Buikpijn na een gegeneraliseerd tonisch-clonisch insult

Bij een epileptisch insult is het belangrijk je bewust te zijn van het risico op complicaties, waaronder musculoskeletaal letsel. Vaak treedt dit op door een bijkomend ongeluk of een val, maar ook als het insult niet gepaard is gegaan met een ongeval moet men bedacht zijn op mogelijk letsel. Deze ziektegeschiedenis illustreert hoe letsel zonder ongeval kan optreden. Omdat tijdige herkenning van groot belang is, willen wij dit graag onder de aandacht brengen.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 58-jarige man, werd per ambulance naar de spoedeisende hulp (SEH) gebracht nadat hij een gegeneraliseerd tonisch-clonisch insult had doorgemaakt. Hij had 6 jaar eerder eenmalig een tonisch-clonisch insult gehad. Hij rookte (40 pakjaren), maar had verder een blanco voorgeschiedenis en gebruikte geen medicatie.

De patiënt was door zijn kinderen thuis op de bank aangetroffen. Hij reageerde niet adequaat op vragen en kwam verward over, waarna zij de hulpdiensten hadden gewaarschuwd. Bij aankomst van de ambulance maakte de patiënt een gegeneraliseerd tonisch-clonisch insult door met trekkingen en urine-incontinentie. Deze werd gecoupeerd met 15 mg midazolam. Gedurende het insult was hij niet gevallen.

Op de SEH zagen wij een motorisch onrustige man met een postictaal beeld. De Glasgow-comascore was E2M4V1 bij aankomst en was na 1 uur bijgetrokken tot een maximaal bewustzijn. Hij bewoog alle ledematen symmetrisch en gaf geen andere klachten aan. De afdeling Neurologie nam hem op ter observatie. Gedurende de opname klaagde de patiënt over aanhoudende spierpijn in de heup en benen wat hij herkende van zijn eerder doorgemaakte insult. Hij kon zich zelfstandig bewegen van bed naar toilet.

Drie dagen na opname gaf de patiënt ook buikpijn aan. Bij lichamelijk onderzoek vonden wij geen neurologische afwijkingen; de kracht van de beenspieren was niet afgenomen. Zijn buik was soepel maar wel drukpijnlijk in het rechter onderkwadrant. Hij had een leukocytose (leukocytengetal: 13 x 109/l) en een verhoogde CRP-waarde van 135 mg/l. Bij verdenking op een intra-abdominale afwijking, mogelijk een appendicitis, werd de chirurg in consult gevraagd en een CT-abdomen gemaakt. Deze bracht een bilaterale, comminutieve acetabulumfractuur met dislocatie aan het licht (figuur 1). Afgezien van het roken had onze patiënt geen andere risicofactoren voor osteoporose.

Figuur 1

Bilaterale acetabulumfracturen ten gevolge van een insult

Gezien de mate van verplaatsing van de fractuur plaatsten wij de patiënt over naar ons verwijscentrum voor bekkenchirurgie, het Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis in Tilburg. Daar onderging hij 2 dagen later een operatieve plaatfixatie van het bekken beiderzijds (figuur 2). Er traden postoperatief geen complicaties op en de wond genas voorspoedig.

Figuur 2

Het bekken van de patiënt na operatieve fixatie

De patiënt mocht postoperatief gedurende 6 weken 50% belast mobiliseren met een tricepsrollator (dat is een rollator met handvatten op schouderhoogte en armsteunen). Twee weken na de operatie werd hij ontslagen naar een revalidatie-instelling en 8 weken later kon hij met ontslag naar huis. Zijn heupfunctie was 2 jaar na de operatie volledig hersteld en inmiddels werkt de patiënt weer fulltime.

Beschouwing

Het bekkenletsel dat wij in deze ziektegeschiedenis beschrijven ontstond door krachtige spiercontracties ten gevolge van een gegeneraliseerd tonisch-clonische insult. Musculoskeletaal letsel na een epileptisch insult is niet ongebruikelijk (incidentie: 2,4%), maar wordt meestal veroorzaakt door begeleidend trauma, zoals een val of verkeersongeluk.1 Letsel dat alleen door de krachtige spiercontracties veroorzaakt wordt, komt bij slechts 0,3% van de patiënten voor; het vaakst betreft dit dan een schouderluxatie. Er zijn echter ook compressiefracturen van thoracolumbale wervels, kaakfracturen, proximale femurfracturen en scapulafracturen als complicatie van een insult beschreven.2-4 Acetabulumfracturen zijn in dit kader wereldwijd slechts 30 keer beschreven; daarbij bedroeg de mortaliteit circa 20% door uitgebreid bloedverlies.5,6

Tijdige herkenning van musculoskeletaal letsel is van belang om zowel korte- als langetermijncomplicaties te voorkomen. Acute complicaties omvatten onder andere onnodige pijn, zenuwletsel door compressie, maar ook uitgebreid bloedverlies, dat potentieel levensbedreigend kan zijn. Adequate behandeling is voor de functionele uitkomsten op de langere termijn van groot belang.

Symptomen

Zoals geïllustreerd in onze casus wordt musculoskeletaal letsel gemakkelijk over het hoofd gezien. Dit komt niet alleen doordat patiënten postictaal niet goed hun klachten kunnen aangeven, maar ook doordat de hulpverlener onvoldoende bedacht is op de dergelijk letsel als de patiënt tijdens het insult niet is gevallen of een ander ongeluk heeft gehad. Daarnaast is postictale spierpijn een veelvoorkomende restverschijnsel na een gegeneraliseerd insult.

Als een patiënt aanhoudend pijn in de ledematen aangeeft in combinatie met functieverlies, kan met een röntgenfoto eventueel letsel eenvoudig worden vastgesteld of uitgesloten. Bij onze patiënt was een X-bekken voldoende geweest. Er moet specifiek aan bekkenletsel worden gedacht wanneer een patiënt na een insult hypotensief wordt. Bekkenfracturen kunnen door inwendige bloedingen leiden tot hypovolemische shock. Het missen van dit letsel is dus potentieel levensbedreigend.

Pathofysiologie

Bij een gegeneraliseerd tonisch-clonisch insult treden krachtige contracties van de spieren op. Bij deze specifieke patiënt was de krachtoverdracht waarschijnlijk met name rondom het heupgewricht gelokaliseerd. Hier bevinden zich de heupextensoren, -abductoren, -flexoren en de interne en externe rotatoren. Gelijktijdige contractie van al deze spieren resulteert in een netto kracht van de heupkop in cranio-mediale richting, dat wil zeggen: in de richting van het acetabulum. Hierdoor kan de heupkop door het acetabulumdak heen worden geduwd, met een comminutieve acetabulumfractuur tot gevolg.7 Hoewel dit letsel ook is beschreven bij jonge, fitte patiënten lijkt het vaker voor te komen bij patiënten met risicofactoren voor osteoporose, zoals hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, roken, alcohol, prednisongebruik of een zittende levensstijl.8 Daarnaast kan chronische behandeling met anti-epileptica ook leiden tot een verminderde botdichtheid, onder meer door een vermindering van de calciumabsorptie.9

Behandeling

De behandeling van acetabulumfracturen die het gevolg zijn van een gegeneraliseerd tonisch-clonisch insult is gelijk aan die van acetabulumfracturen door een hoog-energetisch trauma. Patiënten met een bekkenfractuur worden in Nederland in gespecialiseerde centra behandeld en moeten zo nodig tijdig doorverwezen worden. Afhankelijk van het fractuurtype, de verplaatsing in de fractuur en de patiëntkenmerken wordt gekozen voor operatieve dan wel conservatieve behandeling.

Wat had anders gekund?

Het gebrek aan alertheid op musculoskeletaal letsel in het algemeen en specifiek bekkenletsel na het gegeneraliseerde tonisch-clonische insult van onze patiënt heeft mogelijk geleid tot vertraagde diagnosestelling. Hoewel onze patiënt persisterende pijn aangaf in de heup, benen en buik, werd niet primair aan musculoskeletaal bekkenletsel gedacht. De verhoogde CRP-waarde leidde tot de verdenking op een intra-abdominale afwijking; hiervoor is een CT-scan van het abdomen gemaakt, terwijl een X-bekken in deze situatie voldoende was geweest. Verhoogde alertheid op musculoskeletaal letsel na een insult had overbodige diagnostiek en vertraging kunnen voorkomen.

Conclusie

Met dit artikel attenderen wij u op het feit dat musculoskeletaal letsel kan optreden als gevolg van krachtige spiercontracties tijdens een gegeneraliseerd tonisch-clonisch insult. De casus laat zien dat dit letsel gemakkelijk over het hoofd gezien kan worden. Het ontbreken van een val of een ongeluk in de anamnese, het feit dat patiënten postictaal hun klachten niet goed kunnen aangeven, en een gebrek aan bekendheid met deze complicatie blijken potentiële valkuilen te zijn die een snelle diagnose in de weg kunnen staan.