Besluitvorming bij kwetsbare patiënt met heupfractuur

Kwetsbare ouderen met een heupfractuur hebben een hoog risico om te overlijden, of zij een operatie ondergaan of niet. Wanneer deze patiënten op de SEH komen, kunnen zij met verschillende specialismen te maken krijgen: geriatrie, orthopedie of chirurgie en anesthesiologie. Aan de hand van een casus beschrijven we hoe de intraprofessionele besluitvorming over de behandeling van kwetsbare patiënten met een gebroken heup kan worden verbeterd.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een vrouw van 81 jaar, kwam op de SEH van een academisch level 1-traumacentrum vanwege een multifragmentaire fractuur van het rechter proximale femur. De voorgeschiedenis vermeldde dementie van onbekende ernst, atriumfibrilleren, matige tricuspidalis- en mitralisklepinsufficiëntie en diastolisch hartfalen (NYHA-klasse III) met secundair pulmonale hypertensie. Zij werd hiervoor behandeld met losartan, bisoprolol, spironolacton en rivaroxaban. Op de SEH werd de patiënte beoordeeld door een aios geriatrie en een aios traumatologie. De echtgenoot vertelde dat de patiënte thuis nog kleine stukken zelfstandig kon lopen, maar dat ze geen trap meer liep. Haar bed stond daarom in de huiskamer. Ze had nauwelijks initiatief: ze had verbale aansturing nodig bij de adl en sliep het grootste deel van de dag. Vaak zei ze: ‘Zo gaat het niet meer’.

Op de SEH werd door de artsen, na overleg met de echtgenoot, telefonisch besloten om een osteosynthese te verrichten om ervoor te zorgen dat de mobiliteit behouden zou blijven. Er werd afgesproken de patiënte niet te reanimeren of op de afdeling Intensive Care (IC) op te nemen, mocht dat nodig zijn. De operatie werd 48 uur uitgesteld omdat de patiënte rivaroxaban gebruikte. In afwachting van de operatie kreeg zij vanwege lage bloeddrukwaarden meermaals intraveneus vocht toegediend, met goed resultaat.

Twee dagen na opname plaatste de orthopedisch chirurg een gecementeerde kop-halsprothese met een lange steel. Dat ging gepaard met een liter bloedverlies. Direct postoperatief, toen de patiënte van de operatietafel werd getild, had ze een wegraking. Vanwege shockverschijnselen was toediening van noradrenaline nodig en werd ze opgenomen op de IC.

Aldaar lukte het niet om de noradrenaline af te bouwen en kreeg de patiënte een ernstig delier. Vanwege het klinisch beeld in combinatie met het feit dat de patiënte en haar echtgenoot hadden aangegeven geen IC-opname meer te willen, werd besloten over te gaan tot een symptoomgerichte behandeling in palliatief kader. De patiënte overleed een dag na de operatie.

Beschouwing

De zorg voor kwetsbare ouderen met een heupfractuur kan het best worden georganiseerd binnen een intraprofessioneel geriatrisch-traumamodel (zie uitleg).1 Dit organisatiemodel ondersteunt geïndividualiseerde en passende zorg op basis van gezamenlijke besluitvorming. In dit artikel beschrijven we welke factoren een rol spelen bij complexe intraprofessionele besluitvorming rond kwetsbare ouderen met een heupfractuur.

Onzekerheid bij artsen

In de richtlijn ‘Behandeling kwetsbare ouderen bij chirurgie’ wordt geadviseerd de meerderheid van de patiënten met een proximale femurfractuur te opereren wanneer zij een levensverwachting langer dan 6 weken hebben. Het doel van deze operatie is de mobiliteit te herstellen en pijn te verlichten. Wanneer de levensverwachting korter is dan 6 weken, kan een operatie ook overwogen worden ter pijnstilling.2

Het is belangrijk dat artsen zich bewust zijn van het feit dat de uitkomsten van een operatie regelmatig tegenvallen. Een derde van de patiënten met een heupfractuur overlijdt in het eerste jaar na de operatie.3 Daarnaast gaan de meest kwetsbare patiënten erop achteruit wat betreft mobiliteit en functionaliteit, waardoor ze meer zorg of huisvesting in een woonzorginstelling nodig hebben.4 Het behandelteam kan met de patiënt beslissen om niet te opereren, wanneer dat past bij de wensen van de patiënt of wanneer het risico op perioperatieve complicaties te hoog is of een operatie medisch gezien niet zinvol is. De conservatieve behandeling gaat gepaard met een slechtere prognose.

Artsen die in het ziekenhuis werken zijn doorgaans goed op de hoogte van het operatieve behandeltraject. De duur van de revalidatie en de uitkomsten zijn hierdoor makkelijker te communiceren met de patiënt en de familie. Doordat de conservatieve behandeling minder vaak voorkomt en grotendeels buiten het ziekenhuis plaatsvindt, is dit traject onbekender.

Klinische onzekerheid is inherent aan de zorg voor geriatrische patiënten. Een van de factoren die daarin een rol spelen is onvolledige informatie, zoals onduidelijkheid over de comorbiditeit en onzekerheid over eerdere diagnoses en bijbehorende prognoses.5 De FrailHIP-studie liet zien dat een conservatieve behandeling bij kwetsbare verpleeghuispatiënten met een korte levensverwachting niet inferieur is aan een operatieve behandeling wat betreft kwaliteit van leven en tevredenheid over de behandeling.6 Deze studie geeft daarmee een handvat voor het gesprek over behandelmogelijkheden bij de kwetsbaarste patiënten.

Het is niet bekend wat de beste behandeling is bij kwetsbare patiënten die thuis wonen. Idealiter wordt het beleid bij deze patiënten bepaald door gezamenlijke besluitvorming met de patiënt, de familie en het behandelteam, waarbij de hoofdbehandelaar uit de eerste lijn – de huisarts of specialist ouderengeneeskunde – ook betrokken kan worden. Na een ‘comprehensive geriatric assesment’ (CGA) door een klinisch geriater op de SEH lijken minder patiënten te kiezen voor een operatie, wat ruimte biedt om met betrokkenen de stervensfase te bespreken.7 Bij een deel van de patiënten kan de pijnbehandeling worden geoptimaliseerd met een pericapsulaire zenuwblokkade volgens een techniek die eerder in het NTvG is beschreven.8

Onzekerheid van patiënten

De meeste patiënten en hun familieleden zijn zich niet bewust van de ernst van een heupfractuur.9 Ook na informed consent worden de risico’s onderschat en de kans op herstel van functionaliteit overschat door de patiënt en de mantelzorger.10 Patiënten ervaren de conservatieve behandeling niet als ‘een echte optie’ en zeggen geen andere keus te hebben dan een operatie. Zet die patiënten tegenover een arts die minder kennis en ervaring heeft met het beloop van een niet-operatieve behandeling, en de kans is groot dat de gezamenlijke besluitvorming uitvalt in het voordeel van een operatie.

De richtlijn adviseert in de communicatie hierover gebruik te maken van schriftelijke ondersteuning, waarbij risico’s geëxpliciteerd worden. Een Nederlandse keuzehulp voor kwetsbare patiënten met een heupfractuur bestaat nog niet, maar kan wel helpen om patiënten beter te informeren.11

De factor tijd

De factor tijd is op verschillende manieren van invloed op de besluitvorming: de duur van de verschillende behandelingen, de tijd tot een uitkomst gerealiseerd is en de objectieve en subjectieve – psychologische – tijd die er is om een definitief besluit te nemen.12

In de richtlijn wordt bij kwetsbare patiënten met een heupfractuur een operatie aanbevolen binnen 24-48 uur na aankomst in het ziekenhuis. De ‘tijdsduur tot operatie’ wordt ook gebruikt als kwaliteitsindicator. Zoals eerder in het NTvG beschreven worden actieve medische problemen eerst geoptimaliseerd.13 Patiënten zonder actieve medische problematiek moeten zo spoedig mogelijk geopereerd worden. Artsen ervaren daardoor dat zij in een beperkt tijdsinterval moeten besluiten om wel of niet tot een operatie over te gaan. Deze besluitvorming vindt veelal plaats op de SEH. Die plek kan nog meer druk zetten op de beleving van de beschikbare tijd. Deze tijdsdruk heeft invloed op hoe informatie beschouwd wordt en hoe behandelbeslissingen genomen worden.12

Doordat patiënten steeds vaker met DOAC’s behandeld worden, kan een steeds groter aantal patiënten niet binnen 24 uur geopereerd worden. Bij deze patiëntengroep lijkt de timing van de operatie geen effect te hebben op het risico op sterfte en complicaties.14 De tijd die deze patiënten moeten wachten op een ingreep, kan gebruikt worden om te beoordelen of de informatie over die patiënten volledig is en juist is geïnterpreteerd.

Intraprofessionele samenwerking in ad-hocteams

In de praktijk worden besluiten meestal genomen door de hoofdbehandelaar – traumachirurg, orthopedisch chirurg of geriater – na intercollegiale consultatie en overleg binnen het behandelteam. In een aantal ziekenhuizen in Nederland met een hoog volume aan geriatrische traumapatiënten vindt standaard een multidisciplinair overleg (MDO) plaats tussen de geriater en de chirurg. De anesthesist wordt vaak pas om een mening gevraagd nadat er tot een operatie is besloten.

Een recente analyse in Nederlandse ziekenhuizen leert ons dat de geriater bij ongeveer 75% van de patiënten met een heupfractuur medebehandelaar was.15 Dit percentage was het laagste (67,5%) in ziekenhuizen met een laag volume aan heupfracturen (< 122 patiënten per jaar). Er was echter geen relatie tussen het volume aan heupfracturen en de kwaliteit van de geleverde zorg, gemeten aan doorlooptijd op de SEH en de OK. Ook was er geen verband tussen het volume aan heupfracturen en het sterfterisico tijdens de opname en binnen 30 dagen na de operatie.15

De samenwerking tussen de geriater en de snijdend specialist is in de praktijk weerbarstiger dan op papier. Soms bestaat er geen standaard MDO of vindt besluitvorming plaats buiten kantooruren in een ad hoc georganiseerd MDO. Er wordt dan overlegd door ad hoc samengestelde teams met wisselende teamleden (zie uitleg) en op verschillende werkplekken. Daarbij kunnen verschillende communicatiestijlen, groepsdynamieken, hiërarchische structuren en leiderschapsvormen van invloed zijn op de samenwerking en de besluitvorming.16

Wanneer een besluit eenmaal genomen is, is men niet snel geneigd dat terug te draaien, zoals bij onze 81-jarige patiënte. Hoewel de overwegingen bij een behandelkeuze goed kunnen worden vastgelegd, zijn de onzekerheden die bij de besluitvorming gespeeld hebben veel moeilijker schriftelijk over te dragen. Uit onderzoek blijkt dat een intraprofessioneel overleg op de SEH eenvoudig te organiseren is en dat er aan de hand van een eenvoudig format voor gezorgd kan worden dat alle relevante informatie boven tafel komt.17

Terug naar de patiënt

Met de kennis van nu nemen wij de casus van de 81-jarige patiënte opnieuw onder de loep, daarbij gelet op de eerdergenoemde factoren van onzekerheid, tijdsdruk en ad hoc samengestelde overlegteams. Was een operatie de beste behandelkeuze voor onze patiënte?

Onzekerheid De levensverwachting van de patiënte was langer dan 6 weken en zowel de patiënte als echtgenoot hadden de wens de mobiliteit te behouden. Toch hadden leden van het behandelteam de indicatie opnieuw ter discussie moeten durven stellen toen de patiënte langzaam achteruitging in afwachting van de operatie.

Tijdsdruk Achteraf bezien is onvoldoende rekening gehouden met het feit dat het gebrek aan initiatief bij de dementie de progressie van het hartfalen kan hebben gemaskeerd. Progressie van beide ziektebeelden kunnen de afgenomen functionaliteit en mobiliteit verklaren. De ervaren tijdsdruk moet niet leiden tot een onvolledige beoordeling van de gezondheid van de patiënt. De tijd kan onze raadgever zijn.

Ad-hocteam Op het moment van besluitvorming op de SEH was niet bekend dat vanwege de complexe fractuur van de patiënte een relatief grote operatie nodig was, namelijk een vervanging van de heupkop met een lange steel in het femur, in plaats van een minder invasieve osteosynthese met een dynamische heupschroef of intramedullaire pen, zoals bij de meeste heupfracturen. Toen duidelijk was dat een grotere operatie nodig was dan aanvankelijk gedacht, had beter een fysiek MDO met alle betrokken specialisten – geriater, chirurg en anesthesist – kunnen plaatsvinden. Waarschijnlijk was de kwetsbaarheid van de patiënte dan beter herkend en waren de risico’s van de operatie beter ingeschat. Dankzij de huidige digitale middelen was het zelfs haalbaar geweest om de ambulante behandelaar bij het MDO te betrekken.

Als de onzekerheden rond het besluit duidelijker waren gecommuniceerd naar het behandelteam, had nieuwe informatie of een verandering in de conditie van onze patiënte eerder tot heroverweging van het behandelplan kunnen leiden. Bovendien werd de vullingsbehoefte die preoperatief ontstond niet herkend als aanwijzing voor een verslechterde cardiopulmonale situatie. In plaats daarvan werd de vullingsbehoefte geweten aan een relatieve ondervulling bij opname en de langdurige periode dat de patiënte nuchter moest zijn om de operatie te kunnen ondergaan.

Conclusie

In de praktijk is het moeilijk te voorspellen welke kwetsbare oudere met een heupfractuur baat heeft bij een operatie. Het is van belang dat artsen zich bewust zijn van de factoren die de besluitvorming kunnen beïnvloeden, zoals de ervaren tijdsdruk. Het is nog niet bekend wat het effect is van conservatieve behandeling op onder andere de kwaliteit van leven van patiënten die nog thuis wonen. Dit geeft een onzekerheid bij gesprekken over welke behandeling het meest recht doet aan de doelen van de patiënt. In een multidisciplinair en intraprofessioneel behandelteam kan men elkaar op een waardevolle manier aanvullen, maar heeft men ook te maken met de uitdagingen van samenwerken.

Bij onze patiënte had een effectievere informatieoverdracht tussen de leden van het behandelteam met benoeming van alle onzekerheden tot een beter afgewogen besluit kunnen leiden. Mogelijk was dan juist gekozen voor een conservatieve behandeling met aandacht voor de kwaliteit van leven van de patiënte en haar echtgenoot in de stervensfase.