Actief beleid bij een kind dat een knoopbatterij heeft ingeslikt
Open

Klinische les
01-07-2005
J. Bekhof, O.F. Norbruis, R. Scheenstra en W. de Weerd

Dames en Heren,

Kinderen en met name peuters stoppen vaak voorwerpen in hun mond, waarbij zij regelmatig onbedoeld vreemde voorwerpen inslikken. Door toenemend gebruik van elektronica en speelgoed dat op batterijen werkt, is het aandeel van batterijen in de ingestie van vreemde voorwerpen de laatste decennia flink gestegen.1 Meestal verlaat het ingeslikte voorwerp het lichaam via de natuurlijke weg zonder problemen te geven. Bij ingestie van batterijen echter is de situatie gecompliceerder. Door de elektrochemische eigenschappen van batterijen kan ingestie ervan meer verschijnselen en complicaties geven. Batterij-ingestie vereist dan ook een actievere aanpak dan ingestie van een willekeurig ander voorwerp. Wij bespreken met u in deze les het beleid bij ingestie van batterijen aan de hand van vier ziektegeschiedenissen.

Patiënt A is een meisje van 14 maanden. Zij werd door haar ouders naar de polikliniek Kindergeneeskunde gebracht nadat zij anderhalf uur tevoren een knoopbatterij had ingeslikt. Zij had op dat moment geen klachten en bij lichamelijk onderzoek werd een vrolijk spelende peuter gezien zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. Op de röntgenfoto van de thorax en het abdomen was de batterij zichtbaar ter hoogte van de maag. Gezien de locatie van de batterij en de afwezigheid van klachten werd een expectatief beleid gevoerd. Patiënte werd naar huis ontslagen en de ouders werd geïnstrueerd zich weer met haar te melden indien zij de batterij niet binnen 10 dagen in de ontlasting zouden terugvinden.

De volgende dag werd het meisje echter opnieuw gezien, ditmaal in verband met braken en blauwzwart gekleurde ontlasting. Wederom zagen wij een niet-ziek meisje zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. Op de röntgenfoto van de thorax en het abdomen was de batterij nog steeds linksboven in de buik te zien. Bij oesofagogastroduodenoscopie werd de batterij niet aangetroffen, ondanks grondig zoeken; wel werden 2 erosieve laesies in het maagslijmvlies gezien. Patiënte werd vervolgens ontslagen met laxantia, waarop de batterij enkele dagen later werd teruggevonden in de feces. Verdere klachten hebben zich niet voorgedaan.

Patiënt B, een aterm geboren meisje, werd op de leeftijd van 6 weken gepresenteerd met ademhalingsmoeilijkheden en voedingsproblemen. Tot dan was haar gezondheidstoestand ongecompliceerd. Sinds 1 dag weigerde zij de flesvoeding en leek zij een vreemd hoog geluid te maken als zij huilde. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zieke zuigeling met tachy- en dyspneu en met koorts. Auscultatie van de thorax en onderzoek van het abdomen brachten geen afwijkingen aan het licht. Patiënte had een goede perifere circulatie en er waren geen tekenen van meningeale prikkeling. De perifeer gemeten zuurstofsaturatie was 93, zonder zuurstoftoediening. Oriënterend bloedonderzoek liet een Hb-waarde van 7,1 mmol/l en een verhoogde concentratie van C-reactieve proteïne zien (61 mg/l), een leukocytose met linksverschuiving: leukocyten: 31,8 × 109/l met 5 staven, en een trombocytengetal van 511 × 109/l. Op de thoraxröntgenfoto werden geen afwijkingen gezien. Omdat wij aan een luchtweginfectie dachten, werd patiënte ter observatie opgenomen en werd gestart met intraveneuze toediening van breedspectrumantibiotica.

Ook tijdens opname weigerde het meisje de flesvoeding. Tevens bleek het niet mogelijk een neus-maagsonde op te voeren, ondanks meerdere pogingen daartoe. Binnen 24 h verslechterde de klinische conditie dramatisch. Patiënte werd overgeplaatst naar de Intensive Care, waar zij wegens respiratoire insufficiëntie werd geïntubeerd en beademd. Pas daar vielen 2 witte vlekken op de thoraxfoto op, die werden geduid als twee corpora aliena (figuur 1). Hierop werd oesofagoscopie verricht, waarbij 2 knoopbatterijen werden verwijderd (zie figuur 1c). De procedure werd gecompliceerd door het optreden van een linkszijdige pneumothorax, waarvoor thoraxdrainage werd verricht.

Retrospectief waren de batterijen ook reeds te zien op de eerste thoraxfoto, gemaakt bij opname. Meerdere ervaren artsen hadden toen de 2 witte vlekken geïnterpreteerd als ECG-plakkers. Bij endoscopie werden uitgebreide laceraties van de oesofagus en de trachea met 2 tracheo-oesofageale fistels gezien (figuur 2). De laceraties werden wekelijks gecontroleerd door middel van laryngotracheoscopie. Aanvankelijk leken ze te verergeren, maar na 2 weken beademing en sondevoeding trad enige verbetering van het beeld op. Uiteindelijk werd patiënte gedurende 4 weken beademd en kreeg zij langdurig sondevoeding. Na 6 maanden werd een partiële trachearesectie verricht en werd een ‘end to end’-anastomose aangelegd. Hierna trad een recidief van de trachea-oesofageale fistel op, waarvoor tot op heden een expectatief beleid is gevoerd.

Patiënte ontwikkelt zich normaal, maar is afhankelijk van voeding per jejunostomie. In de toekomst zal gepoogd worden de continuïteit van de oesofagus te herstellen.

Gezien de zeer jonge leeftijd werd het onmogelijk geacht dat het meisje zelf de batterijen in de mond gestopt had. Anamnestisch leek het waarschijnlijker dat de 2 oudere broertjes van 2 en 4 jaar de batterijen aan het meisje hadden gegeven. Er waren geen aanwijzingen voor misbruik door de ouders.

Patiënt C is een meisje van 11 maanden met een blanco voorgeschiedenis. Zij werd op de Spoedeisende Hulp gezien 2 h nadat zij thuis tijdens het spelen een knoopbatterij had ingeslikt. In het ziekenhuis braakte zij tot tweemaal toe met name slijm. Bij overig lichamelijk onderzoek vonden wij geen afwijkingen. Op de röntgenfoto van de thorax en het abdomen werd een densiteit ter hoogte van de 2e thoracale wervel gezien. Bij flexibele oesofagoscopie lukte het niet de batterij te verwijderen. Binnen 4 h na de ingestie werd starre oesofagoscopie verricht, waarbij de batterij ter hoogte van de gezwollen slokdarmingang werd aangetroffen en werd verwijderd. Nadien werden geen laesies in de oesofagus aangetroffen. Een nasogastrische sonde werd ingebracht om de doorgankelijkheid van de oesofagus te garanderen en patiënte werd zekerheidshalve niet enteraal gevoed. In verband met de aanzienlijke zwelling van de slijmvliezen kreeg patiënte hydrocortison.

Enkele uren na de ingreep stelden wij een temperatuursverhoging vast, waarop wegens het vermoeden van een mediastinitis gestart werd met de toediening van amoxicilline-clavulaanzuur. Na 2 dagen observatie, waarbij zich geen klinische problemen voordeden, werd zonder problemen opnieuw begonnen met enterale voeding. Na 2 dagen opname werd patiënte naar huis ontslagen. Bij de poliklinische controles zeiden de ouders dat het meisje echter voedingsproblemen bleef houden, waarbij zij vaste voeding weigerde; vloeibaar voedsel nam zij wel goed in. Bij herhaalde oesofagoscopie werd proximaal in de oesofagus een stenose gevonden die 3 maal werd gedilateerd, waarna volledig herstel is opgetreden.

Patiënt D, een jongen van 10 jaar, was bekend bij de kinderarts wegens aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD), waarvoor hij methylfenidaat gebruikte. Op school was hij met een knoopbatterij aan het spelen. Hij nam de batterij in de mond, aangezien hij het prikkelende gevoel over zijn tong fijn vond. Per ongeluk slikte hij hierbij de batterij door. Hij werd naar de huisarts gebracht. Hij voelde de batterij achter in zijn keel zitten en gaf pijn aan bij slikken. Tevens was er veel slijm in de mond. Praten gaf geen problemen en de ademhaling was niet belemmerd. In het ziekenhuis werd een niet-zieke jongen gezien zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. De röntgenfoto liet een densiteit ter hoogte van de 2e en 3e thoracale wervel zien, in het proximale deel van de oesofagus. Binnen 2 h na ingestie van de batterij werd oesofagoscopie verricht. Hierbij werd de batterij in de proximale oesofagus gezien, maar lukte het niet die te verwijderen. Lokaal waren nog geen afwijkingen zichtbaar. Hierop werd de batterij met de scoop doorgeduwd naar de maag, waar het evenmin lukte de batterij te pakken. De batterij werd in de maag achtergelaten en er werd een expectatief beleid gevoerd. Patiënt kreeg een macrogol-elektrolytenpreparaat als laxans mee naar huis. Na 5 dagen werd de batterij in de ontlasting teruggevonden. Patiënt bleef daarna klachtenvrij.

Ingestie van corpora aliena komt op de kinderleeftijd regelmatig voor. Met de introductie van elektronisch speelgoed en het steeds handzamer en kleiner worden van elektronisch gestuurde voorwerpen, is het gebruik van knoopbatterijen de laatste decennia fors toegenomen. Hiermee is, zoals gezegd, de incidentie van batterij-ingestie eveneens gestegen. In de Verenigde Staten bestaat de National Button Battery Ingestion Hotline and Registry, alwaar een incidentie gerapporteerd wordt van 2-8 per miljoen inwoners per jaar.1 De ingeslikte knoopbatterijen zijn vooral afkomstig uit gehoorapparaten, speelgoed, rekenmachines, horloges, fototoestellen en afstandsbedieningen.1

Ongeveer 90 van de ingeslikte knoopbatterijen passeert de tractus digestivus spontaan, zonder symptomen.2 Echter, batterij-ingestie kan zeer ernstige complicaties geven, met name wanneer de batterij in de slokdarm blijft steken. Tracheo-oesofageale fistels, oesofagusstricturen en mediastinitis, maar ook fatale complicaties door fisteling naar de aorta zijn in de literatuur beschreven.3-5 In totaal zijn sinds 1977 22 casuïstische mededelingen gedaan over ernstige complicaties van een batterij-ingestie.3-6

Elektrochemische schade.

Wanneer een batterij in aanraking komt met vochtige slijmvliezen, treedt een elektrische stroom op – die gaf ook het prikkelende gevoel op de tong van patiënt D – die weefselbeschadiging kan veroorzaken. Deze elektrische stroom is het belangrijkste mechanisme waardoor ingestie van batterijen schade geeft.7 Tevens kan de chemische inhoud van de batterij gaan lekken, waardoor etsing optreedt en soms resorptie van zware metalen in het bloed plaatsvindt. Daarnaast kan directe mechanische druk tot schade leiden.

Impactie.

Schade aan de slijmvliezen door batterijen ontstaat met name snel in de slokdarm. In dierexperimentele studies bij honden werd na 15 min impactienecrose gezien en ulceratie na 2-8 h, afhankelijk van het type batterij.8 Door het hogere voltage geeft een lithiumbatterij sneller schade aan de slijmvliezen dan een alkalinebatterij.7 9 Perforatie van de slokdarm kan al na 6 h ontstaan en in een overzicht van 8 casussen resulteerden alle gevallen waarin de impactie in de oesofagus langer dan 12 h duurde in een perforatie.10

Toxische bestanddelen.

Over het gevaar van resorptie van toxische bestanddelen van de batterij is weinig bekend. In de batterijen kunnen zich stoffen als mangaan, lithium, kwik, nikkel, ijzer en cadmium bevinden. Er zijn enkele casuïstische mededelingen gepubliceerd waarin verhoogde serumspiegels van kwik en lithium worden gezien, echter, bij geen van de beschreven patiënten werden symptomen waargenomen.1 11-14 In deze casussen werden serumwaarden van zware metalen bepaald, omdat de batterij kapot was gegaan. In-vitrostudies laten zien dat op het oog intacte batterijen binnen 2 h behoorlijke hoeveelheden toxische stoffen uitscheiden wanneer ze met maagsap in aanraking komen.15 Intoxicaties met zware metalen zijn echter zeldzaam en de symptomen zijn afhankelijk van het metaal dat in verhoogde concentraties wordt aangetoond.16

Spoedverwijzing.

Gezien de ernst van de complicaties en de snelheid waarmee deze kunnen optreden na ingestie van een batterij is snel onderzoek nodig. Ingestie van een batterij is een indicatie voor directe verwijzing naar het ziekenhuis. Hierbij dient een röntgenfoto van de thorax en het abdomen gemaakt te worden. Een batterij is op de röntgenfoto goed te onderscheiden van een ander vreemd lichaam, zoals een muntstuk, door de extra ring op de voor-achterwaartse röntgenopname (zie figuur 1a en 3a).17 Bij onvoldoende belichte röntgenopnamen kan de dubbele contour van een batterij echter erg moeilijk te zien zijn. De anamnese of eventueel een dwarse röntgenopname kan meer duidelijkheid geven: een munt is op een dwarse röntgenopname te zien als een volledig plat schijfje, terwijl bij een batterij een getrapte structuur te zien is (zie figuur 1b en 3b). Gezien de potentiële ernstige complicaties van een batterij-ingestie is het aan te raden bij twijfel een plat-ronde structuur toch te beschouwen als een batterij.

Behandeling.

Bij lokalisatie van de batterij in de oesofagus is er internationale consensus dat spoedoesofagoscopie geïndiceerd is, waarbij men moet proberen de batterij te verwijderen of, als dit niet lukt, de batterij door te duwen naar de maag.1 18 Bij lokalisatie in de maag of verderop in de darmen zonder dat er klachten zijn, wordt meestal geadviseerd een conservatief beleid te voeren, aangezien zelden impactie optreedt. De kans op perforatie is hier zeldzaam, maar niet afwezig.6 Tevens bestaat het theoretische gevaar van resorptie van chemische bestanddelen. Langetermijneffecten van verhoogde metaalconcentraties zijn niet ondenkbaar, alhoewel tot nu toe geen systemische toxiciteit is beschreven.11-15

Wij zien geen indicatie voor laparotomie indien het endoscopisch niet lukt de batterij te verwijderen en er geen ernstige klachten bestaan. Een expectatief beleid, waarbij eventueel laxantia worden voorgeschreven, kan gevoerd worden (figuur 4). Het merendeel van de ingeslikte batterijen verlaat het lichaam zonder symptomen binnen 1 week. Eenmaal voorbij het duodenum passeert 85 van de batterijen binnen 72 h het maag-darmkanaal.1 Geadviseerd wordt een controleröntgenfoto te maken, indien de batterij niet binnen 1 week in de ontlasting is teruggevonden. Dit om te beoordelen of er enige passage is en om eventuele impactie uit te sluiten. Het nut van antacida is niet bewezen.1 18

Dames en Heren, bij kinderen wordt ingestie van batterijen in toenemende mate gezien. De complicaties daarvan kunnen ernstig en zelfs fataal zijn. U dient zich te realiseren dat bij ingestie van een batterij een acute verwijzing naar een ziekenhuis geïndiceerd is. Bij lokalisatie in de oesofagus dient de batterij zo snel mogelijk endoscopisch verwijderd te worden, bij lokalisatie in de maag alleen bij klachten. In het algemeen is het belangrijkste advies ‘voorkomen is beter dan genezen’. Voorlichting aan ouders over het gevaar van batterijen lijkt hierbij aangewezen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Litovitz TL, Schmitz BF. Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysis of 2382 cases. Pediatrics 1992;89(4 Pt 2):747-57.

  2. Litovitz TL. Battery ingestions: product accessibility and clinical course. Pediatrics 1985;75:469-76.

  3. Alkan M, B"uy"ukyavuz J, Do?gru D, Yalçin E, Karnak I. Tracheoesophageal fistula due to disc-battery ingestion. Eur J Pediatr Surg 2004;14:274-8.

  4. Yardeni D, Yardeni H, Coran AG, Golladay ES. Severe esophageal damage due to button battery ingestion: can it be prevented? Pediatr Surg Int 2004;20:496-501.

  5. Bekhof J, Norbruis O, Scheenstra R, Dikkers F, Langen R de, Weerd W de. Babies and batteries. Lancet 2004;364:708.

  6. Willis GA, Ho WC. Perforation of Meckel’s diverticulum by an alkaline hearing aid battery. Can Med Assoc J 1982;126:497-8.

  7. Yamashita M, Saito S, Koyama K, Hattori H, Ogata T. Esophageal electrochemical burn by button-type alkaline batteries in dogs. Vet Hum Toxicol 1987;29:226-30.

  8. Votteler TP, Nash JC, Rutledge JC. The hazard of ingested alkaline disk batteries in children. JAMA 1983;249:2504-6.

  9. Tanaka J, Yamashita M, Yamashita M, Kajigaya H. Esophageal electrochemical burns due to button type lithium batteries in dogs. Vet Hum Toxicol 1998;40:193-6.

  10. Sigalet D, Lees G. Tracheoesophageal injury secondary to disc battery ingestion. J Pediatr Surg 1988;23:996-8.

  11. Bass DH, Millar AJ. Mercury absorption following button battery ingestion. J Pediatr Surg 1992;27:1541-2.

  12. Mant TG, Lewis JL, Mattoo TK, Rigden SP, Volans GN, House IM, et al. Mercury poisoning after disc-battery ingestion. Hum Toxicol 1987;6:179-81.

  13. Mallon PT, White JS, Thompson RLE. Systemic absorption of lithium following ingestion of a lithium button battery. Hum Exp Toxicol 2004;23:193-5.

  14. Kulig K, Rumack CM, Rumack BH, Duffy JP. Disk battery ingestion. Elevated urine mercury levels and enema removal of battery fragments. JAMA 1983;249:2502-4.

  15. Rebhandl W, Steffan I, Schramel P, Puig S, Paya K, Schwanzer E, et al. Release of toxic metals from button batteries retained in the stomach: an in vitro study. J Pediatr Surg 2002;37:87-92.

  16. Ellenhorn J, Barceloux DG. Medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning. New York: Elsevier; 1988.

  17. Lin VY, Daniel SJ, Papsin BC. Button batteries in the ear, nose and upper aerodigestive tract. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004;68:473-9.

  18. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc 1995;42:622-5.