Bof, terug van weggeweest

Dames en Heren,

Bof is een ziekte die vroeger bijna alle kinderen trof. Na de invoering van de bofvaccinatie in 1987 daalde de incidentie drastisch, maar de laatste jaren worden, ook buiten Nederland, weer regelmatig bofuitbraken waargenomen, vooral onder studenten.1 Aan de hand van 3 patiënten bespreken wij het klinisch beeld, de diagnostiek, de behandeling en de veranderde epidemiologie van bof.

Patiënt A was een volledig tegen bof gevaccineerde 20-jarige vrouw. Zij bezocht haar huisarts met een sinds een dag bestaande zwelling van de linkerzijde van haar gezicht (figuur 1). Ze had verhoging, maar voelde zich niet ziek. De huisarts voelde een opgezette glandula parotis en dacht direct aan bof, aangezien hij die dag al 3 andere patiënten met bof had gezien. Om de diagnose te bevestigen nam hij speeksel af voor een nucleïnezuuramplificatie(RT-PCR)-test. Hij adviseerde patiënte zo nodig pijnstillers te gebruiken.

De volgende dag voelde patiënte zich zieker. De pijn in haar mond nam toe en ook aan de rechterzijde van het gezicht ontstond een zwelling. Hierdoor verontrust ging patiënte dezelfde avond naar de huisartsenpost. Afgezien van een inmiddels dubbelzijdige parotitis vond de dienstdoende huisarts geen afwijkingen; hij schreef als pijnbestrijding tramadol voor. Op de 6e ziektedag voelde patiënte zich aanmerkelijk beter en kon ze weer wat eten, wat daarvoor vrijwel onmogelijk was geweest. Een dag later was ook de zwelling afgenomen en voelde ze zich weer fit genoeg om naar buiten te gaan. Inmiddels bleek de speekseltest positief voor bof. Bij navraag bleken alle bofpatiënten in het dorp ongeveer 2 weken voorafgaande aan de ziekte dezelfde jongerensociëteit te hebben bezocht.

Patiënt B, een volledig tegen bof gevaccineerde 20-jarige student, bezocht de Spoedeisende Hulp wegens een pijnlijke zwelling van zijn rechter testis die sinds enkele dagen bestond. Hij voelde zich koortsig en rillerig en klaagde over algehele malaise. Zijn huisarts had hem hiervoor amoxicilline gegeven en deze was bij uitblijven van verbetering vervangen door ciprofloxacine. Dit antibioticum gebruikte hij inmiddels 4 dagen, maar de klachten bleven onveranderd bestaan. Bij onderzoek waren de rechter testis en epididymis gezwollen en pijnlijk. De waarschijnlijkheidsdiagnose luidde ‘epididymo-orchitis’ met een tegen amoxicilline en ciprofloxacine resistente bacterie. De ciprofloxacine werd, na urineafname voor kweek, vervangen door co-trimoxazol.

De klachten waren 2 dagen later echter nog onverminderd aanwezig, hoewel de malaise leek af te nemen. Lichamelijk onderzoek liet een onveranderd beeld zien. Echografie van het scrotum toonde homogeen parenchym van de rechter testis met een gezwollen epididymis. Tijdens dit onderzoek vertelde patiënt spontaan dat zijn klachten waren begonnen met pijnlijke zwellingen aan beide zijden van de hals, die inmiddels geheel verdwenen waren. Met deze informatie werd bofserologie ingezet. Deze toonde op de dag van afname een IgG-titer van 1:20 en 9 dagen later een stijging naar 1:80. Daarop werd de co-trimoxazol gestopt.

De klachten verminderden geleidelijk. Na 6 maanden was de rechter testis nog steeds gevoelig, vooral bij fietsen. Echografie toonde restverschijnselen van een orchitis in de vorm van diffuse hypo-echogene gebieden in het testisparenchym. Ook bleek de testis kleiner dan de linker testis.

Patiënt C was een 14-jarige jongen die op grond van de levensovertuiging van zijn ouders ongevaccineerd was tegen bof. Hij kwam bij zijn huisarts wegens zwelling van de linker wang met slikklachten en malaise. Omdat in zijn woonplaats een bofuitbraak onder studenten heerste, stelde de huisarts de diagnose ‘bof’ zonder aanvullend onderzoek. Na ruim een week waren de klachten vrijwel volledig verdwenen, maar in ongeveer 2 dagen ontstond volledige doofheid van het rechter oor zonder oorpijn of andere oorklachten.

Anderhalve maand later bezocht patiënt de kno-arts. Deze zag beiderzijds een gaaf, grijs, glanzend trommelvlies met een luchthoudend middenoor. De proef van Weber lateraliseerde naar links. Bij toondrempelaudiometrie bleek het rechter oor bij herhaling volledig doof. CT-onderzoek van het mastoïd liet geen afwijkingen zien. Bij patiënt werd geen laboratoriumonderzoek naar bof verricht. Uit afgenomen vragenlijsten bleek echter dat meerdere, voornamelijk ongevaccineerde leerlingen van zijn school in dezelfde periode bof hadden doorgemaakt. Bij een aantal van hen was het bofvirus nog in het speeksel aantoonbaar. De doofheid van patiënt bleek irreversibel.

Beschouwing

Bof (parotitis epidemica) is een besmettelijke virale ziekte die wordt verspreid via druppels uit neus- en keelholte. Het bofvirus kent 13 verschillende genotypen (A-M). Het virus infecteert de bovenste luchtwegen, waarna het zich vermenigvuldigt in het plaatselijke luchtwegepitheel en de regionale lymfklieren. Tijdens de daaropvolgende viremische fase vindt verspreiding plaats naar de speekselklieren, pancreas, testes, ovaria en het centraal zenuwstelsel. De incubatietijd bedraagt meestal 16-18 dagen. Geïnfecteerde personen zijn besmettelijk vanaf 2 dagen voor tot 5 dagen na het ontstaan van de symptomen. Naar schatting verloopt een derde van de bofvirusinfecties asymptomatisch, bij kinderen jonger dan 2 jaar zelfs meer dan de helft.

Ziekteverschijnselen

Vaak begint bof met koorts en aspecifieke symptomen, zoals spierpijn, hoofdpijn en algehele malaise. Bij veel patiënten is slechts sprake van een bovensteluchtweginfectie. Kenmerkend voor bof zijn de opgezette en pijnlijke speekselklieren, vooral de glandula parotis is aangedaan. Meestal wordt de parotiszwelling na enkele dagen dubbelzijdig. Veel patiënten klagen daarbij over pijn bij het openen van de mond en oorpijn. De parotiszwelling, aanwezig bij 95% van de patiënten met bofsymptomen, veroorzaakt een afstaand oorlelletje en een verstreken mandibulacontour. De zwelling is maximaal na 2-3 dagen. Binnen 1 week zijn de zwelling en de overige symptomen verdwenen. In de differentiaaldiagnose van een parotiszwelling horen ook andere infectieuze aandoeningen, zoals para-influenza, influenza A of coxsackie A-virusinfectie, en niet-infectieuze oorzaken, zoals belemmerde afvloed van de speekselklier of een maligniteit.

Complicaties

De meest voorkomende complicaties van bof zijn epididymo-orchitis, oöforitis, pancreatitis en, vooral bij jonge kinderen, meningitis.2 Het risico hierop is niet gerelateerd aan de ernst van de initiële infectie. Complicaties kunnen ook zonder parotitis optreden. Het risico op complicaties is lager bij gevaccineerde dan bij ongevaccineerde bofpatiënten.3

Van de ongevaccineerde volwassen mannen met bof ontwikkelt 15-30% een epididymo-orchitis, die bij ongeveer een kwart van hen bilateraal is. Orchitis manifesteert zich 4-8 dagen na de parotitis met een plotselinge pijnlijke, warme zwelling van de aangedane testis. De symptomen nemen toe in 2-3 dagen, waarna ze in de daaropvolgende 2 weken afnemen. De testis kan nog wekenlang gevoelig blijven en is na de ontsteking vaak wat kleiner dan voorheen. Steriliteit na het doormaken van een bilaterale epididymo-orchitis als gevolg van een bofvirusinfectie is zeldzaam. Oöforitis komt voor bij ongeveer 5% van de ongevaccineerde volwassen vrouwen met bof en gaat gepaard met pijn in de onderbuik, koorts en braken. Ook oöforitis leidt zelden tot infertiliteit. Pancreatitis, die bij 5% van de ongevaccineerde bofpatiënten voorkomt, uit zich meestal door buikpijn in de bovenbuik en een verhoogde serumamylaseconcentratie. Aseptische meningitis (1-10% van de ongevaccineerde bofpatiënten) is de meest voorkomende complicatie op de kinderleeftijd en heeft een gunstige prognose. Een klein percentage van alle bofpatiënten (0,02-0,3%) ontwikkelt een encefalitis die ernstiger kan verlopen maar zelden fataal is. Het risico op irreversibele doofheid na bof wordt geschat op 0,005-0,1%.4 Deze doofheid is meestal eenzijdig, treedt gewoonlijk 4-5 dagen na het begin van de symptomen op en is waarschijnlijk het gevolg van een labyrintitis. In de eerste 12 weken van de zwangerschap is bof mogelijk geassocieerd met een verhoogd risico op een miskraam.2 Andere, minder vaak voorkomende complicaties zijn artritis, nefritis, myocarditis en hepatitis.2

De behandeling van bof en die van eventuele complicaties bestaat uit symptoombestrijding.

Diagnostiek

Tijdens een bofuitbraak kan de diagnose ‘bof’ op het klinisch beeld worden gesteld en is nader onderzoek onnodig wanneer de patiënt contact heeft gehad met een persoon bij wie bof door laboratoriumonderzoek is vastgesteld. Bij vermoeden van bof bij een persoon zonder een dergelijk contact wordt laboratoriumdiagnostiek wel aanbevolen.5 Indirecte diagnostiek is mogelijk door het aantonen van specifieke IgM-antistoffen of een minstens viervoudige titerstijging van specifieke IgG-antistoffen. Bij gevaccineerde patiënten zal een bofvirusinfectie echter meestal niet leiden tot de vorming van IgM-antistoffen. Dan kan het bofvirus beter direct worden aangetoond met een RT-PCR-analyse in speeksel of een keeluitstrijkje dat binnen 1 week na de 1e ziektedag is afgenomen. Deze bepaling is niet alleen sneller maar ook sensitiever dan serologie-onderzoek. Omdat gevaccineerde patiënten vaak geen virus in de urine uitscheiden, wordt bij hen een PCR-analyse in urine ontraden.6

Meldingsplicht

Bof moet sinds december 2008 weer gemeld worden, nadat de meldingsplicht in 1999 was afgeschaft. Een arts moet bof binnen 1 werkdag melden aan de GGD wanneer aan de onderstaande criteria voldaan wordt. Er moet sprake zijn van ten minste 1 van de volgende 3 verschijnselen: (a) acuut ontstane, pijnlijke zwelling van de glandula parotis of andere speekselklier; (b) orchitis; (c) meningitis. Dit moet in combinatie zijn met ten minste 1 van de volgende 2 criteria: (a) laboratoriumbevestiging van bofvirusinfectie; (b) contact (< 4 weken geleden) met een persoon bij wie een bofinfectie is vastgesteld.5

Veranderde epidemiologie

Om de ziektelast van bof, en vooral de complicatie doofheid, te verminderen, worden sinds 1987 kinderen van 14 maanden en 9 jaar gevaccineerd met het bof-mazelen-rubella(BMR)-combinatievaccin.7 Aan personen geboren in of na 1978 is dus BMR-vaccinatie aangeboden binnen het Rijksvaccinatieprogramma. Hierin is een levend verzwakte stam van het genotype A (Jeryl-Lynn-stam) opgenomen; 2 doses van dit vaccin geven bescherming tegen ziekte bij ongeveer 90% van de personen.8

Terwijl de immuniteit na een natuurlijke bofvirusinfectie waarschijnlijk levenslang aanhoudt, dalen de door vaccinatie opgewekte antistoftiters geleidelijk. Doordat het ‘wild type’ bofvirus sinds de ingevoerde vaccinatie vrijwel niet meer circuleert, vindt immers geen ‘boosting’ meer plaats. Onvolledige bescherming na vaccinatie (primair vaccinfalen), teruglopende immuniteit (secundair vaccinfalen) en intensieve sociale contacten met leeftijdsgenoten zijn waarschijnlijk verantwoordelijk voor bofuitbraken onder personen die meer dan 10 jaar geleden hun laatste bofvaccinatie hebben gehad (figuur 2). Onvoldoende kruisimmuniteit tussen de vaccinstam en het circulerende bofgenotype zou ook een rol kunnen spelen. Uit een Nederlands onderzoek onder 989 studenten bleek dat ongevaccineerd zijn, bezoek aan een studentenfeest en het hebben van veel huisgenoten onafhankelijke risicofactoren zijn voor het krijgen van bof.9 Bofuitbraken doen zich dan ook vooral voor in studentensteden (figuur 3). De verspreiding van bof is seizoensgebonden, met een duidelijk afname in de zomermaanden.

Maatregelen om verspreiding te voorkomen

Verspreiding van bof is moeilijk te voorkomen. Vroegtijdige herkenning en melding van de ziekte bij de GGD zijn belangrijk om patiënten en hun contacten te kunnen voorlichten over ziekteverschijnselen en hygiëne. Ook kan zodoende de verspreiding en de ziektelast worden gedocumenteerd. Daarnaast biedt de GGD in universiteitssteden niet of onvolledig gevaccineerde studenten een BMR-inhaalvaccinatie aan. Dit draagt bij aan individuele bescherming tegen bof en complicaties van bof en enigszins aan de reductie van transmissie van het bofvirus. In bijzondere situaties, bijvoorbeeld bij meerdaagse studentenevenementen, kan de GGD adviseren bofpatiënten niet toe te laten om verspreiding te beperken.

Ten behoeve van eventuele aanpassingen van het toekomstige bofvaccinatiebeleid onderzoekt het RIVM in samenwerking met de GGD’en de transmissie van het bofvirus en de vaccingeïnduceerde cellulaire immuunrespons bij de huidige circulerende bofvirusstam.10

Dames en Heren, bof is terug van weggeweest. Waar de ziekte voorheen vooral onder kinderen voorkwam, treft deze nu voornamelijk gevaccineerde jongvolwassenen. Het is belangrijk om de ziekte, die zich verschillend en met soms ernstige gevolgen kan manifesteren, tijdig te herkennen en te melden, zodat voorlichting kan worden gegeven en verspreiding en ziektelast goed in kaart kunnen worden gebracht. Dit laatste is van belang om eventuele wijzigingen in het Rijksvaccinatieprogramma te onderbouwen.

Leerpunten

After vaccination of Dutch children against mumps started in 1987 through the National Immunisation Programme the incidence of mumps decreased greatly. However, outbreaks of mumps have been occurring since the end of 2009, especially among students. We describe a vaccinated 20-year-old woman with uncomplicated mumps, a vaccinated 20-year-old student with mumps orchitis, and an unvaccinated 14-year-old boy who developed one-sided permanent deafness as a complication of mumps. Mumps outbreaks are likely caused by factors including incomplete protection following vaccination, waning of immunity, and intensive crowding. Mumps currently affects mainly people who were vaccinated more than 10 years ago. Outbreak response concentrates on surveillance, outbreak investigations, disease awareness, and provision of catch up vaccination to unvaccinated or incompletely vaccinated students. Adequate surveillance, important for building evidence for possible changes in mumps vaccination recommendations, depends on recognizing mumps and its complications.

Conflicts of interest: interests reported. (See www.ntvg.nl, search for A5187.)

• Sinds eind 2009 is er een toename van bof in Nederland, voornamelijk onder personen die langer dan 10 jaar geleden tegen bof zijn gevaccineerd.

• Complicaties van bof, zoals orchitis, oöforitis en irreversibele doofheid, kunnen ook optreden zonder een voorafgaande parotitis; ongevaccineerde bofpatiënten lopen een groter risico dan gevaccineerde bofpatiënten.

• Bof is sinds december 2008 weer een meldingsplichtige infectieziekte; onderzoek naar de verspreiding en de ziektelast is van belang om eventuele toekomstige wijzigingen in het vaccinatieprogramma te onderbouwen.

• Onvolledige bescherming na vaccinatie en teruglopende immuniteit in combinatie met intensieve sociale contacten zijn waarschijnlijk verantwoordelijk voor de bofuitbraken onder studenten.

• In universiteitssteden kunnen niet of onvolledig gevaccineerde studenten zich bij de GGD laten inenten met het BMR-vaccin.