Hoe de basiszorg het UMC verlaat (2)

‘De generalistische dokter verdwijnt’
Illustratie van een rennende figuur met een koffer.
Pierre de Winter
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D6424

Afgelopen decennium hebben de universitaire ziekenhuizen veel tweedelijns basiszorg afgestoten. Dat heeft ook consequenties voor de opleiding van medisch specialisten. ‘Ze maken hier nauwelijks nog kennis met gewone ziektebeelden.’ Tweede en laatste deel van een serie.

Tijdens de coronapandemie is ze vlogs gaan opnemen. ‘Zo konden we onze coassistenten zo veel mogelijk ziektebeelden in de breedte laten zien’, vertelt Susanne van der Velde, oncologisch chirurg aan het Amsterdam UMC (vestiging VUmc) en opleider Heelkunde.

En dat vindt Van der Velde belangrijk, want ze ziet hoe die breedte in de opleiding onder druk staat. Bij het Amsterdam UMC komt dat deels door de fusie waaruit dit grootste universitair medisch centrum van het land recentelijk is ontstaan. Specialismen worden er geconcentreerd op een van beide vestigingen, waardoor het afhangt van de universiteit waaraan ze studeren met welke deelgebieden van het vak studenten in aanraking komen.

Er is nog een trend die de opleiding parten speelt. De laatste jaren stoten de umc’s onder druk van beleidsmakers en zorgverzekeraars in toenemende mate tweedelijns basiszorg af. Vanuit economisch perspectief een begrijpelijke beweging, maar wel een die maakt dat de basisopleiding volgens…

Auteursinformatie

Pierre de Winter schrijft als freelance-journalist voor het NTvG

Contact Redactie NTvG (redactie@ntvg.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Hoe de basiszorg het UMC verlaat (1)

Gerelateerde artikelen

Reacties

Hein
Muller

7 januari 2022 - 11:59

of hoe de generalisten uit Nederland  zullen verdwijnen!

De twee bijdragen van Pierre de Winter in de NTVG getiteld ”Minder basiszorg in UMC,s en “”Waar blijft de Generalist?” van 10 en 17 december zijn belangwekkend en verontrustend om te lezen. Dat een aloud probleem weer in de belangstelling staat is zeer nuttig.  Nuttig omdat het concentreren van topzorg een hele reeks gevolgen heeft positief, maar vooral ook negatief.

In essentie gaat het om concentratie van complexe zorg in de academische ziekenhuizen en enkele topreferente STZ ziekenhuizen waardoor de basiszorg in de academische centra in het gedrang komt. Als gevolg hiervan ontstaan problemen in de opleiding tot basis arts, maar ook de vervolg opleiding tot specialist moet worden aangepast. Een onbenoemd risico is echter ook de attitude verandering van zittende specialisten in dit administratief gedomineerde systeem.  

De twee bovengenoemde artikelen vragen om een reactie, niet vanwege stijl of inhoud van de stukken. Integendeel er wordt duidelijk weergegeven waar de problemen liggen en het leest vlot. Het probleem  van de “topreferente trukendoos” (redactioneel commentaar NTVG) en het verdwijnen van generalistisch denkende specialisten verdient meer discussie, opdat externe partijen (overheid en verzekeraars) een meer genuanceerd  beeld krijgen van het werk in gespecialiseerde ziekenhuizen.

Als motivatie voor de topreferente zorg wordt vaak gewezen naar de juiste zorg op de juiste plaats. Het idee is duidelijk: concentreer complexe zorg in de academische centra en wellicht in enkele topreferente ziekenhuizen, waardoor zorgverleners door regelmatig  gecompliceerde diagnostiek en behandeling te verrichten een betere zorguitkomst halen. Tegelijkertijd kan dan ook klinisch relevant  onderzoek plaatsvinden om verbetering van zorg te bewerkstelligen. De inhoud is mooi , maar de uitvoering daarvan is in handen van rekenmeesters ( NZA ea) waarbij patiënten via een DBC gelabeld worden om het financiële plaatje rond te krijgen. Met als resultaat zonder DBC label geen opbrengst. Het programma om dat uit te rekenen luistert naar de naam ROBIJN, dat staat voor Rijks Overheids Bijdrage IJverig Nageplozen.  Dat klinkt als een kafkaiaans doolhof en is geen garantie voor goede zorg. Het motto van “ de Juiste Zorg  Op de Juiste Plaats” lijkt dan meer op “de Juiste Euro Op de Juiste Plaats”!   

Door zo kunstmatig een scheiding aan te brengen tussen topreferente zorg en basiszorg wordt de mindset van specialisten beinvloed. Het gevaar bestaat dat alleen problemen van het eigen  superspecialisme worden (h)erkend en dat klachten van andere orgaansystemen worden genegeerd danwel  doorgeschoven naar andere (kokerkijkende ) specialisten  ofwel terugverwezen naar de huisarts. Met allerlei onnodige patiënt bewegingen tot gevolg.

Dat staat in schril contrast met de essentie van het nieuwe kwaliteitsdenken van “Waarde gedreven zorg”. Daarbij gaat het hier meestal om oudere patiënten, met regelmatig multimorbiditeit naast de gepresenteerde klacht.   

Als  oud-internist begeleid ik met enige regelmaat familie en vrienden naar het ziekenhuis. Daarbij komt het voor dat bij bijkomende klachten als bijvoorbeeld dyspnoe wordt verwezen naar de cardioloog of dat een pijnlijke rib na een klein trauma bij een patiënt  met een dubbeltumor naar de eerste lijn wordt verwezen. Een PSA controle na lokale radiotherapie op de prostaat is aan de uroloog  om te bepalen en niet de oncoloog. Wat wel uitgebreid aan bod komt is tweede lijns chemotherapie. Max Verstappen is ook in staat om  in een gewone auto rond te rijden en ook oncologen moeten in staat geacht worden de oorzaak van een pijnlijke rib uit te zoeken, dan wel een oud infarct als oorzaak van de  dyspnoe te herkennen.

Het probleem van de opleiding tot specialist in een omgeving van topreferente zorg, waar onvoldoende exposure met “gewone basis zorg”” aanwezig is wordt  herkend en er worden ook maatregelen genomen om dat tegen te gaan. De vraag is of dat wel voldoende effect zal hebben.
Attitude verandering van zittende specialisten is een hardnekkig probleem. Dat specialisten  onder druk gezet  worden door ingewikkelde statistieken, waarvan de basis bestaat uit de opbrengst en kostprijs van het zorgproduct is even hardnekkig. ( zie Monitor Basiszorg UMC,s NZA september 2020)   Het systeem maakt hen tot kokerkijkende superspecialisten. Per saldo zijn de patiënten dan slechter af ondanks de verfijnde ROBIJN reken methodes, omdat ze vaker dan nodig is van het kastje naar de muur worden gestuurd. De patiënt met een complex probleem zonder diagnose label wordt  helemaal door het systeem gemangeld.( zie column Marcel Levi MC 20 juli 2021)  

Op twee fronten zou de oneigenlijk  scheiding tussen topzorg en basiszorg moeten worden doorbroken, zonder dat een verstandige concentratie van gecompliceerde diagnostiek en behandeling wordt verlaten.   

1)De topzorg centra moeten  een voldoende hoeveelheid basis zorg leveren zonder in de problemen te raken met de opleiding van jonge dokters.
2)Superspecialisten moeten en kunnen zich meer opstellen als generalist, waarbij de context van de patiënt meer tot zijn recht komt en er inderdaad waarde wordt toegevoegd aan de behandeling.

Daarbij dienen de rekenaars zich te realiseren dat de praktijk van ziek zijn en beter worden en heel divers spectrum beslaat.  

Hein Muller,
Oud-internist
Voormalig voorzitter NIV