Het hyperextensietrauma van de vinger

Dames en Heren,

Een van de meest voorkomende handletsels is het hyperextensietrauma van het proximale interfalangeale (PIP) gewricht van de vinger. Al betreft het dikwijls een relatief onschuldige distorsie, een krachtig hyperextensietrauma kan aanzienlijke schade aan de structuren van het gewrichtskapsel veroorzaken. Een van de structuren die frequent ruptureert, is de volaire plaat, een aan de volaire zijde van het gewricht gelegen ligament dat hyperextensie van de middenfalanx voorkomt. Rupturering van de volaire plaat veroorzaakt daardoor instabiliteit van het gewricht.1-5

In de praktijk blijkt dat de volaire-plaatruptuur vaak niet wordt onderkend en het letsel onterecht als ‘distorsie’ wordt bestempeld en behandeld. Dit kan leiden tot het ontstaan van een chronische, posttraumatische hyperextensiedeformiteit, een zogenaamde zwanenhalsdeformiteit, of van een flexiecontractuur, ook wel pseudoboutonnièredeformiteit.3 6 In figuur 1 worden de deformiteiten geïllustreerd. Bij de chronische, posttraumatische hyperextensiedeformiteit is er een abnormale ruststand van de vinger: hyperextensie in het PIP-gewricht en compensatoire flexie in het distale interfalangeale (DIP) gewricht. Actieve flexie in het PIP-gewricht kan pijnlijk of zelfs onmogelijk zijn.2 5 Bij de pseudoboutonnièredeformiteit bestaat er een flexiecontractuur in het PIP-gewricht, echter zonder hyperextensie van het DIP-gewricht, zoals dat bij een klassieke boutonnièredeformiteit wordt gezien. Beide complicaties veroorzaken een aanzienlijke functiebeperking.1 4

Operatieve behandeling van genoemde complicaties wordt vanwege een hoog recidiefpercentage niet geadviseerd. Conservatieve behandeling, gericht op verbetering van de vingerfunctie, is mogelijk, maar kent een onzeker resultaat en vergt veel discipline van de patiënt, gedurende een lange periode. Het is dan ook beter deze complicaties te voorkomen door tijdig de diagnose ‘volaire-plaatruptuur’ te stellen en direct adequaat te behandelen.

In deze les gaan wij aan de hand van 2 casussen nader in op het pathomechanisme en de kliniek van de volaire-plaatruptuur. Ook bespreken wij de basiselementen van de behandeling. Het doel van de les is dat u in staat bent dit kleine, maar veelvoorkomende letsel sneller te diagnosticeren en adequaat te behandelen. Daarmee worden invaliderende complicaties voorkomen.

Patiënt A, een 30-jarige vertegenwoordiger, presenteerde zich op onze polikliniek met een pijnlijke, gezwollen rechter wijsvinger. Het letsel was enkele uren daarvóór ontstaan toen hij bij het openen van een deur misgreep, waardoor zijn vinger tegen de deurkruk sloeg en krachtig naar dorsaal werd geforceerd.

Bij onderzoek zagen wij een gezwollen PIP-gewricht van de rechter wijsvinger. Patiënt hield zijn vinger licht geflecteerd en bewoog deze niet spontaan. Aan de volaire zijde van het gewricht was een klein hematoom zichtbaar. De sensibiliteit van de vinger was ongestoord. Flexie en extensie waren door pijn beperkt. Röntgenonderzoek van de vinger bracht geen afwijkingen aan het licht. De stabiliteit van het gewricht werd onder lokale anesthesie getest. De vinger bleek instabiel in dorsale richting: als patiënt actief strekte, schoot de vinger bij 10° flexie spontaan in 50° hyperextensie. De laterale stabiliteit bleek intact.

Op basis van deze bevindingen werd de diagnose ‘verse volaire-plaatruptuur van het PIP-gewricht’ gesteld. In overleg met patiënt werd besloten tot operatieve reconstructie van het gewrichtskapsel, hetgeen diezelfde dag nog gebeurde. De operatie vond onder bloedleegte en regionale anesthesie plaats. Bij exploratie van het gewricht bleek de volaire plaat distaal geruptureerd; de overige structuren waren intact (figuur 2a). Het nog staande proximale deel van de volaire plaat werd weer met niet-oplosbaar hechtmateriaal aan het distale deel gehecht (zie figuur 2b). Postoperatief kreeg patiënt een gipsspalk met het PIP-gewricht in 30° flexie. Hij kon diezelfde dag worden ontslagen. Na 2 dagen werd de gipsspalk door de ergotherapeut vervangen door een dynamisch, naar dorsaal blokkerend spalkje (figuur 3). Patiënt droeg dit spalkje continu voor een periode van 6 weken. Tijdens deze periode kreeg hij een opbouwend oefenschema, gericht op herstel van de extensiefunctie zonder dat daarbij de genezing van de volaire plaat zou worden belemmerd. Het postoperatieve herstel verliep vlot en zonder complicaties. Bij controle na 6 weken was patiënt klachtenvrij. De vinger had een normale stand en bewegelijkheid en het PIP-gewricht was stabiel.

Patiënt B, een 31-jarige verpleegkundige, was 7 weken voor zij zich presenteerde gevallen. Zij had haar val met haar linker hand gebroken, waarbij de middelvinger naar dorsaal werd geforceerd. Na de val was de middelvinger pijnlijk en deze zwol snel op. In het plaatselijk ziekenhuis werd op een röntgenfoto van de betreffende vinger een avulsiefractuur van de middenfalanx waargenomen. Patiënte kreeg een ‘buddy-splint’, met het advies deze gedurende 2 weken te dragen (figuur 4).

Omdat de vinger steeds stijver werd en gevoelig bleef, maakte zij na 6 weken via de huisarts een afspraak bij de afdeling Orthopedie van het ziekenhuis. Daar werd een forse bewegingsbeperking vastgesteld en patiënte werd naar onze afdeling doorverwezen voor verdere behandeling.

Bij onderzoek van de hand zagen wij een gezwollen, glimmend PIP-gewricht van de linker middelvinger. De beweeglijkheid was pijnlijk en beperkt in het gebied van 16-42° flexie. Röntgenonderzoek toonde een oude avulsiefractuur van de basis van de middenfalanx. De diagnose luidde ‘flexiecontractuur van het PIP-gewricht als gevolg van een oude volaire-plaatruptuur met avulsie’. Gezien de leeftijd van patiënte, haar beroep en haar wens de vinger weer volledig te kunnen benutten, werd besloten tot intensieve oefentherapie onder begeleiding van de ergotherapeut.

Bij controle 2 maanden later was de bewegelijkheid van het PIP-gewricht sterk verbeterd: 18-90° flexie. Bij de laatste controle was de bewegelijkheid 10-95° flexie. Ook subjectief was er een verbetering waarneembaar: de vinger was niet meer pijnlijk en patiënte ervoer steeds minder beperkingen in het dagelijks leven. Met als doel de vinger actief bij dagelijkse handelingen te betrekken, werd tenslotte een buddy-splint vervaardigd die patiënte gedurende tenminste 8 weken moest dragen. Het verdere beloop is vooralsnog onbekend.

Epidemiologie

Bij de patiënten met een hyperextensietrauma van het PIP-gewricht van de vinger die medische hulp zoeken, gaat het in 65-71 van de gevallen om een trauma dat tijdens sporten is ontstaan, waarbij de ringvinger van de niet-dominante hand het frequentst is aangedaan.7 8 Verdere getallen over de incidentie van het hyperextensietrauma ontbreken. Hiervoor is een aantal oorzaken aan te geven. Ten eerste: de ernst van het trauma varieert van distorsie tot een uitgebreide fractuur met eventueel dislocatie. Patiënten met een relatief gering trauma zullen waarschijnlijk geen arts consulteren. Ook een ernstiger letsel, bijvoorbeeld hyperextensie met dislocatie, kan aan de aandacht van de clinicus ontsnappen als ter plaatse repositie wordt verricht en geen aanvullende medische zorg wordt gezocht. Een schatting van de incidentie op basis van medische gegevens zal hierdoor waarschijnlijk een onderschatting opleveren.2 Ten tweede: indien wel medische zorg wordt gezocht, is het onzeker of de behandelend arts de juiste diagnose stelt. Tussen een relatief onschuldige distorsie en een ernstige fractuur met dislocatie bevindt zich immers een grijs gebied, waarbij structuren betrokken zijn die zich moeilijk van buiten laten beoordelen, zoals ligamenten. Niet zelden wordt een ernstig wekedelenletsel daardoor onterecht als een distorsie gediagnosticeerd en behandeld,3 zoals bij patiënt B.

Anatomie van het PIP-gewricht

Het bicondylaire-biconcave gewrichtsoppervlak en het gewrichtskapsel zorgen voor de stabiliteit van het gewricht.3 5 9 Het kapsel bestaat uit de volaire plaat (ook wel ‘palmaire plaat’, ‘volair capsulair ligament’, ‘ligamentum palmare’ of ‘glenoïdaal ligament’ genoemd) en de aan weerszijden van het gewricht gelegen collaterale en accessoire collaterale ligamenten (zie figuur 1). De volaire plaat is een gemiddeld 1,5 mm dikke, fibrocartilagineuze structuur. Proximaal begint deze zwaluwstaartvormig vóór het kopje (caput) van de basisfalanx. Naar distaal ontstaat een plaat die de volaire gewrichtsspleet overbrugt en aan de basis van de middenfalanx insereert. Ter plaatse van het PIP-gewricht vormt de volaire plaat de bodem van de flexorpeesschede.

Stabiliteit naar dorsaal wordt voornamelijk door het lateraal-distale deel van de volaire plaat geboden, daar waar deze samenvloeit met het collaterale ligamentencomplex en zeer stevig aan de basis van de middenfalanx is verankerd. Omdat hyperextensie alleen mogelijk is als het lateraal-distale deel van de volaire plaat insufficiënt is, wordt dit gebied ook wel de ‘critical corner’ (kritieke hoek) genoemd.5 10

Pathomechanisme

Bij het hyperextensietrauma van het PIP-gewricht wordt de middenfalanx door een van buiten inwerkende kracht voorbij de grens van de normale dorsale bewegelijkheid geforceerd: hyperextensie. Daardoor scheuren de structuren die deze beweging antagoneren; dit begint bij het centraal-distale deel van de volaire plaat en breidt zich uit naar de critical corners en de collaterale ligamenten.11

Biomechanisch onderzoek heeft aangetoond dat de snelheid van de inwerkende kracht bepalend is voor de plaats van de ruptuur in de volaire plaat: een langzaam trauma geeft proximale rupturering, een snel trauma distale, met of zonder avulsiefractuur van de basis van de middenfalanx. Omdat het meestal hoogenergetische letsels betreft, betekent dit dat vrijwel alle volaire-plaatrupturen distaal zijn gelokaliseerd.10 Deze resultaten weerlegden de op dat moment heersende opvatting dat de volaire plaat bij een hyperextensietrauma voornamelijk proximaal ruptureert, zoals in voorgaand onderzoek was aangetoond12 en zoals ook in relatief recente uitgaven van chirurgische leerboeken nog kan worden gelezen.6 13

Het is evenwel belangrijk om het onderscheid tussen distale en proximale rupturering te maken, omdat dit de aard van de late complicatie lijkt te bepalen: distale rupturering resulteert voornamelijk in de chronische, posttraumatische hyperextensiedeformiteit, proximale rupturering in de flexiecontractuur.10 Vervolgonderzoek bij 12 patiënten met in totaal 13 getroffen PIP-gewrichten die vanwege een chronische, posttraumatische hyperextensiedeformiteit werden geopereerd, leverde op dat alle volaire platen (inderdaad) distaal geruptureerd waren en dat bij slechts 18 van deze patiënten een oude fractuur werd gezien.11 Dit suggereert een samenhang tussen de genezingsneiging, de plaats van de ruptuur in de volaire plaat en de aan- of afwezigheid van een fractuur.

Deze samenhang wordt als volgt verklaard. Bij afwezigheid van een fractuur treedt geen intra-articulaire fractuurbloeding op, met als gevolg een moeizame genezing in het toch al slecht gevasculariseerde distale gedeelte van de volaire plaat.14 Wanneer het gewricht na het trauma niet volledig wordt geïmmobiliseerd, zal bij elke beweging de fragiele wondkorst van de volaire plaat door de synoviavloeistof wegspoelen en de wondranden doen wijken. Het kapsel wordt insufficiënt, hetgeen zal resulteren in een chronische, posttraumatische hyperextensiedeformiteit.

De flexiecontractuur, zoals die bij patiënt B werd gezien, ontstaat na proximale rupturering, waarbij de zwaluwstaartuiteinden van de volaire plaat door fibrosering pathologisch verkorten. Dit verklaart waarom een hyperextensietrauma van de pink relatief frequent resulteert in een flexiecontractuur: de zwakkere volaire plaat van deze vinger ruptureert meestal proximaal.1 6 10

Kliniek

Er is een anamnese van overrekking van de vinger, die meestal is ontstaan tijdens sporten. De patiënt geeft pijn aan over het PIP-gewricht, vooral tijdens bewegen. Bij inspectie van het gewricht is er zwelling en aan de volaire zijde van het gewricht kan een hematoompje worden gezien. Dorsale dislocatie kan klinisch worden waargenomen, al sluit een negatieve bevinding een (geringe) dislocatie niet uit. Röntgenfoto’s in 2 richtingen zijn betrouwbaarder om de stand van het gewricht te beoordelen.1-4 Met röntgenfoto’s kan naast een standsafwijking van het gewricht ook het skelet worden beoordeeld: een avulsiefractuur van de middenfalanx kan de enige, subtiele aanwijzing voor kapselschade zijn (patiënt B) en daar dient dan ook gericht naar te worden gezocht.15

Zodra dislocatie klinisch of röntgenologisch is aangetoond, dient onder adequate anesthesie repositie plaats te vinden.2 3 8 16 Vervolgens wordt de stabiliteit van het gewricht door middel van actief en passief bewegingsonderzoek geëvalueerd. Dit is een essentieel onderdeel van het onderzoek, maar wordt vaak bemoeilijkt door pijnklachten van de patiënt. Indien er geen aanwijzingen zijn voor dislocatie of andere pathologische afwijkingen, kan men ervoor kiezen dit onderzoek enkele dagen uit te stellen en de vinger ter overbrugging te spalken.7

Conservatieve behandeling

De behandeling van de volaire-plaatruptuur is altijd gericht op herstel van de vingerfunctie en het voorkómen van complicaties. Zowel conservatieve als operatieve behandeling komt in aanmerking. Beide opties bespreken wij hier kort, al is het niet onze intentie om tot een definitief behandeladvies te komen.

In de literatuur worden verschillende classificatiesystemen voor het hyperextensietrauma van het PIP-gewricht gehanteerd, waarbij het letsel in typen of gradaties wordt ingedeeld, op basis waarvan wordt behandeld.3 9 17 18 Aangezien geen van deze classificaties de ernst van het letsel aan de prognose relateert, is het klinisch nut ervan twijfelachtig. Voorts zijn er te weinig studies waarin therapeutische opties met elkaar worden vergeleken, met als gevolg dat er een groot aantal behandelstrategieën bestaat, die geen van alle evidence-based zijn.

Desalniettemin wordt meestal conservatieve behandeling geadviseerd indien het een puur hyperextensietrauma betreft en instabiliteit de enige afwijkende bevinding is.1-4 7 8 16 Al lopen de meningen over de exacte vorm en de duur van deze behandeling sterk uiteen (van enkele dagen buddy-splinting tot 6 weken statisch of dynamisch spalken), de basiselementen zijn approximatie van de wondranden, gevolgd door een periode van al dan niet complete immobilisatie. In de praktijk betekent dit dat het aangedane gewricht initieel in een lichte flexiestand (30°) gespalkt wordt. Vanwege een gunstig effect op het voorkómen van het ontstaan van een flexiecontractuur kan men de patiënt vroegtijdig, dat wil zeggen 19 eventueel met behulp van een dynamische, naar dorsaal blokkerende spalk (zie figuur 3).

Chirurgische behandeling

Naast conservatieve behandeling van dit letsel behoort ook directe operatieve reconstructie van de volaire plaat tot de mogelijkheden. Hierbij wordt het proximale deel van de volaire plaat aan het nog staande distale deel of aan de basis van de middenfalanx gefixeerd met enkele niet-oplosbare hechtdraden (zie figuur 2b). Dit wordt in de literatuur meestal niet geadviseerd, tenzij het letsel uitgebreider is, bijvoorbeeld in geval van een niet te reponeren dislocatie, of indien er een groot avulsiefragment is, dat > 40 van het gewrichtsoppervlak beslaat.1-4 7 8 16 Desalniettemin is het uitvoeren van een dergelijke reconstructie in onze visie zeker verdedigbaar, omdat dit de mogelijkheid biedt tot zorgvuldige inspectie en zo nodig débridement van het gewricht. Bovendien garandeert reïnsertie van de volaire plaat een nauwkeurige approximatie van de wondranden. Postoperatief krijgt patiënt eerst een tijdelijke spalk, later gevolgd door een naar dorsaal blokkerende spalk met het gewricht in 30° flexie. De operatie is onder regionale anesthesie en bloedleegte uit te voeren en kent in onze ervaring een uitstekend resultaat met bijna geen complicaties, zoals bloeding en hernieuwde ruptuur. Als er geen contra-indicaties voor een dergelijke operatie bestaan, geniet deze optie op dit moment onze voorkeur, al realiseren wij ons dat nader onderzoek uitdrukkelijk gewenst is teneinde deze visie wetenschappelijk te funderen.

Voor zowel conservatieve als operatieve behandeling geldt dat fysio- of ergotherapeutische begeleiding in het vervolgtraject essentieel is voor het welslagen ervan: de therapeut bewaakt de bewegelijkheid van het gewricht en de progressie daarvan, geeft praktische adviezen en verwijst de patiënt bij complicaties terug naar de specialist.

Dames en Heren, het hyperextensietrauma van het PIP-gewricht van de vinger is een veelvoorkomend handletsel en kan leiden tot beschadiging van het gewrichtskapsel, waaronder de volaire plaat. Bij inadequate behandeling kan dit leiden tot invaliderende en moeilijk te behandelen complicaties. In deze les hebben wij u uiteengezet hoe deze complicaties kunnen worden voorkomen, namelijk door snel tot de juiste diagnose te komen en het letsel direct adequaat te behandelen, hetzij conservatief, hetzij operatief.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.