De operatieve behandeling van de gastro-oesofageale refluxziekte
Open

Stand van zaken
10-06-1998
H.G. Gooszen

Met antirefluxchirurgie wordt bij 85-90 van de in aanmerking komende patiënten succes geboekt en symptoomverlichting verkregen, genezing van oesofagitis en mogelijk voorkómen van progressie van dysplasie bij een Barrett-slokdarm. De sterfte bedraagt in de recentste publicaties 0,05. De morbiditeit, bij recidieven buiten beschouwing gelaten, is echter nog onvoldoende bekend.

Er worden in Nederland per jaar ongeveer 250 antirefluxoperaties verricht, dat is ruim 5 maal minder dan een behoefteraming van 10 operaties per 100.000 personen per jaar laat zien, en ook minder dan in Scandinavië. De fundoplicatie volgens Nissen (het leggen van een plooi in de maagfundus rondom (360°) de slokdarm) is alom geaccepteerd als de standaardoperatie bij de primaire ingreep. De laparoscopische Nissen-fundoplicatie lijkt even goed te zijn. Het bewijs hiervoor zal in gerandomiseerd klinisch onderzoek moeten worden geleverd. De operatie volgens Belsey (het leggen van een plooi van de fundus rond driekwart (270°) van de slokdarm, via thoracotomie) wordt eigenlijk nog uitsluitend toegepast bij recidiverende refluxziekte of blijvende dysfagie na primaire operatie.

Zie ook de artikelen op bl. 1306, 1316 en 1321.

De epidemiologische gegevens over de gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) zijn ontoereikend om incidentie en prevalentie van de ziekte uit te rekenen.1-3 Het deel van de patiënten met GORZ dat operatief moet worden behandeld, is evenmin bekend. Heading heeft de behoefte aan operatieve behandeling van GORZ berekend; het gaat om 10 per 100.000 volwassenen in de bevolking per jaar.4 Alvorens nader in te gaan op de behoefteraming in vergelijking met andere landen, waar zorgvuldige registratie van aantallen en resultaten plaatsvindt, zullen wij operatie-indicatie, preoperatief onderzoek en operatieresultaten bespreken.

de indicatie voor operatie

In het artikel van Boermeester et al. in dit nummer5 zijn als indicaties voor operatie genoemd ‘refractaire ziekte’ en ‘jeugdige leeftijd waarbij operatie wordt geprefereerd boven zeer langdurige medicamenteuze therapie’. ‘Refractaire ziekte’ bestaat uit ‘onvoldoende reactie op optimale medicamenteuze therapie’ en ‘volumereflux’ (als regurgitatie op de voorgrond staat). Onvoldoende reactie op medicamenteuze therapie bestaat pas na tenminste 6 maanden behandeling. Onvoldoende reactie op protonpompremmers is echter zeldzaam en onvoldoende therapietrouw, onvoldoende resorptie of een andere oorzaak van klachten dient te worden uitgesloten. Jeugdige patiënten die asymptomatisch zijn onder medicamenteuze therapie en die opteren voor operatie dienen welhaast nog nauwgezetter te worden geïnformeerd over de nadelen van operatie dan de ‘therapierefractairen’ of de ‘volumerefluxers’. Zij zijn immers asymptomatisch en hebben dus meer te ‘verliezen’ dan de therapieresistente groep.

Zoals reeds gemeld door Boermeester et al., zijn er onvoldoende gegevens voorhanden om te concluderen dat met succesvolle antirefluxchirurgie de ontwikkeling en uitbreiding van Barrett-epitheel wordt tegengegaan.5-7 Ortiz et al. hebben echter in een recent artikel aannemelijk gemaakt dat medicamenteuze therapie niet en effectieve operatieve behandeling wél het optreden van dysplasie in Barrett-epitheel tot staan kan brengen.8 Deze gegevens suggereren dat de resultaten van uitgebreid systematisch onderzoek van de Barrett-slokdarm verder moeten worden afgewacht, alvorens de Barrett-slokdarm definitief als operatie-indicatie te verlaten.

preoperatief onderzoek

Het preoperatieve onderzoek dient niet alleen te bestaan uit anamnese en endoscopie. De rol van endoscopisch onderzoek is overigens niet zozeer het aan het licht brengen van ontsteking en de ernst hiervan, maar meer het opsporen van de GORZ-patiënt met een slokdarm zonder endoscopische afwijkingen, het vaststellen van de aanwezigheid van Barrett-slijmvlies en het diagnosticeren van dysplasie door biopsie. Aanvullend manometrisch onderzoek van de slokdarm kan niet alleen de aard van het sfincterdefect aan het licht brengen, maar vooral duidelijk maken of er een stoornis bestaat in de primaire peristaltiek van de slokdarm. Onlangs is gebleken dat ook bij een gestoorde slokdarmmotoriek goede resultaten van operatie kunnen worden bereikt,9 en dat het risico op postoperatieve dysfagie niet verhoogd is. Een ernstige stoornis van de primaire peristaltiek met lage amplitude van de contracties vormt echter een relatieve contra-indicatie voor operatie. Onontbeerlijk is 24-uurs-pH-registratie om de pathologische zure reflux vast te stellen, maar meer nog om de relatie tussen klachten en zure reflux te bevestigen,10 vooral bij patiënten zonder oesofagitis en bij onvoldoende reactie op medicamenteuze therapie.

Afwezigheid van een duidelijke relatie tussen klachten en reflux moet twijfel doen rijzen over de indicatie voor operatie. Patiënten met een Barrett-slokdarm vormen hierop een uitzondering: bij hen bestaat vaak een sterk pathologische reflux, een defecte sfincter en weinig of geen klachten. Een zorgvuldige anamnese, aangevuld met maagontledigingsonderzoek met behulp van isotopen, kan een gestoorde maagontlediging aan het licht brengen. Deze kan een nadelige rol spelen voor het resultaat van de operatie. De gestoorde ontlediging kan immers op zich gastro-oesofageale reflux bevorderen, maar kan ook ‘extra druk’ leggen op de fundoplicatiemanchet. De rol van dit mechanisme is goeddeels onbekend en wellicht overschat, omdat aannemelijk is gemaakt dat fundoplicatie de maagontlediging bevordert.11

doel van de operatie

Het algemene doel van de operatie is, uiteraard, om de symptomen van de ziekte te doen verdwijnen en de oesofagitis te genezen zonder dat er complicaties ontstaan en blijvende nieuwe symptomen als dysfagie en verschijnselen van vagusletsel (vertraagde maagontlediging, diarree).

Het technische einddoel van de operatie is tweeledig, te weten: herstel van het anatomische defect, in casu de ‘sliding hernia’, en fixatie van de onderste slokdarmsfincter onder het diafragma. Het doel kan worden bereikt met de fundoplicatie volgens Nissen (waarbij een plooi in de maagfundus rondom (360°) de slokdarm wordt gelegd; figuur 1), volgens Belsey, via thoracotomie (waarbij de plooi rond driekwart (270°) van de slokdarm wordt gelegd; figuur 2), volgens Toupet (270°), via laparotomie, en volgens Hill, eveneens via laparotomie (herstel van de hoek van His).

Het doel van de operatie is geformuleerd in de jaren vijftig en zestig nadat proefondervindelijk was gebleken dat zo succes kon worden geboekt. Het is echter tot op heden onbekend hoe het anatomische herstel en de fundoplicatie de gestoorde fysiologie verbeteren en tot het verdwijnen van de typische refluxklachten en de genezing van de oesofagitis leiden. De gedachte is dat na fundoplicatie enerzijds de onderste slokdarmsfincter gefixeerd wordt onder het diafragma en anderzijds een nieuwe ‘anatomische klep’ wordt geconstrueerd. De basale druk in de onderste slokdarmsfincter stijgt na het aanleggen van de manchet.12 Hieruit mag niet de conclusie worden getrokken, dat de sfincter ‘beter werkt’, want bijna zonder uitzondering treedt na succesvolle Nissen-fundoplicatie slechts een incomplete relaxatie van de onderste slokdarmsfincter op na slikken, overigens zonder dat dit tot klachten leidt. Ook het aantal voorbijgaande relaxaties van de onderste oesofageale sfincter (‘transient lower esophageal sphincter relaxations’) daalt door de operatie naar normale waarden en in feite worden dus de twee belangrijkste pathofysiologische defecten gecorrigeerd.1314

de resultaten van operatieve behandeling

Algemeen.

De definitie van ‘succes’ na operatieve behandeling van de refluxziekte is niet eenvoudig en eenduidig vast te stellen. Immers, complete verlichting van de typische refluxsymptomen, het doel van de operatie, kan gepaard gaan met ernstige en moeilijk te behandelen dysfagie, een complicatie die zeer afdoet aan het ‘succes’. Ook kan een complete verlichting van refluxsymptomen gepaard gaan met een onvolledig normaal worden van het 24-uurs-pH-profiel, met een lichte graad van oesofagitis of met (para-oesofageale) herniatie bij een overigens sufficiënte plastiek. Kortom, een ogenschijnlijk succes kan gepaard gaan met een resultaat dat te wensen overlaat. Bovendien kunnen na aanleg van een sufficiënte plastiek hinderlijke buiksymptomen ontstaan, zoals een opgeblazen gevoel na de maaltijd, hinderlijke flatulentie of diarree. In de literatuur wordt de schijnwerper gericht op de refluxsymptomen, de endoscopie en de 24-uurs-pH-registratie. Zonder enige twijfel zijn dit ‘kerngegevens’; ze zijn echter niet alléén bepalend voor het succes van de operatie. Bij het definitieve oordeel moeten alle blijvende hinderlijke bijwerkingen worden afgewogen tegen de mate van verlichting die voor de refluxsymptomen is verkregen. De gemiddelde opnameduur is teruggelopen van 23 dagen in 1990 tot 12 dagen in 1995 (bron: SIG Zorginformatie, Utrecht).

Resultaten van conventionele procedures.

In het algemeen worden succespercentages van 85-90 gerapporteerd. De onderzoeken zijn zelden prospectief opgezet.15-20 Het betreft hier vaak een combinatie van symptoomverlichting, genezing van oesofagitis en normaal worden van het 24-uurs-pH-profiel. De frequentst uitgevoerde operatie is zonder twijfel de fundoplicatie volgens Nissen. In een Nederlands onderzoek gebaseerd op 53 patiënten bij wie de fundoplicatie volgens Belsey was uitgevoerd, met een gemiddelde follow-up van 9 jaar (bij 34 patiënten was de follow-up langer dan 9 jaar), werd beschreven dat bij 91 van de patiënten de retrosternale pijn was weggebleven en bij 80 de regurgitatie;17 7 van de 53 patiënten (13) gebruikten zuurremmende medicatie, met een gunstig effect in alle gevallen. Voor hen werd het operatieresultaat niet beschouwd als ‘succes’. Het betrof een retrospectief onderzoek waarbij een andere dan de Nissen-techniek werd gebruikt en waarin de resultaten van DeMeester et al. in grote lijnen werden bevestigd.15 In een prospectief onderzoek bij 30 patiënten, eveneens na een fundoplicatie volgens Belsey, werd succes, volgens de in dat artikel gehanteerde definitie, geboekt bij 87 van de patiënten.18 19 Met deze techniek is ruime ervaring opgedaan, maar mede door de opkomst van de laparoscopische Nissen-fundoplicatie wordt ze in Nederland alleen nog maar aangewend in geval van reoperatie. Ook met de Toupet-techniek wordt een goede refluxcontrole bereikt en het percentage dysfagie na operatie is lager dan na 360°-fundoplicatie volgens Nissen.20

Vergelijkende onderzoeken.

Er is slechts een beperkt aantal prospectieve vergelijkende onderzoeken gepubliceerd. In zijn in 1974 gepubliceerde onderzoek vergeleek DeMeester de Nissen-, de Hill- en de Belsey-procedure.21 De follow-up bedroeg slechts 6 maanden. De vermindering van reflux gemeten door middel van 24-uurs-pH-registratie bleek het effectiefst na de Nissen-fundoplicatie. Nadien is een aantal onderzoeken verschenen waarin steeds de Nissen-fundoplicatie als ‘gouden standaard’ is gebruikt en vergeleken met de Toupet-,20 en Narbona-procedure,22 en de Angelchik-prothese, een siliconring.23 De Toupet-procedure bleek minder dysfagie tot gevolg te hebben en in de andere onderzoeken bleek de Nissen-fundoplicatie, beoordeeld met meerdere criteria, de betere procedure. De Nissen-fundoplicatie heeft door de jaren heen standgehouden als de meest uitgevoerde operatie, ondanks de consistente bevinding dat ze bij ongeveer 10 van de patiënten tot dysfagie leidt.24 De partiële fundoplicaties hebben dit bezwaar niet, en met de procedure volgens Belsey worden ook succespercentages tussen 85 en 90 bereikt. De sterfte in de oudere groepen is voor alle procedures minder dan 0,5, maar daarmee zeker niet verwaarloosbaar.

Medicamenteuze versus chirurgische behandeling.

Met de introductie van protonpompremmers voor de behandeling van GORZ is de chirurgische therapie nog verder naar de achtergrond verdwenen. Velen vragen zich af of de patiënt met de chronische vorm van de ziekte, waarvoor in beginsel zeer langdurig (onderhouds)medicatie noodzakelijk is, beter af is met chronische medicatie dan met operatieve behandeling. Spechler toonde in een gerandomiseerd onderzoek aan dat een operatie de refluxklachten effectiever behandelt dan medicamenteuze therapie indien deze bestaat uit een H2-receptorblokkerend antihistaminicum in een ‘anti-ulcus’-dosering.25 Na operatie werd door ongeveer 80 van de patiënten klachten van de bovenbuik ervaren. Ook bij medicamenteuze behandeling bleken dergelijke klachten bij 60 van de patiënten voor te komen. Kosteneffectiviteitsberekeningen vallen in het voordeel van operatie uit. Het ‘omslagpunt’ ligt op ongeveer 2 jaar na aanvang van de behandeling.26 Medicamenteuze en chirurgische therapie dienen vooralsnog te worden beschouwd als complementaire en niet als concurrerende opties.

De laparoscopische procedure.

De effectiviteit van de laparoscopische Nissen-fundoplicatie wat betreft bestrijding van gastro-oesofageale reflux is hoog, de ervaring groeit en de leercurve is in meerdere Nederlandse centra voltooid. De effectiviteit lijkt vergelijkbaar met die van de conventionele Nissen-procedure. De peroperatieve en vroeg postoperatieve morbiditeit is in de leercurvefase hoger dan na de open Nissen-procedure.27-30 Leverletsel, oesofagusperforatie, V.-cavaletsel en accidentele splenectomie zijn alle beschreven, zij het in lage frequentie. Overigens kent ook de open Nissen-fundoplicatie een leercurve. Het effect van de leercurve op de morbiditeit en de effectiviteit, dit laatste uitgedrukt in dysfagiescore en tevredenheid van de patiënten met het resultaat, is uitvoerig beschreven.29 Het complicatie- en reoperatiepercentage bleek het hoogst bij de eerste 10 operaties en stabiliseerde na 20 procedures. Operatietijd, dysfagiescore, tevredenheidsscore en score voor ‘bereidheid om de operatie opnieuw te ondergaan’ bleken niet te veranderen indien de operatie was uitgevoerd door een chirurg die tenminste 20 procedures had verricht. In Nederland zijn inmiddels meer dan 200 laparoscopische fundoplicaties uitgevoerd, verspreid over een beperkt aantal instituten. In januari 1997 is ter beantwoording van de vraag of de laparoscopische benadering superieur is aan de conventionele fundoplicatie volgens Nissen de ‘Multicentrische antirefluxchirurgietrial’ (MANCHET) gestart. Voor het garanderen van een constante kwaliteitsstandaard zijn regionale experts belast met de uitvoering of de begeleiding van alle ingrepen binnen onderzoeksverband.

De mislukte operatie.

Aangezien 85-90 van de geopereerde patiënten tevreden is met het eindresultaat, beschouwt 10-15 van de geopereerden de operatie als mislukt. Het merendeel van hen is ‘terug bij af’ en ziet zich geconfronteerd met het persisteren of het recidiveren van de oorspronkelijke ziekte. De overigen hebben nieuwe invaliderende symptomen als dysfagie, opgeblazen gevoel, misselijkheid of diarree, die dermate storend kunnen zijn dat men de operatie, zelfs indien de reflux effectief is behandeld, als mislukt beschouwt. Literatuurgegevens over de resultaten van reoperatie zijn zeer schaars.3132 De effecten van reoperatie bij 35 patiënten werden prospectief bestudeerd door Horbach.33 Het ging om 26 patiënten met refluxklachten en 9 patiënten met ernstige dysfagie na een Nissen-fundoplicatie. Van de recidivisten beschouwde 82 de reoperatie (omzetten van Nissen- in Belsey-procedure) als een succes en bij 8 van de 9 patiënten werd de dysfagie effectief behandeld door de Nissen-fundoplicatie om te zetten in een partiële fundoplicatie volgens Belsey.

‘Mislukte operaties’ manifesteren zich klinisch niet uniform en resultaten van reoperatie laten zich nog moeilijker eenduidig rubriceren dan die van primaire operatie. Bij reoperatie kunnen goede resultaten worden geboekt, hoewel de morbiditeit hoger en de effectiviteit iets lager is dan bij de primaire operatie.

de behoefte aan antirefluxchirurgie

Het door Heading berekende aantal van 10 benodigde operaties per 100.000 volwassenen per jaar,4 wordt in Nederland niet bereikt. Door de jaren heen worden maximaal 250 operaties per jaar verricht, hetgeen neerkomt op 1,7 per 100.000 volwassenen per jaar (tabel). In de Scandinavische landen wordt een register van antirefluxoperaties bijgehouden. Hieruit is gebleken dat in 1996 in Finland antirefluxchirurgie werd uitgevoerd bij 22 per 100.000, in Zweden bij 17 per 100.000, in Noorwegen bij 9 per 100.000 en in Denemarken bij 4,5 per 100.000 volwassenen.34 Deze gegevens geven de landelijke attitude tegenover de behandeling van GORZ weer. De landelijke gegevens en de berekening van Heading maken het aannemelijk dat er in Nederland mogelijk ‘onderconsumptie’ bestaat, temeer omdat er in de Scandinavische landen niet alleen aantallen, maar ook diagnostisch onderzoek en resultaten worden geregistreerd, zodat de mogelijkheid ontstaat om de strategie bij te stellen bij onvoldoende succes van een operatie. Het ligt bij een dergelijke aanpak niet voor de hand om aan te nemen dat er in Scandinavië ‘overconsumptie’ bestaat.

Namens de Nederlandse Antireflux Chirurgie Studiegroep: mw.J.E.Bais, arts-studiecoördinator; J.F.W.M.Bartelsman, gastro-enteroloog (Academisch Medisch Centrum Amsterdam); dr.W.A.Bemelman (Academisch Ziekenhuis Leiden), dr.H.J. Bonjer (Academisch Ziekenhuis Rotterdam), dr.M.A.Cuesta Valentin (Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam), dr.P.M.N.Y.H.Go (St.-Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein), prof.dr.H.G.Gooszen, chirurgen (Academisch Ziekenhuis Utrecht); mw.dr.E.C.Klinkenberg-Knol, gastro-enteroloog (Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam); dr.J.J.B.van Lanschot, chirurg (Academisch Medisch Centrum, Amsterdam); dr.A.A.M.Masclee (Academisch Ziekenhuis Leiden), dr.J.H.S.M.Nadorp (St.-Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein) en prof.dr.A.J.P.M.Smout, gastro-enterologen (Academisch Ziekenhuis Utrecht).

Literatuur

  1. Tauris P. Upper gastrointestinal fiberoptic panendoscopy.A 4-year study in a district general hospital. Endoscopy1978;10:86-9.

  2. Stoker DL, Williams JG, Leicester RG, Colin-Jones DG.Oesophagitis a five year review. Gut 1988;29:A1450.

  3. A Gallup survey on heartburn across America. Princeton,N.J.: The Gallup Organization, 1988.

  4. Heading RC. Epidemiology of oesophageal reflux disease.Scand J Gastroenterol 1989;24 (Suppl 168):33-7.

  5. Boermeester MA, Sandick JW van, Lanschot JJB van,Boeckxstaens GE, Tytgat GNJ, Obertop H. Gastro-oesofageale refluxziekte:pathofysiologie, diagnostiek en medicamenteuze therapie.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:1306-10.

  6. Attwood SE, Barlow AP, Norris TL, Watson A. Barrett'soesophagus: effect of antireflux surgery on symptom control and developmentof complications. Br J Surg 1992;79:1050-3.

  7. Sagar PM, Ackroyd R, Hosie KB, Patterson JE, Stoddard CJ,Kingsnorth AN. Regression and progression of Barrett's oesophagus afterantireflux surgery. Br J Surg 1995;82:806-10.

  8. Ortiz A, Martinez de Haro LF, Parrilla P, Morales G,Molina J, Bermejo J, et al. Conservative treatment versus antireflux surgeryin Barrett's oesophagus: long-term results of a prospective study. Br JSurg 1996;83:274-8.

  9. Baigrie RJ, Watson DI, Myers JC, Jamieson GG. Outcome oflaparoscopic Nissen fundoplication in patients with disordered preoperativeperistalsis. Gut 1997;40:381-5.

  10. Weusten BLAM, Roelofs JJM, Akkermans LMA, BergeHenegouwen GP van, Smout AJPM. The symptom-association probability: animproved method for symptom analysis of 24-hour esophageal pH data.Gastroenterology 1994;107:1741-5.

  11. Holloway RH, Orenstein SR. Gastro-oesophageal refluxdisease in adults and children. Baillieres Clin Gastroenterol1991;5:337-70.

  12. Horbach JMLM, Masclee AAM, Lamers CBHW, Gooszen HG. Aprospective study on the effect of the Belsey Mark IV 270-degreefundoplication on lower esophageal sphincter characteristics and esophagealbody motility. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:636-41.

  13. Ireland AC, Holloway RH, Toouli J, Dent J. Mechanismsunderlying the antireflux action of fundoplication. Gut1993;34:304-8.

  14. The effects of antireflux surgeryproefschrift. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden,1994:125-38.

  15. DeMeester TR, Bonavina L, Albertucci M. Nissenfundoplication for gastroesophageal reflux disease. Evaluation of primaryrepair in 100 consecutive patients. Ann Surg 1986;204:9-20.

  16. Stipa S, Fegiz G, Iascone C, Paolini A, Moraldi A, deMarchi C. Belsey and Nissen operations for gastroesophageal reflux. Ann Surg1989;210:583-9.

  17. Horbach JMLM, Gooszen HG, Beusekom MJL van, Jansen JBMJ,Lamers CBHW, Terpstra JL. Long-term effect of the Belsey Mark IV antirefluxoperation on symptoms and oesophagitis, in relation to postoperativemanometry and 24 hour pH. Profile, Diseases of esophagus1994;7:255-61.

  18. Horbach JMLM, Cnossen MH, Jansen JBMJ, Lamers CBHW,Zwinderman AH, Terpstra JL, et al. A prospective study of effects of BelseyMK IV antireflux surgery on endoscopic esophagitis, lower esophagealsphincter pressure, and 24-hr pH measurements. Relation to symptomimprovement. Dig Dis Sci 1994;39:385-92.

  19. Horbach JMLM, Masclee AAM, Lamers CBHW, Gooszen HG.Prospective evaluation of 24 hour ambulatory pH metry in Belsey Mark IVantireflux surgery. Gut 1994;35:1529-35.

  20. Thor KBA, Silander T. A long-term randomized prospectivetrial of the Nissen procedure versus a modified Toupet technique. Ann Surg1989;210:719-24.

  21. DeMeester TR, Johnson F, Kent AH. Evaluation of currentoperations for the prevention of gastroesophageal reflux. Ann Surg1974;180:511-25.

  22. Janssen IMC, Gouma DJ, Klementschitsch P, Heyde MN vander, Obertop H. Prospective randomized comparison of teres cardiopexy andNissen fundoplication in the surgical therapy of gastro-oesophageal refluxdisease. Br J Surg 1993;80:875-8.

  23. Stuart RC, Dawson K, Keeling P, Byrne PJ, Hennessy TP. Aprospective randomized trial of angelchik prosthesis versus Nissenfundoplication. Br J Surg 1989;76:86-9.

  24. Fuchs KH. Operative procedures in antireflux surgery.Endosc Surg Allied Technol 1993;1:65-71.

  25. Spechler SJ. Comparison of medical and surgical therapyfor complicated gastroesophageal reflux disease in veterans. N Engl J Med1992;326:787-92.

  26. Boom G van den, Go PMNYH, Hameeteman W, Dallemagne B,Ament AJ. Cost effectiveness of medical versus surgical treatment in patientswith severe or refractory gastroesophageal reflux disease in the Netherlands.Scand J Gastroenterol 1996;31:1-9.

  27. Weerts JM, Dallemagne B, Hamoir E, Demarche M, MarkiewiczS, Jehaes C, et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: detailed analysis of132 patients. Surg Laparosc Endosc 1993;3:359-64.

  28. Jamieson GG, Watson DI, Britten-Jones R, Mitchell PC,Anvari M. Laparoscopic Nissen fundoplication. Ann Surg1994;220:137-45.

  29. Hunter JG, Trus TL, Branum GD, Waring JP, Wood WC. Aphysiologic approach to laparoscopic fundoplication for gastroesophagealreflux disease. Ann Surg 1996;223:673-87.

  30. Watson DI, Baigrie RJ, Jamieson GG. A learning curve forlaparoscopic fundoplication. Definable, avoidable, or a waste of time? AnnSurg 1996;224:198-203.

  31. Maher JW, Hocking MP, Woodward ER. Reoperations foresophagitis following failed antireflux procedures. Ann Surg1985;201:723-7.

  32. Leonardi HK, Crozier RE, Ellis jr FH. Reoperation forcomplications of the Nissen fundoplication. J Thorac Cardiovasc Surg1981;81:50-6.

  33. Horbach JMLM. Effects of antireflux surgery. A study onthe Belsey MK IV procedure proefschrift. Leiden:Rijksuniversiteit Leiden, 1994.

  34. Viljakka M, Luostarinen M, Isolauri J. Incidence ofantireflux surgery in Finland, 1988-1993. Scand J Gastroenterol terperse.