Vroeger opsporen en meteen behandelen van hiv
Open

Hoog tijd voor meer actie: Time2Act
Commentaar
14-08-2015
Jan E.A.M. van Bergen

Mensen met een hiv-infectie die direct nadat de diagnose is gesteld beginnen met antiretrovirale behandeling (‘anti-retroviral therapy’, ART), terwijl hun aantal CD4+-T-cellen nog steeds hoog is, hebben een significant lager risico op ziekte en overlijden dan mensen die wachten met behandeling totdat hun afweer verminderd is. Deze lang verwachte uitkomsten van 2 trials, de START- en TEMPRANO-trial, werden gepresenteerd tijdens de Internationale Aids Conferentie in juni 2015 in Vancouver (Canada) en tegelijkertijd gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.1,2

Meteen behandelen

Wanneer het een goed moment is om te beginnen met behandeling van asymptomatische mensen met een hiv-infectie, is vanaf het begin onderwerp van discussie geweest onder de hiv-behandelaars: wachten tot er symptomen komen of de afweer gedaald is, of vroeger behandelen? Hierbij was ook de vraag: hoe vroeg is vroeg? De laatste jaren schoof de grens waarbij begonnen kon worden op van 200, naar 350 en aarzelend naar 500 CD4+-T-cellen/mm3 en hoger. Voor dat laatste was de bewijskracht nog relatief beperkt, en was deze gebaseerd op observationele studies, de mening van experts en inzicht in de hiv-pathogenese.

Nu blijkt uit de START-trial (START staat voor ‘Strategic timing of antiretroviral therapy’), waaraan 4685 personen uit 35 landen deelnamen, dat het risico op overlijden of ziekte 57% lager is bij de groep die vroeg behandeld werd (CD4+-T-cellen: ≥ 500 cellen/mm3) vergeleken met de groep die wachtte met behandeling totdat hun aantal CD4+-T-cellen gedaald was tot 350 cellen/mm3.1 De TEMPRANO-studie (TEMPRANO staat voor ‘Trial of early antiretrovirals and isoniazid preventive therapy in Africa) onder 2056 patiënten laat zien dat vroege behandeling gerelateerd is aan een 44% lager risico op ernstige hiv-gerelateerde ziekte of overlijden vergeleken met behandeling conform de vigerende WHO-richtlijnen.2

Beide studies vullen de al aanwezige bewijskracht aan dat het vroegtijdig behandelen van patiënten bij diagnose het nieuwe paradigma is en dat niet meer moet worden gewacht tot de hiv-infectie de immuniteit heeft aangetast. Een belangrijke uitkomst van deze studies is ook dat vroege behandeling niet gepaard gaat met meer bijwerkingen. Op dit moment worden de Europese richtlijnen en die van de WHO aangepast.

Ook voordelen op populatieniveau

In de studies was het virus volledig onderdrukt bij respectievelijk 98 en 84% van de personen met vroegtijdige ART. Omdat er inmiddels een overmaat aan bewijskracht is dat ART door virusonderdrukking de hiv-overdracht naar partners sterk vermindert en zelfs grotendeels kan elimineren (‘treatment as prevention’), heeft viruseliminatie bij vroege behandeling ook grote voordelen op populatieniveau. Een eerdere baanbrekende studie op dit gebied, de HPTN 052-trial, laat zien dat virusonderdrukking door ART gepaard gaat met een reductie van de transmissie van meer dan 96%.3

Al met al zijn deze resultaten een duidelijk signaal dat vroege opsporing zinnig is voor zowel individuen als de volksgezondheid als geheel, en dat een actiever testbeleid aangewezen is. Dat geldt ook voor Nederland, waar sprake is van een geconcentreerde epidemie bij risicogroepen als mannen die seks hebben met mannen (MSM) en bij personen die afkomstig zijn uit hiv-endemische gebieden zoals Sub-Saharisch Afrika.

Time2Test

Van de mensen met een hiv-infectie in Nederland is naar schatting 24-34% niet op de hoogte van zijn of haar hiv-status.4,5 Onder de groep personen uit hiv-endemische gebieden en de Cariben ligt dit percentage aanzienlijk hoger, onder MSM lager.5 In 2013 presenteerde 43% van de nieuw-gediagnosticeerde patiënten in Nederland zich met een late diagnose, dat wil zeggen: men had aids of een CD4+-T-celaantal < 350 cellen/mm3, en 25% kwam in zorg met een vergevorderde hiv-infectie (met aids of een CD4+-T-celaantal < 200 cellen/mm3).4

Hoewel onder MSM het aantal CD4+-T-cellen bij diagnose de laatste jaren stijgt, blijft late presentatie een groot probleem onder migranten en komt meer dan de helft van hen te laat in zorg. Deze gegevens laten duidelijk zien dat er nog een wereld te winnen valt door vroege opsporing. Een actiever hiv-testbeleid is vastgelegd in richtlijnen voor huisartsen en andere professionals, maar implementatie in de praktijk blijkt lastig en innovatie is gewenst.6 Van professionals wordt gevraagd risicogroepen actiever te benaderen, het testen op hiv bij indicatorziekten te normaliseren, en hiv-testen routinematiger in te zetten in die gebieden in Nederland waar de hiv-prevalentie groter is dan 2:1000.7,8

Naast deze vormen van testen op initiatief van de zorgverlener (‘providor-initiated testing’) breekt de WHO nu ook een lans voor het meer en gericht testen in en door de gemeenschap (‘community-based testing’), bijvoorbeeld door gebruik te maken van leken.9 De GGD Amsterdam onderzoekt momenteel of het aanbieden van zelftesten via internet zinnig en effectief is (bron: Time2Test.nl, www.time2test.nl).

Het einde van aids

Het pallet aan mogelijkheden om de ambitieuze doelstelling ‘the end of aids in 2030’ te bereiken is in het laatste decennium enorm toegenomen. De 2 nieuwe studies leveren het onomstotelijke bewijs dat het direct behandelen van mensen met een hiv-infectie gunstig is en ondersteunen daarmee een belangrijke pijler in het combinatie-preventiepakket ‘test en behandel’ (‘test and treat’). De strategie is helder: vroeg opsporen, goede begeleiding naar de zorg, snel behandelen, therapietrouw ondersteunen, stigma verminderen en effectievere preventie.

Wat ontbreekt zijn de vereiste middelen om deze stappen van wens tot werkelijkheid te maken. Zonder de adequate inzet van middelen wordt de omvang van het hiv-probleem op wereldschaal alleen maar groter, met 2 miljoen nieuwe mensen die jaarlijks met hiv geïnfecteerd raken overwegend door mensen van wie niet bekend is dat ze geïnfecteerd zijn of die niet behandeld worden voor hun hiv-infectie. Ook in Nederland worden jaarlijks – nog steeds – zo’n 1000 nieuwe hiv-infecties vastgesteld. In Amsterdam is dit jaar het H-TEAM-project (H-TEAM staat voor ‘Hiv transmissie eliminatie in Amsterdam’) begonnen, dat is opgezet door hiv-onderzoeker professor Joep Lange, die vorig jaar tijdens de MH17-vlucht overleed. Dit is een initiatief om echt het verschil te gaan maken met een geïntegreerde aanpak op het gebied van preventie en behandeling.10

De doelen zijn inmiddels gesteld door de ‘Joint United Nations programme on HIV/AIDS’ (UNAIDS): 90-90-90. Dat betekent dat in 2020 90% van de mensen met een hiv-infectie zijn hiv-status kent, 90% wordt behandeld en 90% viraal is onderdrukt. En dat geldt niet alleen voor Amsterdam of Nederland, maar zelfs wereldwijd. Het is hoog tijd voor meer actie, ofwel: Time2Act.

Literatuur

  1. INSIGHT START Study Group. Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. N Engl J Med. 20 juli 2015 (epub). Medline

  2. TEMPRANO ANRS 12136 Study Group. A trial of early antiretrovirals and isoniazid preventive therapy in Africa. N Engl J Med. 20 juli 2015 (epub). Medline

  3. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy. N Engl J Med. 2011;365:493-505. Medline

  4. Van Sighem A, Gras L, Smit C, Stolte I, Reiss P. Monitoring report 2014. Human immunodeficiency virus (HIV) infection in the Netherlands. Amsterdam: Stichting HIV Monitoring; 2014.

  5. Op de Coul ELM, Schreuder I, Conti S, van Sighem A, Xiridou M, Van Veen MG, et al. Changing Patterns of Undiagnosed HIV Infection in the Netherlands: Who Benefits Most from Intensified HIV Test and Treat Policies? PLoS ONE. 2015;10:e0133232. Medline

  6. Trienekens SC, van den Broek IV, Donker GA, et al. Consultations for sexually transmitted infections in the general practice in the Netherlands: an opportunity to improve STI/HIV testing. BMJ Open. 2013;3:e003687. Medline

  7. Van Bergen JE. Normalizing HIV testing in primary care. Commentary on: Late HIV diagnoses in Europe: a call for increased testing and awareness among general practitioners. Eur J Gen Pract. 2012;18:133-5. Medline

  8. Joore IK, Arts DL, Kruijer MJP, et al. HIV indicator condition-guided testing to reduce the number of undiagnosed patients and prevent late presentation in a high-prevalence area: a case-control study in primary care. Sex Transm Infect. 30 juni 215 (epub). Medline

  9. Consolidated guidelines on HIV testing services. NLM classification: WC 503.1. Genève: World Health Organization; 2015.

  10. Factsheet Working together to stop the spread of HIV. HIV Transmission Elimination Amsterdam. Amsterdam: Amsterdam Institute for Global Health and Development.