Samenvatting
Doel
Het vergelijken van behandelingsadviezen gebaseerd op Doppler-echocardiografisch onderzoek met behandelingsadviezen gegeven naar aanleiding van hartcatheterisatie.
Plaats
Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.
Opzet
Prospectief (1988).
Patiënten en methoden
Bij 100 opeenvolgende patiënten met mitralisklep- of aortaklepgebreken werden met gegevens verkregen met behulp van Doppler-echocardiografie respectievelijk hartcatheterisatie behandelingsadviezen gegeven door 2 onafhankelijke onderzoekers. Vooraf werden criteria voor de diagnose ‘ernstig (klinisch belangrijk) hartklepgebrek’ en ‘matig tot gering (klinisch onbelangrijk) hartklepgebrek’ opgesteld. Bovendien werden afspraken gemaakt over criteria voor behandelingsadviezen (medicamenteus of operatief).
Resultaten
Er was verschil van mening over de ernst van de aortaklepstenose bij 1 van de 38 patiënten met een bij Doppler-echocardiografische ernstige aortaklepstenose, hetgeen resulteerde in een behandelingsvoorstel dat verschilde van het voorstel op grond van de hartcatheterisatie bij deze ene patiënt.
Bij 5 van de 14 patiënten met een mitralisklepstenose werd dit klepgebrek als ernstig (klepoppervlak < 1 cm²) beoordeeld bij Doppler-echocardiografisch onderzoek, maar als matig ernstig bij hartcatheterisatie. Aangezien gedurende inspanning bij hartcatheterisatie bij deze 5 patiënten een belangrijke drukstijging in de A. pulmonalis optrad, hetgeen pleitte voor een toch hemodynamisch belangrijk mitralisklepgebrek, verschilde het behandelingsvoorstel na Doppler-echocardiografie en na hartcartheterisatie bij geen der patiënten met een mitralisklepstenose. Er was een potentieel klinisch belangrijk verschil in de beoordeling van de ernst van de aortaklepinsufficiëntie bij 9 van de 76 patiënten en van de mitralisklepinsufficiëntie bij 14 van de 90 patiënten; dit leidde echter niet tot een verschillend behandelingsadvies, aangezien bijkomende klepgebreken of een verminderde ventrikelfunctie in belangrijker mate het uiteindelijke behandelingsadvies bepaalden.
Bij 15 van de patiënten kon na Doppler-echocardiografisch onderzoek geen behandelingsadvies worden gegeven, aangezien de ernst van de mitralisklepinsufficiëntie of aortaklepinsufficiëntie of de mate van linker-kamerdysfunctie bij deze patiënten onduidelijk was. Een onverwachte coronaire aandoening (> 50 stenose) was aanwezig bij 25 van de patiënten met geïsoleerde aortaklepgebreken en bij 14 van de patiënten met gecombineerde aorta- en mitralisklepgebreken.
Conclusie
Doppler-echocardiografisch onderzoek kan hartcatheterisatie vervangen bij het bepalen van de behandeling van patiënten met aortaklepstenose, mitralisklepstenose en bij patiënten met gecombineerde aorta- of mitralisklepstenose en insufficiëntie, indien de stenosecomponent ernstig is. Doppler-echocardiografisch onderzoek is minder betrouwbaar voor bepaling van het hemodynamisch belang van geïsoleerde mitralis- of aortaklepinsufficiëntie indien men alleen gebruik maakt van de afmetingen van de kleurenjet.
De beslissing om al dan niet coronaire angiografie te verrichten dient individueel genomen te worden.
artikel
Inleiding
Vergelijking van hartcatheterisatie met Doppler-echo-onderzoek bij de evaluatie van aorta- en mitralisklepgebreken is in de regel gericht op het vaststellen van de overeenkomst van meetresultaten van beide methoden.1-5 Slechts zelden zijn de klinische beslissingen vergeleken die worden gemaakt op basis van informatie van iedere methode afzonderlijk.67 Derhalve verrichtten wij een prospectief onderzoek waarin behandelingsadviezen, gebaseerd op gegevens verkregen bij Doppler-echocardiografisch onderzoek en behandelingsadviezen naar aanleiding van de resultaten van hartcatheterisatie met elkaar vergeleken werden.
PatiËnten en methoden
In 1988 werden in een prospectief onderzoek alle 122 opeenvolgende patiënten die verwezen werden naar onze afdeling voor evaluatie en behandeling van een aorta- of mitralisklepgebrek in ons onderzoek opgenomen. Twaalf patiënten ondergingen geen hartcatheterisatie omdat zij te ziek waren. Daarnaast werden 10 patiënten van het onderzoek uitgesloten omdat de kwaliteit van hartcatheterisatie (5 patiënten) of Doppler-echocardiografisch onderzoek (5 patiënten) onvoldoende was. De uiteindelijke onderzochte groep bestond uit 100 patiënten (46 mannen en 54 vrouwen) met een gemiddelde leeftijd van 64 jaar (17-87), van wie de aandoening op grond van klinische gegevens en de resultaten van hartcatheterisatie werd geclassificeerd als ‘geïsoleerde aortaklepstenose (AS)’ (32 patiënten), ‘geïsoleerde aortaklepinsufficiëntie (AI)’ (5 patiënten), ‘gecombineerde AS en AI’ (9 patiënten), ‘geïsoleerde mitralisklepstenose (MS)’ (7 patiënten), ‘geïsoleerde mitralisklepinsufficiëntie (MI)’ (26 patiënten), ‘gecombineerde MS en MI’ (5 patiënten) of ‘gecombineerde aorta- en mitralisklepgebreken’ (13 patiënten). Bij 3 patiënten werd geen hartklepgebrek van betekenis gevonden. De meerderheid van de patiënten (82) had ernstige klachten, functionele klasse III of IV volgens de classificatie van de New York Heart Association (NYHA).
Doppler-echocardiografie
De onderzoeken werden verricht door één cardioloog, ervaren op het gebied van Doppler-echocardiografie, met een vaste onderzoeksopstelling (Vingmed CFM 700, Trondheim, Noorwegen) waarmee één-dimensionale echocardiografie, twee-dimensionale echocardiografie, pulserende-golf- en continue-golf-Doppler-metingen en kleuren-Doppler-echocardiografie werden verricht vanuit alle gebruikelijke transducerposities.8-10 De linkerkamerfunctie werd bepaald door meting van de linkerkamerdiameter en door beoordeling van de wandbewegingen van de linker kamer. De ernst van de klepgebreken vastgesteld met Doppler-echocardiografie werd gedefinieerd volgens de criteria die vermeld staan in tabel 1.4571112
Aortaklep- en mitralisklepstenose
De maximale en de gemiddelde gradiënt werden berekend volgens de gemodificeerde vergelijking van Bernoulli.13 De aortaklepoppervlakte (in cm²) werd berekend volgens de continuïteitsvergelijking.14 De mitralisklepoppervlakte werd gemeten met behulp van de ‘druk-halfwaardetijdmethode’.14
Aortaklep- en mitralisklepinsufficiëntie
Een AI werd gegradeerd door de ratio van de breedte van de regurgiterende bloedstroom ter plaatse van de aortaklep ten opzichte van de diameter van het linker-kameruitstroomgebied te bepalen.4 Een MI werd gegradeerd door de ratio van het maximale regurgiterende jet-oppervlak ten opzichte van het linker-atriumoppervlak te bepalen.5
De druk in de A. pulmonalis werd bepaald bij alle patiënten bij wie een tricuspidalisklepinsufficiëntie aantoonbaar was.1516
Hartcatheterisatie
Bij de meerderheid van de patiënten werd de hartcatheterisatie verricht binnen een week na het Doppler-echocardiografisch onderzoek. Het hartminuutvolume werd gemeten met behulp van de Fick- of thermodilutiemethode. De criteria die werden gebruikt om de ernst van de klepgebreken te definiëren staan vermeld in tabel 1.457111217 Klepoppervlakten werden gemeten met behulp van de Gorlin-formule, indien er geen ‘ernstige’ insufficiëntie was.18 Indien er een ernstige (graad 3 of 4) insufficiëntie was, werd de maximale systolische drukgradiënt over de aortaklep of de gemiddelde diastolische drukgradiënt over de mitralisklep gebruikt om de ernst van de stenose vast te stellen. De linker-kamerfunctie werd beoordeeld op grond van de ejectiefractie (> 50: ‘goed’; 30-50: ‘matig’; 40 jaar) of thoracale pijnklachten passend bij angina pectoris.
Behandelingsadviezen
De diagnosen en de behandelingsadviezen werden afzonderlijk na Doppler-echocardiografie en hartcatheterisatie opgesteld door 2 onderzoekers, die niet op de hoogte waren van elkaars onderzoeksresultaten en behandelingsadviezen. Criteria voor ‘ernstige’ (klinisch belangrijke) en ‘geringe tot matige’ (klinisch onbelangrijke) klepgebreken en uitgangspunten voor behandelingsadviezen werden tevoren vastgelegd. Klepvervanging werd voorgesteld aan patiënten met een symptomatische, ‘ernstige’ AS. Patiënten met een ‘ernstige’ AI of MI en ‘matige’ linker-kamerfunctie in rust (ejectiefractie 30-50) werd klepvervanging voorgesteld.12 Bij een aantal patiënten werd in plaats van mitralisklepvervanging de voorkeur gegeven aan een klepreconstructie. Bij een symptomatische, ‘ernstige’ geïsoleerde MS werd open commissurotomie of percutane transluminale ballondilatatie van de mitralisklep geadviseerd. De volgende behandelingsadviezen konden worden gegeven: operatieve behandeling (inclusief ballon-valvuloplastiek); voortzetten van de medicamenteuze behandeling; advies onzeker, additionele informatie noodzakelijk om tot een behandelingsadvies te komen.
Statistische methoden
De onderzoeksresultaten worden uitgedrukt als mediane waarden en uiterste waarden. De correlatie van drukgradiënten, klepoppervlakten en druk in de A. pulmonalis, vastgesteld met behulp van Doppler-echocardiografisch onderzoek werd vergeleken met de waarden verkregen met behulp van hartcatheterisatie door toepassing van lineaire regressieanalyse. De correlatie tussen de gradering door kleuren-Doppler-echocardiografie en hartcatheterisatie van een klepinsufficiëntie werd uitgedrukt met de rangcorrelatiecoëfficiënt van Spearman.
Resultaten
Aortaklepstenose
De bij Doppler-echocardiografie en hartcatheterisatie gevonden ernst van de AS (gemeten als de aortaklepoppervlakte en de drukgradiënt) kwam goed overeen (figuur 1). Slechts bij 1 van de 38 patiënten met een Doppler-echocardiografisch ‘ernstige’ AS verschilde het behandelingsadvies na Doppler-echocardiografie van dat na hartcatheterisatie. Deze patiënt werd naar aanleiding van de bevindingen bij hartcatheterisatie medicamenteus behandeld maar overleed binnen enkele maanden ten gevolge van pompfalen.
Aortaklepinsufficiëntie
Bij 76 van de 100 patiënten werd cineangiografisch onderzoek van de aortawortel verricht (tabel 2). De Doppler-echocardiografische en cineangiografische gradering van de AI verschilde bij 27 van de 76 patiënten (36). Bij 9 van de 27 patiënten (12 van de onderzochte groep) werd de AI als ‘ernstig’ gegradeerd bij hartcatheterisatie, terwijl deze ‘matig ernstig’ werd bevonden bij Doppler-echocardiografie. Dit leidde echter in geen enkel geval tot een verschillend behandelingsadvies, aangezien het uiteindelijke behandelingsadvies bepaald werd door een eveneens aanwezige ‘ernstige’ AS (bij 7 van de 9 patiënten), MS met ‘goede’ linker-kamerfunctie (bij 1 patiënt) of angina pectoris met ‘goede’ linker-kamerfunctie (eveneens bij 1 patiënt). De correlatiecoëfficiënt van de bevindingen bij Doppler-echografie en die van hartcatheterisatie was r = 0,81.
Mitralisklepstenose
De mitralisklepoppervlakte kon bij 14 patiënten met hartcatheterisatie bepaald worden. Doppler-echocardiografische en bij catheterisatie verkregen waarden kwamen goed met elkaar overeen (r = 0,75). Vijf van de 14 patiënten hadden bij Doppler-echocardiografisch onderzoek een ‘ernstige’ MS, terwijl deze bij hartcatheterisatie ‘matig ernstig’ was. Het behandelingsadvies (operatieve behandeling) verschilde echter niet, aangezien bij alle patiënten bij hartcatheterisatie tijdens inspanning een belangrijke stijging van de druk in de A. pulmonalis optrad, terwijl de linker-kamerfunctie normaal was.
Mitralisklepinsufficiëntie
Cineangiografisch onderzoek van de linker ventrikel werd bij 90 van de 100 patiënten verricht (tabel 3). De Doppler-echocardiografisch gevonden ernst van de MI verschilde met de cineangiografische ernst bij 38 van de 90 patiënten (42). Bij 14 van deze 38 patiënten (16 van de onderzochte groep) werd de MI als ‘ernstig’ gegradeerd door slechts een van beide technieken. De behandelingsadviezen kwamen echter overeen doordat bijkomende factoren zoals een gecombineerd klepvitium, in de vorm van een ‘ernstige’ AS (bij 2 van de 14 patiënten) of ‘ernstige’ MS (bij 5) of een ‘ernstig’ gestoorde kamerfunctie (bij 3) vooral het uiteindelijke behandelingsadvies bepaalden. Bij 4 van de 14 patiënten verschafte Doppler-echocardiografie onvoldoende gegevens om tot een behandelingsadvies te komen. De correlatiecoëfficiënt van de bevindingen bij Doppler-echografie en die van hartcatheterisatie was r = 0,79.
Linker-kamerfunctie
De echocardiografisch en cineangiografisch bepaalde linker-kamerfunctie kwam bij 90 van de patiënten overeen. De linker-kamerfunctie werd als normaal beoordeeld met behulp van de ene techniek en als ‘matig’ met de andere bij 9 van de patiënten. Slechts bij 1 patiënt was de linker-kamerfunctie ‘matig’ gestoord bij Doppler-echocardiografie, doch ‘ernstig’ gestoord bij hartcatheterisatie.
Onvoldoende gegevens voor klinische besluitvorming
Doppler-echocardiografisch onderzoek leverde onvoldoende gegevens op om te komen tot een behandelingsadvies bij 15 patiënten (15 van de onderzochte groep) door onvoldoende gegevens over de ernst van de insufficiëntie (bij 9 van de 15 patiënten) of door problemen bij de vaststelling van de linker-ventrikelfunctie (bij 6). Bij 3 van de 15 patiënten werd een onderschatting van de ernst van de MI vermoed op grond van een discrepantie tussen de ernst van de insufficiëntie enerzijds en de mate van linker-kamervolume-overbelasting en drukstijging in de A. pulmonalis anderzijds. Bij 6 van de 15 patiënten met een gecombineerde MS en MI was de ernst en het hemodynamisch belang van een eveneens aanwezige AI met behulp van Doppler-echocardiografie onzeker. Achteraf gezien kwam echter de Doppler-echocardiografische gradering van de AI overeen met de angiografische ernst bij al deze patiënten op 1 na.
Additionele informatie (drukken in linker en rechter harthelft) werd noodzakelijk geacht bij 6 van de 15 patiënten (die allen een ‘ernstige’ MI hadden), om tot een behandelingsadvies te kunnen komen, aangezien na Doppler-echocardiografie onzekerheid bestond over de mate waarin de linker- en (of) de rechter-kamerfunctie gestoord waren.
Na hartcatheterisatie werd alleen bij patiënten bij wie ballonvalvuloplastiek van de mitralisklep werd overwogen, additionele informatie in de vorm van echocardiografie gevraagd.
Systolische druk in de A. pulmonalis
De systolische druk in de A. pulmonalis kon met behulp van Doppler-echocardiografie worden bepaald bij 53 van de 100 patiënten en correleerde redelijk (r = 0,6) met de bij catheterisatie gevonden waarden.
Coronairangiografie
Coronairangiografie werd verricht bij 89 van de 100 patiënten. De belangrijkste indicatie was bij 33 patiënten thoracale pijnklachten en bij 56 een leeftijd boven de 40 jaar. Figuur 2 toont de resultaten verdeeld over thoracale pijnklachten of leeftijdsindicatie in relatie tot de klepafwijking. De gemiddelde leeftijd in de verschillende groepen komt overeen. Opvallend is dat bij slechts 1 van de 18 patiënten (6) met een ‘ernstige’ aortaklepafwijking die coronairangiografie op leeftijdsindicatie ondergingen, significante vernauwingen in de kransslagaders aangetoond werden.
Beschouwing
Doppler-echocardiografie is een voor de patiënt weinig belastend onderzoek, in tegenstelling tot hartcatheterisatie die een niet te verwaarlozen morbiditeit geeft en een sterfte van 0,1.19 De primaire vraagstelling van ons onderzoek was dan ook bij welke patiëntengroepen Doppler-echocardiografie de hartcatheterisatie zou kunnen vervangen bij het geven van een behandelingsadvies: chirurgische interventie of medicamenteuze behandeling.
De meeste tot nog toe verrichte onderzoeken zijn gericht op de vergelijking van meetresultaten met beide methoden verkregen onder ideale omstandigheden bij een geselecteerde patiëntengroep. Hierbij bleken vooral bij AS en MS de meetresultaten zeer goed overeen te komen.1-31420 Bij de kwantificering van AI en MI traden soms echter belangrijke verschillen op, doordat noch kleuren-Doppler-echocardiografie in de huidige vorm (waarmee de bloedstroomsnelheid en niet het bloedvolume gemeten wordt), noch contrastonderzoek bij hartcatheterisatie exacte informatie kan geven over het regurgiterend bloedvolume.21-27
In ons onderzoek kwam bij patiënten met een ‘ernstige’ AS en MS het behandelingsadvies na Doppler-echocardiografie en na hartcatheterisatie bij op één na alle patiënten overeen. De enige patiënt bij wie het behandelingsadvies niet overeenkwam, werd op grond van de gegevens verkregen met hartcatheterisatie niet geopereerd; deze patiënt overleed enkele maanden later ten gevolge van pompfalen bij een ‘ernstige’ aortaklepstenose. Bij AI en MI werd bij respectievelijk 12 en 16 van de patiënten de insufficiëntie slechts door één van beide onderzoekmethoden als ‘ernstig’ beoordeeld. Toch stemden de behandelingsadviezen bij al deze patiënten overeen, omdat bijkomende informatie zoals een gecombineerd klepvitium of een ‘ernstig’ gestoorde kamerfunctie uiteindelijk bepalend was.
Op grond van Doppler-echocardiografisch onderzoek alléén konden wij geen behandelingsadvies geven bij 15 (15) van de patiënten. Hierbij moet echter wel benadrukt worden dat bij 11 van deze 15 patiënten de gradering van de ernst van het hartklepgebrek bij Doppler-echocardiografisch onderzoek en hartcatheterisatie wel overeenkwam. Het was echter niet goed mogelijk om bij echocardiografisch onderzoek onderscheid te maken tussen een afgenomen linker-kamerfunctie ten gevolge van een abnormale voor- en (of) nabelasting van het hart of het bestaan van een irreversibele myocardbeschadiging, hetgeen vooral bij patiënten met een MI of AI van groot belang kan zijn.28-30 Bij hartcatheterisatie, waarbij intracardiale drukken en ejectiefractiebepaling evenmin een goede maat zijn voor de contractiliteit van het hart, kampt men eveneens met dit probleem.
In onze onderzochte groep was de prevalentie van beduidende coronaria-aandoeningen 33 en de prevalentie van onverwachte coronaria-aandoeningen (dat wil zeggen aandoeningen zonder angina pectorisklachten) 20 (zie figuur 2); dit komt overeen met getallen uit de literatuur.31-35 Wanneer men de aanwezigheid van risicofactoren voor coronaria-aandoeningen in beschouwing neemt, kan de prevalentie van onverwachte coronaria-aandoeningen worden verminderd van 19 tot 3.36
Naar onze mening moet de beslissing om selectieve coronairangiografie te verrichten bij patiënten met primaire hartklepgebreken voor iedere patiënt afzonderlijk worden genomen, waarbij rekening wordt gehouden met risicofactoren voor coronaria-aandoeningen en niet louter rigide leeftijdscriteria mogen worden aangehouden.3637
Beperkingen van dit onderzoek
Na beëindiging van ons onderzoek zijn nog enkele additionele Doppler-metingen ontwikkeld die thans een nauwkeuriger gradering van AI en MI mogelijk maken; exacte kwantificering van het regurgiterend volume is echter ook nu nog steeds een utopie.38-40 Bovendien blijven de resultaten van Doppler-echocardiografisch onderzoek sterk afhankelijk van de ervaring van de echocardiografist en de bevindingen van elk Doppler-echocardiografisch onderzoek moeten dan ook als zodanig geïnterpreteerd worden.41
Klinische implicaties
Onze resultaten tonen aan dat over het algemeen Doppler-echocardiografisch onderzoek alléén voldoende is om te komen tot een behandelingsadvies bij patiënten met een geïsoleerde AS of MS en bij een gecombineerde AS en of gecombineerde MS en MI indien de stenosecomponent ernstig is en overheerst. Bij patiënten met een geïsoleerde AI of MI is Doppler-echocardiografische bepaling van de hemodynamische ernst van de klepinsufficiëntie (gebruik makend van kleuren-Doppler-echocardiografie en semi-kwantitatieve bepaling van de systolische linker-kamerfunctie) bij de meeste patiënten onvoldoende om te komen tot een behandelingsadvies (operatie of conservatieve behandeling). Bij deze groep patiënten kan Doppler-echocardiografie echter wel een belangrijke rol spelen om het juiste tijdstip te bepalen waarop een hartcatheterisatie verricht moet worden.
Het besluit om selectieve coronairangiografie te verrichten bij patiënten met hartklepgebreken moet per afzonderlijke patiënt genomen worden en mag niet louter plaatsvinden op grond van leeftijdscriteria. In de toekomst zal het selectieve gebruik van hartcatheterisatie morbiditeit, sterfte en kosten van preoperatieve evaluatie van patiënten met hartklepgebreken aanzienlijk kunnen verlagen.
De auteurs danken M.Reedijk, voor de verzameling en de rangschikking van gegevens; dr.D.R.Düren, prof.dr.C.A.Visser en prof.dr.A.J.Dunning, cardiologen, voor hun steun en advies bij de bewerking en de beschrijving van de onderzoeksresultaten.
Literatuur
Currie PJ, Seward JB, Reeder GS, et al. Continuous-waveDoppler echocardiographic assessment of severity of calcific aortic stenosis:a simultaneous Doppler-catheter correlative study in 100 adult patients.Circulation 1985; 71: 1162-9.
Skjaerpe T, Hegrenaes L, Hatle L. Non-invasive estimationof valve area in patients with aortic stenosis by Doppler ultrasound and twodimensional echocardiography. Circulation 1985; 72: 810-9.
Smith MD, Handshoe R, Handshoe S, Kwan OL, DeMaria AN.Comparative accuracy of two dimensional echocardiography and Doppler pressurehalf-time methods in assessing severity of mitral stenosis in patients withand without prior commissurotomy. Circulation 1986; 73: 100-7.
Perry GJ, Helmcke F, Nanda NC, Byard C, Soto B. Evaluationof aortic insufficiency by Doppler color flow mapping. J Am Coll Cardiol1987; 9: 952-9.
Helmcke F, Nanda NC, Hsiung MC, et al. Color Dopplerassessment of mitral regurgitation with orthogonal planes. Circulation 1987;75: 175-83.
Slater J, Gindea A, Freedberg RS, et al. Comparison ofcardiac catheterization and Doppler echocardiography in the decision tooperate in aortic and mitral valve disease. J Am Coll Cardiol 1991; 17:1026-36.
Jaffe WM, Roche AH, Coverdale HA, McAlister HF, OrmistonJA, Greene ER. Clinical evaluation versus Doppler echocardiography in thequantitative assessment of valvular heart disease. Circulation 1988; 78:483-5.
Delemarre BJM, Bot H, Visser CA. Meting van debloedstroomsnelheid in het hart met Doppler-echocardiografie.Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131:567-71.
Roelandt J, Vletter WB, McGhie J, Rijsterborgh H.Doppler-echocardiografie: een nieuwe sprong voorwaarts in de onbloedigediagnostiek van hartaandoeningen. Hart Bulletin 1986; 17: 37-48.
Peller OG, Wallerson DC, Devereux RB. Role of Doppler andimaging echocardiography in selection of patients for cardiac valvularsurgery. Am Heart J 1987; 114: 1445-6.
Rahimtoola SH. Perspective on valvular heart disease: anupdate. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 1-23.
Brandenburg RO, Fuster V, Giuliani ER, McGoon DC.Cardiology: fundamentals and practice. Chicago: Year Book Medical Publishers,1987: 1302, 1342.
Hatle L, Angelsen B. Doppler ultrasound in cardiology:physical principles and clinical applications. Philadelphia: Lea &Febiger, 1982: 89.
Hatle L, Angelsen B, Tromsdal A. Non-invasive assessmentof atrioventricular pressure half-time by Doppler ultrasound. Circulation1979; 60: 1096-1104.
Skjaerpe T, Hatle L. Non-invasive estimation of systolicpressure in the right ventricle in patients with tricuspid regurgitation. EurHeart J 1986; 7: 704-10.
Berger M, Haimowitz A, Tosh A van, Berdoff RL, GoldbergE. Quantitative assessment of pulmonary hypertension in patients withtricuspid regurgitation using continuous wave Doppler ultrasound. J Am CollCardiol 1985; 6: 359-65.
Grossman W, Dexter L. Profiles in valvular heart disease.In: Grossman W, ed. Cardiac catheterization and angiography. Philadelphia:Lea & Febiger, 1986: 365-6, 376-7.
Gorlin R, Gorlin SG. Hydraulic formula for calculation ofthe area of the stenotic mitral valve, other cardiac valves and centralcirculatory shunts. I. Am Heart J 1951; 41: 1.
Kennedy JW and the Registry Committee of the Society forCardiac Angiography. Mortality related to cardiac catheterization andangiography. Cathet Cardiovasc Diagn 1982; 8: 323-40.
Yeager M, Yock PG, Popp RL. Comparison of Doppler derivedpressure gradient to that determined at cardiac catheterization in adultswith aortic valve stenosis: implications for management. Am J Cardiol 1986;57: 644-8.
Spain MG, Smith MD, Grayburn PA, Harlamert EA, DeMariaAN. Quantitative assessment of mitral regurgitation by Doppler color flowimaging: angiographic and hemodynamic correlations. J Am Coll Cardiol 1989;13: 589-90.
Sahn DJ. Instrumentation and physical factors related tovisualization of stenotic and regurgitant jets by Doppler color flow mapping.J Am Coll Cardiol 1988; 12: 1354-65.
Bolger AF, Eigler NL, Pfaff JM, Resser KJ, Maurer G.Computer analysis of Doppler color flow mapping images for quantitativeassessment of in vitro fluid jets. J Am Coll Cardiol 1988; 12:450-7.
DeMaria AN, Spain MG, Garrahy P, Grayburn PA, Kwan OL,Smith MD. Considerations in the quantitation of color Doppler flow imaging.Echocardiography 1987; 4: 495-501.
Bolger AF, Eigler NL, Maurer G. Quantifying valvularregurgitation. Limitations and inherent assumptions of Doppler techniques.Circulation 1988; 78: 1316-8.
Croft CH, Lipscomb K, Mathis K, et al. Limitations ofqualitative angiographic grading in aortic or mitral regurgitation. Am JCardiol 1984; 53: 1593-8.
Miyatake K, Izumi S, Okamoto M, et al. Semiquantitativegrading of severity of mitral regurgitation by real-time two-dimensionalDoppler flow imaging technique J Am Coll Cardiol 1986; 7: 82-8.
Gaasch WH, Carroll JD, Levine HJ, Criscitiello MG.Chronic aortic regurgitation: prognostic value of left ventricularend-systolic dimension and end-diastolic radiusthickness ratio. J AmColl Cardiol 1983; 1: 775-82.
Borow KM, Green LH, Grossman W, Braunwald E. Leftventricular end systolic stress-shortening and stress length relations inhumans. Normal values and sensitivity to inotropic state. Am J Cardiol 1982;50: 1301-8.
Zile MR, Gaasch WH, Levine HJ. Left ventricularstress-dimension-shortening relations before and after correction of chronicaortic and mitral regurgitation. Am J Cardiol 1985; 56: 99-105.
Acar J, Luxereau P, Vahanian A, et al. Should coronaryangiography be performed in all patients who undergo catheterization forvalvular heart disease? Z Kardiol 1986; 75 (Suppl 2): 53-60.
Green SJ, Pizzarello RA, Pachmanabhan VT, Ong LY, HallMH, Tortolani AJ. Relation of angina pectoris to coronary artery disease inaortic valve stenosis. Am J Cardiol 1985; 55: 1063-5.
Morrison GW, Thomas RD, Grimmer SFM, Silverton PN, SmithDR. Incidence of coronary artery disease in patients with valvular heartdisease. Br Heart J 1980; 44: 630-7.
Mattina ChJ, Green SJ, Tortolani AJ. Frequency ofangiographically significant coronary arterial narrowing in mitral stenosis.Am J Cardiol 1986; 57: 802-5.
Pathak R, Padmanabhuan VT, Tortolani AJ, Ong LY, Hall MH,Pizzarello RA. Angina pectoris and coronary artery disease in isolated severeaortic regurgitation. Am J Cardiol 1986; 57: 649-51.
Ramsdale DR, Bray CL, Bennett DH, Ward C, Beton DC,Faragher EB. Routine coronary angiography is unnecessary in all patients withvalvular heart disease. Z Kardiol 1986; 75: 61-7.
Ross Jr J, Brandenburg RO, Dinsemore RE, et al.Guidelines for coronary angiography. A report of the American College ofCardiologyAmerican Heart Association. Task force on assessment ofdiagnostic and therapeutic cardiovascular procedures (subcommittee oncoronary angiography). J Am Coll Cardiol 1987; 10: 935-50.
Takenaka K, Dabestani A, Gardin JM, et al. A simpleDoppler echocardiographic method for estimating severity of aorticregurgitation. Am J Cardiol 1986; 57: 1340-4.
Grayburn PA, Handshoe R, Smith MD, Harrison MR, DeMariaAN. Quantitative assessment of the hemodynamic consequences of aorticregurgitation by means of continuous wave Doppler recordings. J Am CollCardiol 1987;10: 135-41.
Appleton CP, Hatle LK, Nellessen U, Schnittger I, PoppRL. Flow velocity acceleration in the left ventricle: a useful Dopplerechocardiographic sign of hemodynamically significant mitral regurgitation. JAm Soc Echocardiogr 1990; 3: 35-45.
Currie PJ, Hagler DJ, Seward JB, et al. Instantaneouspressure gradient: a simultaneous Doppler and dual catheter correlativestudy. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 800-6.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Reacties