Doelmatiger testbeleid van soa-poliklinieken GGD

Inleiding

GGD’en hebben in Nederland een belangrijke taak in de bestrijding van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s). Sinds 2006 bestaat er een subsidieregeling waarmee GGD soa-poliklinieken een vangnet kunnen bieden naast de reguliere zorg voor de preventie en bestrijding van soa’s in hoogrisicogroepen.1 De regeling voorziet in een vast bedrag per regio, een bedrag per gevonden soa en een vergoeding voor de gemaakte testkosten. Deze regeling is meermaals als succesvol bestempeld.2,3 Door een bedrag per gevonden soa toe te kennen worden GGD’en gestimuleerd zoveel mogelijk soa’s op te sporen, wat de doelmatigheid van de soa-bestrijding ten goede komt.

Risicogroepen – de doelgroepen die in aanmerking komen voor een soa-test en behandeling op de soa-polikliek – worden beschreven in tabel 1. Voor hen is de soa-zorg en -behandeling gratis. Patiënten met een positieve hiv-test worden verwezen naar een hiv-behandelcentrum en ook patiënten met een positieve hepatitis B-test worden doorverwezen. Soa-poliklinieken diagnosticeren ongeveer een derde van alle soa’s in Nederland.4 De overige soa’s worden voornamelijk door de huisarts gediagnosticeerd. De meest gevonden soa bij de soa-poliklinieken is chlamydia; deze ziekte werd bij 12,2% van alle consulten in 2012 gediagnosticeerd en komt voornamelijk voor bij heteroseksuele mannen en vrouwen jonger dan 25 jaar.5 Gonorroe komt op de tweede plaats; deze soa werd gevonden bij 3,6% van alle consulten in 2012 en treft vooral mannen die seks hebben met mannen (MSM).5

Soa-polibezoekers die tot een van de risicogroepen behoren, krijgen een soa-consult aangeboden, met daarbij in ieder geval testen op chlamydia, gonorroe, syfilis en hiv; op basis van een risico-inschatting wordt ook op andere soa’s getest, zoals hepatitis B of C. Voor hiv bestaat de ‘opt-out’-mogelijkheid: de cliënt wordt standaard op hiv getest, tenzij hij of zij aangeeft dit niet te willen. Bezoekers die niet in een van de risicogroepen vallen maar wel een test willen, worden verwezen naar de huisarts.

Wijzigingen in de subsidieregeling

Per 1 januari 2012 is de subsidieregeling op 2 punten gewijzigd: (a) bezoekers die anoniem getest willen worden maar niet tot een van de risicogroepen behoren, worden verwezen naar de huisarts; (b) bezoekers tot 25 jaar die niet tot een andere risicogroep behoren, worden in eerste instantie alleen getest op chlamydia. Bij een positieve chlamydiatest worden ze aanvullend getest op gonorroe, syfilis en hiv. Deze maatregelen beoogden het soa-testbeleid doelmatiger te maken, met een betere balans tussen de testkosten en de resultaten. De zorguitgaven binnen de subsidieregeling stegen namelijk tot €29 miljoen in 2012.

Test voor chlamydia en gonorroe

Het testen op chlamydia en gonorroe gebeurt met een ‘nucleic acid amplification test’ (NAAT), meestal een PCR. Behalve de test per afzonderlijke soa, is sinds enige tijd ook een combinatietest beschikbaar waarmee in één test zowel chlamydia als gonorroe gediagnosticeerd kan worden. Veel van de laboratoria die de diagnostiek verzorgen voor de soa-poliklinieken gebruiken deze combinatietest. In de nieuwe regeling krijgen jonge bezoekers tot 25 jaar zonder overige risicofactoren eerst alleen de uitslag van de chlamydiatest, ook als een combinatietest is gebruikt. Een structurele inzet van een combinatietest binnen de soa-poliklinieken zou kunnen leiden tot een doelmatiger soa-testbeleid: als de combinatietest wat betreft kwaliteit en kosten vergelijkbaar is met een test voor alleen chlamydia, kunnen immers evenveel chlamydia- en meer gonorroe-infecties worden opgespoord bij gelijkblijvende kosten.

Doelmatigheid

De doelmatigheid van het testbeleid is te bevorderen door de doelgroep zo te kiezen dat de kans op een positieve testuitslag groot is. Dit is mogelijk door gerichter te selecteren, waarbij selecties van bezoekers van de soa-polikliniek een aangepast aantal soa-testen krijgen. In deze studie is nagegaan of de maatregel die in 2012 is ingevoerd – namelijk om bezoekers tot 25 jaar zonder ander soa-risico eerst te testen op chlamydia – daadwerkelijk heeft bijgedragen aan een kostenbesparing. Daarnaast hebben wij verkend of bij diverse selecties van bezoekers de inzet van een combinatietest als eerste test, in plaats van een standaard testpakket van 4 soa’s, kan leiden tot grotere doelmatigheid.

Methode

Gegevens over soa-consulten waren afkomstig uit de nationale soa-surveillance, waarin soa-poliklinieken via een elektronisch registratiesysteem anoniem gegevens van bezoekers aanleveren. Dit betreft zowel demografische gegevens als gegevens over de uitgevoerde testen en de testresultaten. Bezoekers afkomstig uit een soa-endemisch land en MSM waren met respectievelijk 26% en 20% van alle consulten in 2012 verantwoordelijk voor een groot deel van de consulten op de soa-polikliniek.5

Besparing van testkosten

Om bij de risicogroep ‘jongere tot 25 jaar zonder overig soa-risico’, te berekenen hoeveel testkosten bespaard en soa’s gemist zouden zijn als ze ook al in 2011 alleen op chlamydia getest waren en pas bij een positief testresultaat op de overige soa’s, werden data uit 2011 gebruikt. Omdat in 2012 niet iedereen meer standaard op 4 soa’s werd getest, werden testkosten bespaard. Om de beleidswijziging uit 2012 te toetsen deelden wij de testkosten die met dit nieuwe beleid in 2011 bespaard hadden kunnen worden, door het aantal soa’s dat in 2011 gemist zou zijn bij mensen zonder chlamydia als zij niet zouden zijn doorgetest op de andere soa’s. Dit werd als maat voor doelmatigheid gebruikt. Meer bespaarde testkosten per gemiste soa duidt op een grotere doelmatigheid.

Data uit 2012 werden gebruikt om een gedifferentieerd testbeleid bij specifieke risicogroepen te evalueren: (a) bezoekers die slechts tot één van de risicogroepen behoren (zie tabel 1) en (b) gecombineerde risicogroepen van bezoekers jonger of ouder dan 25 jaar, al dan niet afkomstig uit een soa-endemisch land en al dan niet MSM (de groepen met de meeste soa’s).

Ook van deze groepen werden de bespaarde testkosten en het aantal gemiste soa’s berekend voor de situatie dat bij een eerste consult uitsluitend een chlamydiatest of een combinatietest zou zijn toegepast, in plaats van standaard 4 testen. De vergoeding voor de soa-polikliniek voor een chlamydiatest in 2011 en 2012 bedroeg €47,85; dit bedrag werd ook gebruikt in de berekening voor de combinatietest. De vergoeding voor de 4 standaardtesten (op chlamydia, gonorroe, syfilis en hiv) was in 2011 en 2012 €144,75.1 De besparing per chlamydia-negatieve bezoeker kwam dus uit op €96,90.

Resultaten

Jongeren tot 25 jaar zonder ander soa-risico

De maatregel om jongeren tot 25 jaar zonder ander soa-risico eerst alleen te testen op chlamydia, zou bij invoering in 2011 een besparing in de testkosten van €1,1 miljoen hebben opgeleverd (tabel 2). Daarbij zouden 31 gonorroe-infecties zijn gemist (€36.200 bespaard ten koste van 1 gemiste soa); er werden geen andere soa’s gevonden in deze groep. In 2012 was de gerealiseerde testkostenbesparing €1,2 miljoen; het aantal gemiste soa’s is als gevolg van de beleidswijziging echter onbekend.

Overige groepen met 1 risicofactor

In 2012 werd de grootste besparing op testkosten bereikt door eerst alleen te testen met een combinatietest in de groep met als enige risicofactor ‘wisselende contacten’: circa €350.000 (zie tabel 2). In 2012 zou dan 1 hiv-infectie zijn gemist. Bij bezoekers met ‘klachten’ als enige risicofactor zou de besparing in testkosten ongeveer €300.000 zijn en zouden 3 syfilis- en 2 hiv-infecties zijn gemist. De meeste soa’s zouden bij gewijzigd beleid zijn gemist bij bezoekers die afkomstig waren uit een soa-endemisch gebied. Bij prostituees of prostituanten zouden bij een gewijzigd testbeleid weinig soa’s zijn gemist. De besparing in testkosten zou in deze groepen echter gering zijn vanwege het lage aantal consulten, namelijk 439 consulten in totaal.

Gecombineerde risicogroepen

Door bij heteroseksuele jongeren tot 25 jaar die niet afkomstig zijn uit een soa-endemisch gebied eerst alleen te testen met een combinatietest op chlamydia en gonorroe, kan €3,8 miljoen aan testkosten bespaard worden (tabel 3). De besparing ten koste van 1 gemiste soa zou €347.400 bedragen; 7 syfilis- en 4 hiv-infecties zouden zijn gemist op ruim 45.000 consulten. Indien heteroseksuele volwassenen ouder dan 25 jaar en niet afkomstig uit een soa-endemisch gebied in eerste instantie ook alleen met de combinatietest getest worden, zou ruim €2 miljoen aan testkosten bespaard kunnen worden. De besparing ten koste van 1 gemiste soa zou dan €60.000 zijn, waarbij 19 syfilis- en 16 hiv-infecties zouden zijn gemist. Bij MSM en bezoekers uit soa-endemische gebieden zijn de bespaarde testkosten ten koste van 1 gemiste soa laag door het hoge aantal syfilis- en hiv-infecties dat gemist wordt.

Beschouwing

Jongeren

Vanaf 2012 worden soa-polibezoekers tot 25 jaar die niet tot een andere risicogroep behoren eerst op chlamydia getest; alleen als die test positief is volgen andere soa-testen. Deze studie heeft laten zien dat de beleidswijziging van 2012 tot een besparing van ruim €1 miljoen heeft geleid. Die besparing is ten koste gegaan van het missen van andere soa’s, namelijk 1 geval van gonorroe voor elke €36.200 die bespaard werd. De doelmatigheid van het testbeleid kan verder toenemen als een combinatietest wordt ingezet tegen dezelfde kosten als die van de enkelvoudige chlamydiatest.6 Dit vergroot immers sterk de opbrengst in de vorm van extra gevonden gonorroe-infecties. Voor de groep bezoekers tot 25 jaar zonder aanvullend risico zou daarnaast overwogen kunnen worden om bij een positieve test niet meer door te testen op syfilis en hiv. Het aantal gemiste soa’s zal erg laag zijn en bovendien is een extra bezoek aan de soa-polikliniek dan niet meer nodig. Een nadeel van de maatregel om jongeren tot 25 jaar eerst uitsluitend te testen op chlamydia is het verlies van gerichte surveillance onder deze groep. Potentiële verheffingen van gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B binnen deze leeftijdsgroep kunnen later worden opgemerkt als er niet meer routinematig op deze soa’s wordt getest.

Heteroseksuelen

Bij alle heteroseksuele bezoekers tot 25 jaar die niet afkomstig zijn uit een soa-endemisch gebied, is het een optie om eerst te testen met een combinatietest voor chlamydia en gonorroe en pas bij een positieve uitslag op overige soa’s. De besparing op de testkosten kan ruim €3 miljoen op jaarbasis bedragen. De besparing ten koste van 1 gemiste soa is €347.000, wat een acceptabele ratio kan zijn omdat deze vele malen hoger is dan bij het al in gang gezette beleid voor jongeren zonder overige risicofactoren. Op meer dan 45.000 consulten in 2012 zouden echter wel 7 syfilis- en 4 hiv-infecties gemist zijn. 6 van deze 11 bezoekers rapporteerden klachten en 4 van de 11 bezoekers waren gewaarschuwd voor een soa. Mogelijk kunnen dit extra indicaties zijn voor een complete set van soa-testen bij het consult op de soa-polikliniek; het aantal gemiste soa’s zou daardoor beperkt kunnen blijven. Bij heteroseksuele bezoekers ouder dan 25 jaar die niet afkomstig zijn uit een soa-endemisch gebied, lijkt de inzet van alleen een combinatietest geen geschikte optie. Hoewel de besparing in testkosten aanzienlijk is, is het aantal gemiste syfilis- en hiv-infecties hoog.

Kwaliteit en kosten van de combinatietest

De inzet van combinatiediagnostiek draagt in hoge mate bij aan het verhogen van de doelmatigheid van het testbeleid. Het is daarbij van belang dat de gevoeligheid van een combinatietest voor het opsporen van chlamydia en gonorroe net zo hoog is als van de afzonderlijke testen. Recente studies vonden dat een combinatietest een valide test kan zijn met een voldoende hoge sensitiviteit voor detectie van beide soa’s.7,8 In deze studie zijn we uitgegaan van gelijke kosten voor een combinatietest en een enkelvoudige chlamydiatest. De verhoogde doelmatigheid is voor een groot deel gerealiseerd doordat de combinatietest veel lagere testkosten heeft dan twee aparte testen voor chlamydia en gonorroe. Hogere kosten of lagere kwaliteit van een combinatietest zullen leiden tot minder gunstige resultaten. In deze studie is niet meegenomen dat een aanzienlijk deel van de hoogrisicogroepen, zoals MSM en swingers, op verschillende anatomische locaties (oraal, anaal en genitaal) getest wordt.9-11 In de bepaling van het diagnostiekbedrag voor een volledig pakket soa-testen is er rekening mee gehouden dat bij een beperkte groep een indicatie zal bestaan om op meerdere lichaamslocaties te testen.

Doelmatigheid en beperkingen

De doelmatigheid van interventies, berekend met een kosteneffectiviteitsanalyse, wordt vaak bepaald door een drempelwaarde: een waarde boven die drempel bestempelt de interventie als niet-doelmatig. Voor preventieve interventies wordt vaak een drempelwaarde van €20.000 per gewonnen en voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) gehanteerd.12 Een al dan niet gedwongen bezuiniging roept daarmee een interessante vraag op: hoeveel QALY’s zijn we bereid om op te geven om een bepaalde kostenbesparing te realiseren? Of in het geval van het testen op soa’s: hoeveel soa’s zijn we bereid te missen voor een bepaalde besparing? Als we de in 2012 ingevoerde verandering in het soa-testbeleid als leidraad zouden nemen, is deze grens €36.200 ten koste van 1 gemiste gonorroe-infectie. De aard van de soa en de hiermee gepaard gaande ziektelast is echter ook van groot belang. Het is ernstiger om een hiv-infectie te missen dan een gonorroe-infectie. Naast een uitstel van de behandeling van een infectie bestaat het risico dat een bezoeker van de soa-polikliniek na een positieve chlamydiatest niet meer terugkomt voor een vervolgtest op een andere soa. In deze studie zijn alleen de besparingen van de testkosten voor 1 jaar berekend. De effecten van een gewijzigd testbeleid op partnerwaarschuwing en de behandeling van partners zijn niet meegenomen. Evenmin is berekend wat de effecten op de transmissie van soa’s zullen zijn en tot hoeveel extra kosten en QALY-verlies dit kan leiden. Een toekomstige volledige economische evaluatie zou rekening kunnen houden met de verspreiding van de afzonderlijke soa’s, de ziektelast en de kosten op lange termijn.

Conclusie

Deze studie richtte zich op mogelijkheden voor een doelmatiger testbeleid, gegeven de huidige subsidieregeling voor soa-poliklinieken. Drempelvrije soa-zorg voor hoogrisicogroepen die niet in de reguliere zorg terechtkomen blijft daarbij een groot goed. De potentiële maatregelen om de doelmatigheid van het testbeleid te vergroten dienen te worden afgezet tegen een van de belangrijkste doelstellingen van de subsidieregeling, namelijk het tijdig opsporen en behandelen van soa’s om verdere verspreiding in de populatie te voorkomen en toekomstige ziektelast te reduceren.

Leerpunten

• Soa-poliklinieken van de GGD voeren circa een derde van de soa-consulten in Nederland uit, gericht op hoogrisicogroepen en in aanvulling op de reguliere zorg.

• Sinds 2012 worden bezoekers van de soa-poli tot 25 jaar zonder ander soa-risicogedrag, eerst alleen getest op chlamydia en pas bij een positieve uitslag van de chlamydiatest ook op andere soa’s.

• Deze maatregel heeft geleid tot een besparing op testkosten van ruim €1 miljoen per jaar ten opzichte van het direct standaard testen op 4 soa’s.

• De inzet van een combinatietest voor chlamydia en gonorroe kan leiden tot een doelmatiger soa-testbeleid.