel.1Graag willen wij hierbij enkele kanttekeningen plaatsen. In het bursapunctaat werden urinezuurkristallen én bacteriën aangetroffen. De patiënte was niet ziek en had géén artritis.
Hoewel de casus een bursitis betreft, gaat de beschouwing voornamelijk over de vertraagde diagnostiek van bacteriële artritis, al dan niet omdat de patiënte behandeld werd met prednison. Een dergelijke vertraging leidt tot uitstel van een adequate behandeling met mogelijk ernstige morbiditeit tot gevolg. Behalve dat de auteurs zelf al melden dat over de klinische relevantie van dit uitstel verschillend wordt gedacht zijn corticosteroïden zelf hierbij waarschijnlijk niet substantieel nadelig. Bij een bacteriële artritis zijn er juist argumenten deze middelen toe te voegen aan de antibiotische behandeling.2Overigens, een bacteriële artritis is in de huisartsenpraktijk erg zeldzaam. Maar het is wel een ernstig ziektebeeld waarvoor huisartsen op hun hoede moeten blijven. De NHG-standaard Artritis adviseert huisartsen om patiënten bij (enige) verdenking met spoed te verwijzen. Een valide huisartsdiagnostiek van jichtartritis kan hierbij van groot belang zijn. Om jichtartritis en artritis-niet-ten-gevolge-van-jicht van elkaar te kunnen onderscheiden bestaat er voor huisartsen een online-jichtcalculator (www.umcn.nl/goutcalc). Bij gebruik ervan blijft er slechts een kleine groep artritispatiënten over bij wie een gewrichtspunctie aan te bevelen is vanwege diagnostische onzekerheid.3
Jacobs en van Reekum lijken met hun artikel de behandeling van jichtartritis met corticosteroiden te willen ontmoedigen. Echter, deze bijzondere bursitiscasus én een beschouwing over risico’s van prednison bij een niet herkende bacteriële artritis, leveren naar onze mening daarvoor onvoldoende argumenten op. Wij zijn het dan ook grotendeels oneens met de bij dit artikel gepresenteerde leerpunten. Wij zullen waarschijnlijk niet met de auteurs van mening te verschillen over de behandeling van een toekomstige jichtartritis bij deze patiënte. In dat geval is het logisch “de voorkeur te geven aan glucocorticoïden”. NSAIDs en colchicine zijn immers gecontraindiceerd in verband met de marginale nierfunctie van deze patiënte (GFR 20ml/min). We bevelen dan prednison aan, 5 tot 7 dagen, 30-50mg per dag.
HJEM Janssens,1,2EH van de Lisdonk,2 M Janssen.3
[1Huisartsenpraktijk Lobede, Lobith-Tolkamer; 2Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum St Radboud;3Afdeling Reumatologie, Rijnstateziekenhuis, Arnhem]
[1. Jacobs WG, van Reekum F. Jicht en bacteriële infectie tegelijkertijd. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A2141
2. Odio CM, Ramirez T, Arias G, Abdelnour A, Hidalgo I, Herrera ML, Bolaños W, Alpízar J, Alvarez P. Double blind, randomized, placebo-controlled study of dexamethasone therapy for hematogenous septic arthritis in children. Pediatr Infect Dis J 2003;22:883-8.
3. Janssens HJ, Fransen J, van de Lisdonk EH, , van Riel PL, van Weel C, Janssen M. A diagnostic rule for acute gout arthritis in primary care without joint fluid analysis. Arch Intern Med 2010;170:1120-6]
Jicht en prednison ( antwoord auteurs)
Onze collegae hebben de casus goed gelezen, het gaat inderdaad over bursitis. Er is geen goede reden aan te nemen, dat in geval van artritis er minder kans geweest zou zijn op bacteriële infectie. In de literatuur zijn daar meerdere casus over te vinden. Wij vinden het niet algemeen ziek zijn van een patiënt onder imuunsuppressie geen betrouwbaar argument om bacteriële artritis of een andere bacteriële infectie uitgesloten te achten. Als bij een patiënt met imuunsuppressie zoals beschreven in de casus acute artritis zou ontstaan, dient eerst bacteriële artritis uitgesloten te worden, voordat veilig glucocorticoïden gegeven kunnen worden. Ons hart is dan pas gerust.
Onze casus betreft niet het -ons inziens niet evidence-based- toevoegen van glucocorticoïdtherapie aan de antibiotische behandeling van goed gediagnosticeerde bacteriële artritis. Onze casus betreft het niet onderkennen van bacteriële infectie bij een patiënt met jicht, behandeld met glucocorticoïden.
De jichtcalculator heeft als positief punt dat onzekerheid met betrekking tot de diagnose jicht weergegeven wordt, maar de calculator geeft niet weer wat een meer waarschijnlijke diagnose is en hoe te handelen. Wat moet de huisarts bijvoorbeeld met een patiënt met een kans op jicht van 75%, als in de differentiaaldiagnose bacteriële artritis staat?
Dr. JWG Jacobs1 en drs. F van Reekum2, Universitair Medisch Centrum Utrecht.
1Afd. Reumatologie en Klinische Immunologie en 2 Afd. Interne Geneeskunde.
Casus geen argument tegen prednison bij jicht
Casus geen argument tegen prednison bij jicht
De casus waar het hierover gaat betreft het niet onderkennen van een bacteriële bursitis bij een patiënt die verdacht wordt van jicht. Om deze casus dan te gebruiken om iets heel anders aan de orde te stellen, namelijk het niet onderkennen van een bacteriële artritis, vinden wij om didactische redenen onjuist. De lezer wordt op deze manier op het verkeerde been gezet. Het begeleidende commentaar en de erbij gepresenteerde leerpunten zijn dan immers niet gebaseerd op de casus zelf. De lezer moet het doen met “als het wél een artritis zou zijn geweest dan is of was het aan te nemen dat …”. Een debat erover wordt zo ook erg gecompliceerd. Een bacteriële bursitis en artritis zijn totaal verschillend wat betreft hun ontstaanswijze (meestal dermatogeen per continuitatem versus meestal haematogeen), symptomatologie (status localis niet versus wél gewrichtsgerelateerd) en behandeling (pijnbestrijding, zo nodig ontlastende incisie en eventueel een oraal antibioticum als flucloxacilline versus intraveneuze antibiotica op geleide van kweek van het gewrichtspunctaat).
Deze casus zelf draagt niet bij aan de discussie over de eventuele risico’s van een prednisonbehandeling bij jichtartritis, terwijl dat wel gesuggereerd wordt.
En tot slot voor alle duidelijkheid. Als een huisarts de in de eerste lijn zéér zeldzame bacteriële artritis differentiaal diagnostisch overweegt, moet deze dan niet met welke calculator dan ook aan de gang gaan. In dat geval dient de patiënt onmiddellijk verwezen te worden voor een diagnostische punctie, zoals de NHG-standaard Artritis zeer nadrukkelijk adviseert.
HJEM Janssens,1,2EH van de Lisdonk,2 M Janssen.3
1Huisartsenpraktijk Lobede, Lobith-Tolkamer; 2Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum St Radboud;3Afdeling Reumatologie, Rijnstateziekenhuis, Arnhem
Prednison-jicht (antwoord auteurs)
Wij laten de beoordeling van de didactische kwaliteit van onze casus liever over aan de lezer van het Tijdschrift zelf; wij hebben niet het idee dat die zich snel “op het verkeerde been” laat zetten.
De incidentie van bacteriële artritisis laagin de algemene populatie. Echter, bij mensen die de huisarts consulteren wegens acute monoartritis is bacteriële artritis, vooral als sprake is van verminderde afweer zoals bij de patiënt uit onze casus, helemaal niet “zeer zeldzaam”.1,2
Met de laatste opmerking in bovenstaand commentaar van Janssens et al. zijn wij het wel eens.
Dr. JWG Jacobs* en drs. F van Reekum**, Universitair Medisch Centrum Utrecht.
*Afd. Reumatologie en Klinische Immunologie; ** Afd. Interne Geneeskunde.
1. Siva C, Velazquez C, Mody A, Brasington R. Diagnosing acute monoarthritis in adults: a practical approach for the family physician. Am Fam Physician 2003; 68:83-90.
2. Ma L, Cranney A, Holroyd-Leduc JM. Acute monoarthritis: what is the cause of my patient's painful swollen joint? CMAJ 2009; 180:59-65.
Prednison bij jicht. Einde discussie?
De twee interessante referenties die Jacobs en van Reekum aanhalen om de zeldzaamheid van bacteriële artritis in huisartspraktijk te weerleggen betreffen reviewartikelen, de een1enigszins en de ander2niet systematisch van opzet. Beide artikelen melden niets over incidentie of prevalentie van bacteriële artritis in huisartspraktijk, ook niet in het geval van een verminderde afweer.
We zijn en blijven daarmee van mening dat noch de oorspronkelijke casus van Jacobs en van Reekum noch hun reacties op onze reacties argumenten opleveren om de behandeling van jichtartritis met prednsion te ontmoedigen. Voor huisartspatiënten met jichtartritis is en blijft dat een uitstekende en veilige behandeloptie.3
HJEM Janssens,1,2 EH van de Lisdonk,2 M Janssen.3
1Huisartsenpraktijk Lobede, Lobith-Tolkamer; 2Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum St Radboud;3Afdeling Reumatologie, Rijnstateziekenhuis, Arnhem
Literatuur
1. Ma L, Cranney A, Holroyd-Leduc JM. Acute monoarthritis: what is the cause of my patient's painful swollen joint? CMAJ 2009;180:59-65.
2. Siva C, Velazquez C, Mody A, Brasington R. Diagnosing acute monoarthritis in adults: a practical approach for the family physician. Am Fam Physician 2003;68:83-90.
3. Janssens HJ, Janssen M, van de Lisdonk EH, van Riel PL, van Weel C. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet 2008;371:1854-60.
Redactie
De argumenten golven wat op en neer. We sluiten daarom de discussie