Het uitgebreide weke-delensarcoom: een hopeloze situatie?

Dames en Heren,

Vandaag willen wij u drie jonge vrouwen voorstellen die naar de afdeling oncologie van het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit te Amsterdam werden verwezen wegens kanker in een vergevorderd stadium. Elk van hen had een zeldzame aandoening, namelijk een weke-delensarcoom. Toen zij bij ons ter behandeling kwamen leek de situatie zo goed als hopeloos, omdat zij een gemetastaseerde dan wel inoperabele tumor hadden. Toch zijn zij geruime tijd na het afsluiten van de behandeling tumorvrij gebleven en twee van hen bevinden zich in uitstekende algemene toestand.

Patiënte A was in april 1980 23 jaar toen, in het kader van een bedrijfskeuring, een röntgenfoto van de thorax werd gemaakt. Aan de rechter zijde was ventraal een pathologische schaduw zichtbaar. Bij operatie bleek het te gaan om een tumor die vastzat aan de borstwand. Met het deels wegnemen van het anterolaterale deel van de 3e en 4e rib kon de tumor ruim worden verwijderd. Het weefsel was nogal brokkelig, zodat tijdens de ingreep ‘spill’ zou kunnen zijn opgetreden. Bij het histopathologische onderzoek van het operatiepreparaat werd de diagnose gesteld op een weke-delensarcoom, en wel het meest waarschijnlijk een fibrosarcoom. Na de operatie werd geen aanvullende behandeling gegeven.

Patiënte maakte het goed tot bij controle in november 1982 op de thoraxfoto twee tumorschaduwen zichtbaar waren in de rechter helft van de thorax, namelijk pleuraal aan de ventrale zijde op de diafragmakoepel en vlak onder de hilus tussen de midden- en de onderkwab (figuur 1). Deze schaduwen deden een lokaal recidief en een long(implantatie?)metastase vermoeden. Uitgebreid en aanvullend onderzoek bracht geen verdere metastasen aan het licht. Patiënte werd naar ons verwezen en na uitvoerig overleg werd besloten haar eerst te behandelen met cytostatica ten einde een operatie te vergemakkelijken alsmede de gevoeligheid van de tumor voor chemotherapie te bepalen. Na drie maandelijkse cycli met het CYVADIC-schema (cyclofosfamide, vincristine, adriamycine en dacarbazine) vond herbeoordeling plaats. De twee schaduwen waren niet in grootte toegenomen en er werden geen nieuwe afwijkingen aangetroffen. Aansluitend werd de thoracotomie uitgevoerd. De chirurg kon de tumoren verwijderen door het wegnemen van de midden- en onderkwab van de rechter long te zamen met een deel van de ventrale thoraxwand en van de diafragmakoepel. Ter afdichting van het ontstane defect werd een thoraxwandplastiek van autoloog materiaal aangebracht. Histopathologisch onderzoek bevestigde de diagnose fibrosarcoom. De maligniteitsgraad bleek hoog te zijn. De tumor bevatte geen opvallende necrose. De randen van het operatiepreparaat en de verwijderde lymfeklieren uit de hilus waren vrij van tumorcellen. Van nabestraling werd afgezien, omdat het onmogelijk zou zijn het gehele operatieterrein een voldoende hoge bestralingsdosis te geven. Daar met chemotherapie was aangetoond dat de tumor in groei kon worden geremd, werden nog vijf CYVADIC-kuren toegediend in de hoop dat eventuele micrometastasen zouden worden geëlimineerd.

Patiënte verkeerde drie jaar lang in uitstekende toestand en kon haar werkzaamheden in de huishouding alsmede als part-timeverkoopster onbelemmerd uitvoeren. Helaas werd in augustus 1986 een recidief van het fibrosarcoom aangetoond, dat zich manifesteerde als uitgebreide ingroei in het pericard. Zij overleed enkele weken later.

Bij patiënte B werd in augustus 1982, toen zij 24 jaar was, een grote retroperitoneale tumor ter hoogte van de linker nier gediagnostiseerd. Op de CT-scan was een afwijking zichtbaar met een doorsnede van 10 cm, die vooral aan de craniale zijde niet goed was af te grenzen van de omgeving (figuur 2a). Andere afwijkingen werden niet aangetroffen. Een cytologische punctie leverde cellen op die pasten bij een weke-delensarcoom. Patiënte werd naar ons verwezen en in het interdisciplinaire overleg werd besloten ook haar eerst met cytostatica te behandelen. Na twee CYVADIC-kuren had de tumor nog een doorsnede van 7 cm (figuur 2b) en leek operabel te zijn. De tumor kon te zamen met de linker nier en de bijnier worden verwijderd. Histopathologisch onderzoek toonde een fibrosarcoom, dat met een smalle strook collageen weefsel bleek vast te zitten aan het nierkapsel. Bij microscopisch onderzoek werd behalve veel collageen een groot aantal mitosen aangetroffen. Er waren geen tekenen zichtbaar van de cytostatische voorbehandeling, zoals velden met necrose. De snijranden bevatten geen tumorcellen. Vervolgens werd het gehele operatieterrein bestraald tot een dosis van 20 Gy en het gebied van de oorspronkelijke tumor tot 40 Gy. Wegens de gunstige reactie op de chemotherapie werden zes cycli CYVADIC gegeven om de kans op een lokaal recidief of metastasering te verkleinen.

Bij patiënte zijn vier jaar na de intensieve behandeling geen tekenen aanwezig van tumoractiviteit. Zij is inmiddels getrouwd en werkt als sportleidster bij een gymnastiekvereniging.

Patiënte C, 20 jaar, had reeds geruime tijd geklaagd over een verstopte neus. In augustus 1984 meldde zij zich met een neusbloeding op de eerstehulpafdeling van ons ziekenhuis. Bij inspectie was een polipeuze massa zichtbaar in de rechter neusgang. Op de CT-scan (figuur 3a) bleek deze tumor zich uit te breiden in de rechter sinus maxillaris en sinus ethmoidalis. Zowel de benige schedelwand als de lamina cribrosa was vermoedelijk aangetast. Histopathologisch onderzoek van een biopt van het gezwel wees op een embryonaal rabdomyosarcoom. Er waren geen aanwijzingen voor intracerebrale doorgroei en ook niet voor regionale of hematogene metastasen. De tumor was dermate groot dat een operatie tot ernstige mutilatie zou leiden. Ook deze patiënte werd voorbehandeld met cytostatica en bij haar werd voor het VACAD-schema (vincristine, adriamycine, cyclofosfamide en actinomycine D) gekozen. Na twee cycli was een duidelijke regressie van de tumor zichtbaar (figuur 3b). Via een orale benadering kon het resterende pathologische weefsel macroscopisch volledig worden verwijderd. Histopathologisch onderzoek leverde naast necrose nog vitale tumorcellen op. Aangezien op microscopisch niveau tumorcellen achtergebleven moesten zijn, werd patiënte, onder voortzetting van de chemotherapie, bestraald tot een dosis van 59 Gy.

Bij afsluiting van de behandeling in februari 1985 waren aan het gelaat geen zichtbare littekens van de operatie of de bestraling achtergebleven. Patiënte maakt het, ook thans, goed en heeft inmiddels haar studie geneeskunde hervat.

Weke-delensarcomen zijn maligne tumoren die ontstaan in weefsels van mesenchymale origine en vormen slechts 1 van alle maligne tumoren bij volwassenen. Zij kunnen overal in het lichaam voorkomen, maar zijn het vaakst gelokaliseerd aan de benen en in de romp. Er wordt een aantal histologische typen onderscheiden, waarvan de meest voorkomende zijn: het maligne fibreuze histiocytoom, het rabdomyosarcoom, het liposarcoom, het synoviosarcoom en het ongedifferentieerde sarcoom. De prognose wordt voornamelijk bepaald door de grootte en de maligniteitsgraad van de tumor. De maligniteitsgraad wordt uitgedrukt in drie categorieën (G1, G2 en G3) en wordt bepaald door de mate van differentiatie, het aantal mitosen en de aanwezigheid van necrose.1

Operatie is de basis voor de behandeling. De soort operatie hangt af van de ligging en de uitgebreidheid van de tumor. Toevoeging van radiotherapie na ruime excisie heeft het lokale-recidiefpercentage doen verminderen. Aanvullende chemotherapie zonder geïnformeerd te zijn over de gevoeligheid van de primaire tumor heeft tot nu toe geen zin gehad.

Bij patiënten met een operatief slecht te benaderen weke-delensarcoom (vaak gelegen in het hoofd-halsgebied of in de romp) en bij patiënten met metastasen is het behandelingsbeleid complexer, zoals bij de patiënten A, B en C werd gedemonstreerd. In deze situatie is een multidisciplinaire aanpak, waarbij de chirurg, de radiotherapeut en de internist-oncoloog zijn betrokken, van wezenlijk belang. Hoewel het gaat om een groep patiënten met een sombere prognose, moet men zich realiseren dat er in geselecteerde gevallen toch genezingskanzen zijn. In dit opzicht verdient de rol van chemotherapie bij deze patiënten nadere aandacht.

Het meest effectieve cytostatische therapieschema voor het weke-delensarcoom behoort in ieder geval adriamycine te bevatten, zoals in het vaak toegepaste CYVADIC-schema en in de meer recente combinatie van adriamycine met ifosfamide. Bij inoperabele of gemetastaseerde tumoren kan met het CYVADIC-schema worden verwacht, dat 17 van de patiënten een complete remissie bereikt en dat bij nog eens 21-33 de tumor voor meer dan de helft in afmetingen afneemt.23 Yap et al. meldden, dat 18 van de patiënten met een complete remissie na chemotherapie een ziektevrije overleving van vijf jaar bereikt en dat zij mogelijk zijn genezen.4

Met preoperatieve chemotherapie is de laatste jaren vooral ervaring opgedaan bij het weke-delensarcoom in een extremiteit. Bij een aantal van deze patiënten moest voorheen amputatie worden verricht om de kans op een lokaal recidief te verkleinen of om instabiliteit van de extremiteit na de operatie te vermijden. De resultaten van preoperatieve intra-arteriële chemotherapie gevolgd door lokale radiotherapie lijken een beperkte operatie te rechtvaardigen zonder dat de overleving nadelig wordt beïnvloed.56 Tegenwoordig wenden wij steeds vaker chemotherapie aan om ook elders gelokaliseerde, aanvankelijk inoperabele weke-delensarcomen beter toegankelijk te maken voor chirurgische behandeling, dan wel mutilatie te voorkomen, of zelfs om verwijdering van metastasen mogelijk te maken (zoals bij de patiënten A en B). Tevens kan de gevoeligheid van de tumor voor de toegediende cytostatica worden bepaald. Of bij een gunstige reactie de kans op een lokaal recidief of metastasen verder wordt verkleind met postoperatieve chemotherapie is nog onvoldoende duidelijk. Voorafgaande aan of na verwijdering van de primaire tumor (of metastasen) is lokale radiotherapie gewenst, mits een voldoende hoge dosis kan worden gegeven zonder dat schade aan omliggend gezond weefsel wordt aangebracht.

Bij jonge volwassenen moet er rekening mee worden gehouden dat het klinische beloop kan lijken op dat van een sarcoom op de kinderleeftijd. Wegens het histologische type bij patiënte C kozen wij dan ook voor een benadering zoals wordt toegepast bij het lokaal uitgebreide rabdomyosarcoom bij kinderen. Het belang van chemotherapie in combinatie met operatie en (of) radiotherapie op jeugdige leeftijd is duidelijk aangetoond.7 Juist bij het gevorderde rabdomyosarcoom bij kinderen kan zonder dat de overlevingskans verslechtert, met preoperatieve chemotherapie de kwaliteit van het leven belangrijk worden verbeterd door het voorkómen van een mutilerende ingreep.8 Bij hen wordt meestal het VACAD-schema toegepast, waarna bij afname van de tumorgrootte kan worden overgegaan tot beperkte operatie en (of) radiotherapie. De verwachte drie-jaarsoverleving bij kinderen met een parameningeale lokalisatie van een rabdomyosarcoom (zoals patiënte C die had) bedraagt ongeveer 45.9

Dames en Heren, uiteraard komen niet alle patiënten met een weke-delen sarcoom dat lokaal is uitgebreid of gemetastaseerd, voor een multidisciplinaire aanpak in aanmerking. Zeker wanneer het jonge mensen in een goede algemene toestand betreft, moet een combinatie van verschillende vormen van behandeling worden overwogen. Het is niet de bedoeling van deze klinische les om een uitgestippeld schema voor de behandeling te geven. Gecompliceerde situaties, zoals bij de patiënten A, B en C, zullen steeds individueel moeten worden benaderd. Steeds zal intensief overleg tussen de verschillende disciplines tijdens alle behandelingsfasen noodzakelijk zijn om een optimaal resultaat, namelijk behoud van de kwaliteit van het leven met een kans op genezing, te bereiken. De patiënt zelf zal moeten worden betrokken bij het te volgen beleid, daar diens inzet een belangrijke voorwaarde is voor de uiteindelijke uitkomst.

De figuren werden mede verzorgd door mw.T.E.G.van Zanten en mw.dr.R.G.M.de Slegte, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Radiologie, Amsterdam.