Digitaal overleg tussen huisarts en specialist

Huisartsen krijgen steeds vaker complexe zorgvragen, mede door de vergrijzing, het feit dat mensen langer thuis blijven wonen en doordat veel zorg van de tweede naar de eerste lijn wordt verplaatst.1-3 Er bestaan initiatieven voor anderhalvelijnszorg, waarbij de medisch specialist de patiënt buiten het ziekenhuis ziet en een behandeladvies aan de huisarts geeft.4 In dat geval ziet de medisch specialist de patiënt alsnog live. Er bestaan echter ook steeds meer digitale interdisciplinaire overlegvormen waarbij huisartsen medisch specialisten consulteren.5

Digitaal interdisciplinair overleg kan voordelen bieden. Zo kunnen de huisarts en de specialist vraag en antwoord formuleren op een voor hen geschikt moment (asynchroon) en kan het consult direct worden vastgelegd in het huisartsen- en ziekenhuisdossier. Verder hoeft de patiënt niet naar het ziekenhuis te reizen. Daardoor kan de juiste zorg op de juiste plek worden geboden.

Welke mogelijkheden voor digitaal interdisciplinair overleg zijn er momenteel in Nederland beschikbaar? En welk wetenschappelijk bewijs is er voor deze overlegvormen? Het doel van dit artikel is om de verschillende vormen van digitaal interdisciplinair overleg tussen huisarts en specialist in Nederland in kaart te brengen. Daarnaast geven we een overzicht van wat er in de internationale wetenschappelijke literatuur bekend is over het effect van digitaal interdisciplinair overleg tussen huisarts en specialist op het aantal verwijzingen naar het ziekenhuis, de tevredenheid van patiënten en de werktevredenheid van de huisarts en de specialist.

Methode

Als definitie van digitaal interdisciplinair overleg in de vorm van een e-consultatie hanteerden wij die van Liddy en collega’s: een asynchrone, gerichte communicatie tussen zorgverleners – huisarts en medisch specialist – via een beveiligd elektronisch medium waarbij patiënt-specifieke informatie wordt gedeeld en waarbij advies wordt gezocht met betrekking tot een klinische zorgvraag.6,7 We keken daarom niet naar webbased discussieforums waarop geen patiëntspecifieke vragen aan bod kwamen, algemene e-mailcommunicatie, videoconferenties en diensten die patiënten en zorgverleners met elkaar verbinden.

Als basis gebruikten we het overzicht van digitale interdisciplinaire overlegplatformen beschreven door het Nivel in 2020.8 Daarnaast vroegen we professionals uit het onderzoeksteam, zorgverzekeraars en medewerkers van de geïdentificeerde platformen welke andere aanbieders er op de markt zijn.

In PubMed zochten we naar artikelen uit de periode tot en met 2022 over het gebruik van digitale consultatie door huisartsen. Daarvoor gebruikten wij zoektermen als ‘teleconsult’, ‘eConsult’ en ‘digital interdisciplinary consultation’. Uit de zoekresultaten selecteerden wij gerandomiseerde interventiestudies met een van de vooraf bepaalde uitkomstmaten: verwijzingen, patiënttevredenheid of werktevredenheid van de huisarts of specialist. We beoordeelden de kwaliteit van de trials aan de hand van een risico-op-bias-checklist.9 We vulden het bewijs uit de gerandomiseerde interventiestudies aan met observationele bevindingen uit drie recente systematische reviews over digitaal interdisciplinair overleg van vóór de covid-19-periode.6,7,10

Overzicht digitale platformen

Op dit moment zijn er negen verschillende digitale interdisciplinaire overlegplatformen in Nederland beschikbaar waarop huisartsen een specialist kunnen consulteren. Niet elk platform is beschikbaar in elke regio. Een overzicht van deze platformen is te vinden in de tabel; de volledige tabel is te vinden in supplement 1.

Tabel

Platformen voor digitaal interdisciplinair overleg

Bij de meeste platformen kan de huisarts in ieder geval gericht één specialisme consulteren per gestelde vraag. Bij deze digitale consultatie worden patiëntgegevens en informatie over voorgeschiedenis, medicatiegebruik en de verrichte diagnostiek gedeeld met de specialist, net als bij een klassieke verwijzing. De platformen ZorgDomein, VIPLive, TCCN, Ksyos en TeleDE bieden deze functie aan. Op meerdere platformen is een chatfunctie beschikbaar waarbij zorgverleners een-op-een of in een groep over een (gedeelde) patiënt kunnen chatten. Dat zijn de platformen Siilo, ZorgDomein, VIPLive, ZichtopZorg en ZorgMail. Binnen Prisma – onderdeel van Siilo – wordt gewerkt met anonieme casussen die huisartsen kunnen voorleggen om klinisch advies te vragen aan een groep van specialisten. Er is daarbij veel onderlinge interactie mogelijk. De antwoordende specialisten kunnen uit het hele land komen, er kunnen meerdere specialisten bijdragen aan de discussie en het advies, en de huisarts kan ook vragen stellen aan meerdere specialismen tegelijk.

Er zijn belangrijke verschillen tussen de platformen. Zo zijn er platformen die alleen de software leveren die het mogelijk maakt om klinische gegevens tussen twee zorgaanbieders te versturen, zoals Siilo, ZorgDomein, Prisma, VIPLive, ZichtopZorg en ZorgMail. Andere platformen zijn naast softwareleverancier ook zorgaanbieder met een vergunning in het kader van de Wet toetreding zorgaanbieder (WTZA), zoals TCCN, Ksyos en TeleDE. Deze platformen zijn daardoor dus ook verantwoordelijk voor het advies dat wordt gegeven door de specialisten die erbij zijn aangesloten.

Bij alle platformen blijft de huisarts de hoofdbehandelaar, tenzij de communicatie tussen huisarts en medisch specialist over een gedeelde patiënt gaat. Ons overzicht richt zich uitsluitend op huisartsen-specialistencontact. Enkele platformen in het overzicht bieden meer functies aan dan alleen de ondersteuning van digitaal interdisciplinair overleg.

Resultaten literatuuronderzoek

In de internationale literatuur vinden we negentien trials die effecten beschreven van het gebruik van digitale interdisciplinaire consultaties door huisartsen in het algemeen, en in tien daarvan werden de door ons vooraf vastgelegde uitkomstmaten beschreven.11-20 Van deze tien gerandomiseerde studies hebben we er negen geïncludeerd. In één studie werden uitspraken over het effect op uitkomstmaten niet onderbouwd met data.16 Die studie werd daarom buiten beschouwing gelaten. Vijf van de negen geïncludeerde studies zijn ook meegenomen in een van de drie eerdergenoemde systematische reviews.11-13,19,20 Deze drie recente systematische reviews beschouwden in totaal 121 studies, waarvan het merendeel observationeel onderzoek betreft (108 van de 121).6,7,10

Een overzicht van de basiskenmerken van de gerandomiseerde studies staat in supplement 2. Zes studies evalueerden de effecten van teledermatologie; de andere drie studies richtten zich op nefrologie, ggz en een platform waarop meerdere specialismen geconsulteerd kunnen worden. Uit de biasrisicoanalyse kwam naar voren dat alle gerandomiseerde studies een lage kwaliteit hebben, waardoor het risico op bias hoog is.

Verwijzingen

Het effect van digitaal interdisciplinair overleg op het aantal verwijzingen werd onderzocht in vier gerandomiseerde studies.14,15,18,19 Twee studies onderzochten een platform voor teledermatologie,14,19 een andere studies richtte zich op een platform voor nefrologie18 en weer een ander bekeek een platform voor consultatie van meerdere medische specialismen.15 Drie van de vier trials lieten geen statistisch significant verschil zien in het verwijspercentage tussen de interventie- en controlegroep.14,15,18 In de teledermatologietrial werd in de interventiegroep bij 19% van de patiënten een verwijzing vermeden; in de controlegroep was dat bij 0% het geval.19 In alle vier de trials werd gekeken naar het aantal verwijzingen dat daadwerkelijk tot een fysiek consult in het ziekenhuis had geleid.

In de observationele onderzoeken werd het aantal mogelijk vermeden verwijzingen veelal gemeten door de mening van de huisarts of specialist te peilen. Twee systematische reviews namen het aantal verwijzingen mee als uitkomstmaat.6,10 De observationele studies die in beide systematische reviews geïncludeerd waren, lieten positieve resultaten zien. Zo lag het percentage vermeden verwijzingen zoals gerapporteerd door de specialist tussen de 12% en 57%. Voor huisartsen – na elk digitaal interdisciplinair overleg gevraagd of ze zonder het digitale overleg zouden verwijzen – lag dat percentage tussen 27% en 84%. Deze percentages geven de gezamenlijke uitkomst weer voor verschillende specialismen, zoals dermatologie en longgeneeskunde, en de platformen voor de consultatie van meerdere specialismen.6 In de andere systematische review werd opgemerkt dat veel observationele studies suggereren dat verwijzingen vermeden kunnen worden, maar dat de resultaten niet eenduidig zijn.10

Concluderend, in vier gerandomiseerde studies werden verwijzingen daadwerkelijk vermeden dankzij het digitale interdisciplinaire overleg, waarbij slechts één studie een statistisch significante reductie in het aantal verwijzingen liet zien. Deze resultaten suggereren een mogelijk positief effect op het aantal verwijzingen; geen van de gerandomiseerde studies liet een negatief effect zien.

Werktevredenheid van huisarts en specialist

Slechts twee van de gerandomiseerde studies hadden werktevredenheid van de huisarts als uitkomstmaat.13,17 Geen van de gerandomiseerde studies onderzocht het werkplezier van de specialist. Eén studie liet zien dat huisartsen over het algemeen tevreden zijn over de toegankelijkheid van medisch specialisten via een digitaal GGZ-platform en met de hulp die zij krijgen bij de begeleiding van patiënten met chronische psychische aandoeningen via psychiatrische digitale interdisciplinaire consulten.13 De andere studie liet geen statistisch significante verschillen zien in de werktevredenheid van huisartsen tussen de digitale interdisciplinaire overleggroep en de controlegroep.17

De observationele studies lieten over het algemeen een positief effect zien van digitaal interdisciplinair overleg op de werktevredenheid van huisartsen. Als reden hiervoor werd genoemd: het educatieve karakter, een versterkte communicatie met de specialist en de hulp bij het stellen en bevestigen van diagnoses. Huisartsen uitten ook zorgen over het gebruik van digitaal interdisciplinair overleg vanwege de negatieve impact op de werkdruk en het medisch-juridische aspect.6,7,10

Observationele onderzoeken lieten onder specialisten een hoge mate van tevredenheid zien over de digitale interdisciplinaire overlegvorm, onder andere vanwege de tijdsefficiëntie, de educatieve waarde voor de huisarts en de verbeterde toegang tot zorg voor de patiënt en doordat het als minder storend wordt ervaren dan een telefoongesprek. Volgens specialisten waren de mogelijke uitdagingen: een verhoogde werklast, onvoldoende compensatie en frustratie omdat herhaaldelijk dezelfde vragen moeten worden beantwoord.6,10

Patiënttevredenheid

Vier gerandomiseerde teledermatologiestudies hebben het effect van digitaal interdisciplinair overleg op patiënttevredenheid gemeten.11,12,17,20 Deze studies vonden een hoge tevredenheid onder patiënten, zowel in de interventie- als de controlegroep. In drie studies was de algemene patiënttevredenheid hoger in de controlegroep (90%, 94% en 92%) dan in de teledermatologiegroep (81%, 85% en 87%), hoewel de verschillen statistisch niet significant waren.11,17,20

In de observationele onderzoeken leek een hoge mate van tevredenheid samen te hangen met een snellere toegang tot zorg, niet te hoeven reizen voor een verwijzing en een hogere kwaliteit van zorg.6,7,10 Sommige patiënten gaven aan dat ze door het gebruik van digitaal interdisciplinair overleg niet de kans krijgen om zelf vragen te stellen aan de specialist, maar dat ze bereid zijn dit te accepteren als ze sneller toegang hebben tot specialistische zorg waar normaal gesproken een lange wachttijd voor staat.21

Aangezien de tevredenheid hoog was in zowel de interventie- als de controlegroep, lijken patiënten geen problemen te hebben met digitaal interdisciplinair overleg.

Beschouwing

Op dit moment zijn er in Nederland negen verschillende platformen in gebruik die digitaal interdisciplinair overleg tussen huisarts en specialist mogelijk maken. Alle platformen faciliteren asynchroon overleg tussen huisarts en specialist, maar ze verschillen wat betreft de mogelijkheid van een een-op-eenconsultatie en consultatie van meerdere specialisten over geanonimiseerde casuïstiek.

Uit gerandomiseerde interventiestudies blijkt dat digitaal interdisciplinair overleg geen statistisch significant effect heeft op het aantal verwijzingen, patiënttevredenheid en werktevredenheid van de huisarts en specialist. De meeste trials die wij includeerden, betroffen onderzoeken naar platformen voor teledermatologie. Platformen waarop meerdere specialismen geconsulteerd kunnen worden zijn nauwelijks onderzocht, terwijl die momenteel wel het meest gangbaar zijn. Verder hadden de meeste studies een hoog risico op bias, waardoor de resultaten vertekend kunnen zijn.

Het substantieel grotere aantal observationele onderzoeken laat wel positieve effecten zien op de drie uitkomstmaten. Dit komt overeen met de resultaten van een eerdere observationele studie die in Nederland is uitgevoerd. In die studie leidde het gebruik van e-meedenkconsulten door huisartsen en internisten ertoe dat slechts 20% van deze patiënten alsnog binnen 3 maanden op de polikliniek Interne Geneeskunde terechtkwam. Na de introductie van de e-meedenkconsulten daalde het totale aantal contacten met de polikliniek Interne Geneeskunde ten opzichte van het landelijke gemiddelde.5

De uitkomstmaten patiënttevredenheid en werktevredenheid werden in de trials alleen gemeten in algemene termen; de observationele studies lieten vooral effecten zien op specifieke aspecten daarvan, zoals het tijdig krijgen van advies en een verbeterde toegang tot zorg voor de patiënt. Een verdere en diepgaandere exploratie van ervaringen van patiënten, huisartsen en specialisten lijkt noodzakelijk om de tevredenheid over digitaal interdisciplinair overleg te kunnen duiden.

Digitale toepassingen in de zorg hebben een impuls gekregen, mede door de covid-19-pandemie.22 Huisartsen zijn intensiever gebruik gaan maken van digitaal interdisciplinair overleg in deze periode, mede doordat toegang tot ziekenhuiszorg beperkt was gedurende bepaalde periodes.

Kwalitatief onderzoek kan gebruikt worden om de potentiële meerwaarde van digitaal interdisciplinair overleg te bepalen, maar ook om mogelijke negatieve effecten in kaart te brengen. Voorbeelden hiervan zijn te laagdrempelig overleggen of een lage kwaliteit van de vraag of het antwoord doordat contextuele factoren ontbreken. In recent onderzoek gaven specialisten aan dat de kwaliteit van de verwijzing kan verbeteren door voorafgaand digitaal interdisciplinair overleg.23

Ons onderzoek beperkte zich tot het overleg tussen zorgprofessionals. Kennis ontbreekt over hoe patiënten bij deze consultatie betrokken willen worden. Ook is het nog niet bekend welk effect digitaal interdisciplinair overleg heeft op onder meer de kwaliteit van zorg en het risico op ongewenste effecten, zoals calamiteiten.

Digitaal interdisciplinair overleg is niet uitsluitend bestemd voor huisartsen en specialisten. Het kan natuurlijk ook gebruikt worden door disciplines als de ouderengeneeskunde, de ggz, en voor opleidingssituaties, zoals eerder werd gesuggereerd in het NTvG.24

Ons overzicht laat zien dat de huisarts momenteel uit een groot aantal platformen kan kiezen. Alle platformen faciliteren asynchroon overleg tussen de huisarts en een specialist. Er zijn echter essentiële verschillen in de netwerkfunctie die ze vervullen. Deze verschillen betreffen onder andere de mogelijkheid om anonieme casuïstiek te bespreken of een-op-eenconsultaties waarbij niet-anonieme patiëntgegevens gedeeld worden en daardoor deel uitmaken van de vertrouwelijkheid van het dossier. Verder zijn er ook overlegvormen waarbij meerdere specialisten van verschillende disciplines op een vraag kunnen reageren, waarbij elke geregistreerde arts kan meelezen en ervan kan leren doordat de casuïstiek doorzoekbaar is in een kennisbank. Wanneer je welk platform het beste kunt inzetten en wat de mogelijke voor- en nadelen zijn, is afhankelijk van het doel en de voorkeur van de arts. Dit thema verdient nader onderzoek.