Een behandelbare oorzaak van 'hoest-hoofdpijn'

Dames en Heren,

De meeste patiënten die op het spreekuur verschijnen met hoofdpijnklachten hebben spanningshoofdpijn. Bij een minder groot aantal worden de diagnosen migraine of Hortons neuralgie gesteld. Vrij zelden wordt de hoofdpijn veroorzaakt door meningitis, een subarachnoïdale bloeding, een hersentumor of arteriitis temporalis. Bij het opnemen van de anamnese krijgt men meestal reeds een indruk om welke van de genoemde typen hoofdpijn het gaat. Een van de vragen die hierbij gesteld worden, luidt: ‘Zijn er factoren die de hoofdpijn opwekken of verergeren?’

Migraine wordt vaak geprovoceerd door fel licht, spanning of bepaalde voedingsmiddelen, Hortons neuralgie soms door het gebruik van alcohol en spanningshoofdpijn door vermoeidheid en spanningen. Bij al deze vormen van hoofdpijn kunnen de klachten toenemen door drukverhogende momenten, bijvoorbeeld hoesten of inspanning. Soms ontstaat de hoofdpijn na inspanning, zoals sommige vormen van migraine, postcoïtale hoofdpijn en subarachnoïdale bloeding. Een enkele keer wijst ‘hoest-hoofdpijn’ op een structurele afwijking in de achterste schedelgroeve of de craniocervicale overgang, zoals bij de volgende patiënt het geval bleek te zijn.

Patiënt A, een 38-jarige man, klaagde al vanaf zijn jeugd over hoofdpijn. Hij had vrijwel altijd klachten en hij was vaak ook gelijktijdig misselijk. Er was geen sprake van fotofobie of van visuele verschijnselen. De pijn was bitemporaal en frontaal gelokaliseerd, maar straalde ook uit naar de nek. De aard van de pijn was kloppend en de pijn wisselde in ernst. Door hoesten, persen en voorover bukken konden de klachten worden opgewekt of ervoer de patiënt een toename ervan.

Elders was ooit een CT-scan van de hersenen gemaakt, waarop geen afwijkingen waren gezien. De voorgeschiedenis vermeldde, behoudens een neusoperatie, geen bijzonderheden en als medicatie nam hij paracetamol. Patiënt gebruikte geen alcohol en rookte ongeveer 20 sigaretten per dag. Hij was metselaar van beroep, maar was al 4 jaar werkloos. Bij lichamelijk onderzoek bleek dat de bloeddruk 180120 mmHg was en bij fundoscopisch onderzoek werden normale papillen gezien. Er waren geen internistische of neurologische afwijkingen. Bij herhaalde metingen was de bloeddruk normaal. De conclusie luidde: spanningshoofdpijn met tevens kenmerken van vasomotore hoofdpijn, en vervolgens werden bij patiënt enkele migraineprofylactica uitgeprobeerd (propranolol, clonidine, amitriptyline).

Bij een van de polikliniekbezoeken viel op hoe sterk de patiënt de hoofdpijn bij een hoestbui ervoer. Besloten werd een röntgenfoto van de craniocervicale overgang te maken. Toen deze normaal bleek te zijn, werd uiteindelijk overgegaan tot het maken van een CT-scan van de craniocervicale overgang met intrathecaal contrastmiddel (figuur 1).

Ter hoogte van de eerste cervicale wervel waren, rechts wat meer uitgesproken dan links, de cerebellaire tonsillen zichtbaar. De vierde ventrikel en de hersenstam bevonden zich op de normale plaats en nogmaals werd de afwezigheid van een stoornis in de circulatie van liquor cerebrospinalis bevestigd. Het beeld paste bij een Chiari-malformatie type I. Met een kernspintomogram van de craniocervicaie overgang werd de diagnose bevestigd (figuur 2). Syringomyelie werd niet aangetoond.

Patiënt onderging een decompressie van de craniocervicale overgang (laminectomie, occipitale craniëctomie), gecombineerd met een verwijdingsplastiek van de dura mater. Postoperatief had patiënt voor het eerst sinds hij kon heugen geen hoofdpijn meer bij drukverhogende momenten. Hij heeft 's morgens nog wat frontale en bitemporale hoofdpijn, waarvoor hij geen pijnstillers meer behoeft.

Hoofdpijn door hoesten of inspanning is meestal een goedaardige, idiopathische aandoening.1 De pijn is vooral frontaal en soms ook occipitaal gelokaliseerd. De pijn ontstaat enkele seconden na het drukverhogende moment en neemt na enkele seconden tot enkele minuten af. Door dit typische beloop en door het frequente voorkomen bij de patiënt is deze vorm goed van andere soorten hoofdpijn te onderscheiden. Literatuurgegevens van al wat oudere datum laten een betrekkelijk lage frequentie van structurele afwijkingen bij deze groep patiënten zien: cerebellaire tumor, Chiari-syndroom, basilaire impressie en een enkele keer een supratentoriële afwijking.23 In 1968 werden 6 patiënten beschreven met deze typische hoofdpijn, in combinatie met een Chiari-malformatie type I.4 Bij lichamelijk onderzoek werden geen of slechts minimale neurologische afwijkingen gevonden. Bij enkele patiënten werden gecombineerde metingen van de spinale en de ventriculaire druk tijdens en na een Vasalva-manoeuvre uitgevoerd. (Onder normale omstandigheden leidt de verhoogde intrathoracale druk tijdens een Valsalva-manoeuvre, bijv. bij hoesten, tot een drukgolf, met verplaatsing van de liquor cerebrospinalis door het foramen magnum naar het hoofd. Daarop volgt een snelle daling van de spinale druk, waardoor liquor uit het hoofd naar de spinale ruimte terugstroomt.) Na evenredige stijging en aanvankelijk ook gelijke daling nam de intracraniële druk na enkele seconden sterk toe bij verdere daling van de spinale liquordruk.

Vermoedelijk wordt dit drukverschil veroorzaakt door beklemming van de cerebellaire tonsillen op het moment dat de liquor vanuit de schedel naar de spinale arachnoïdale ruimte terugstroomt. Postoperatief werd bij de patiënten weer een evenredige drukstijging en -daling in de schedel en de spinale arachnoïdale ruimte gevonden. Bij alle 6 patiënten waren de hoofdpijnklachten daarna verdwenen.

Ook bij patiënten met een Chiari-malformatie, waarbij andere klachten aanwezig zijn en bij wie neurologisch onderzoek afwijkingen heeft opgeleverd (hersenzenuwuitval, nystagmus of ataxie), is hoofdpijn een van de meest voorkomende klachten. Met operatieve behandeling blijkt juist deze klacht het beste te worden verholpen.5

Een Chiari-malformatie wordt vaak in combinatie met een syringomyelie gevonden. Alhoewel op grond van de verschillende theorieën over de ontstaanswijze van de syrinx in deze combinatie, diverse operatiemethoden gebruikt worden, is momenteel de combinatie van laminectomie, occipitale craniëctomie en duraplastiek de meest gebruikelijke. Indien geen hydrocefalus, syringobulbie of arachnoiditis bestaat, wordt de ingreep zelden door complicaties gevolgd. Er zijn aanwijzingen dat een bijkomende syringomyelie postoperatief in omvang kan afnemen.6

Dames en Heren, bij patiënten met een typische anamnese die kan passen bij een zogenaamde ‘hindbrain hernia headache’ is het maken van een CT-scan van de hersenen niet voldoende. Na uitsluiting van een cerebellaire tumor en een hydrocefalus dient overwogen te worden een CT-scan van de craniocervicale overgang te maken na intrathecale toediening van contrastmiddel. Bij positieve bevindingen dient deze dan na 8 uur herhaald te worden om een syringomyelie op te sporen. Beter is nog een kernspintomogram van de craniocervica 1e overgang te maken, waarbij direct een mogelijk bijkomende syringomyelie kan worden aangetoond.