De verschillen in oversterfte tussen landen tijdens de covid-19-epidemie zijn groot. De oversterftecijfers geven een beter beeld dan cijfers over covid-19 als doodsoorzaak. Naar aanleiding van een recent artikel legt dit commentaar uit hoe dat komt en wat het gevolg is voor de interpretatie van de Nederlandse cijfers.
artikel
Nu de covid-19-epidemie dankzij vaccinatie in welvarende landen beheersbaar lijkt, komen er vragen om evaluatie van het gevoerde beleid. Hoe hebben de verschillende landen het gedaan? Zijn er ‘best practices’ waarvan men kan leren? Vergelijkingen tussen landen zijn moeilijk: er zijn verschillen in toegang tot testen, in verwijzing naar ziekenhuizen en in gebruik van IC-bedden. Blijft de grote gelijkmaker, de dood. Hebben we iets aan een vergelijking van sterftecijfers door corona? In principe zou deze vergelijking dezelfde functie kunnen hebben als het bijhouden van ongewenste gebeurtenissen in een medisch zorgtraject: een hoge frequentie kan een signaal zijn om naar het gevoerde beleid en de kwaliteit daarvan te kijken.
Coronasterftecijfers versus oversterfte
Het RIVM publiceert dagelijks het aantal overlijdens door covid-19. Voor een groot aantal landen worden deze getallen verzameld en uitgedrukt per 100.000 inwoners in databases zoals de ‘Hopkins database’.1 In juni 2021 stond Nederland op de 48e plaats, gerangschikt van hoog naar laag aantal overlijdens. In Nederland is de coronasterfte even hoog als in Duitsland, en veel minder hoog dan in Frankrijk en Italië. België heeft een 2 maal zo hoge coronasterfte. Dit lijkt voor Nederland een comfortabele positie.
Dit is echter niet de werkelijkheid. Het RIVM schrijft een overlijden toe aan covid-19 wanneer dit is bewezen met een positieve uitslag van een PCR-test.2 In België bijvoorbeeld volstaat het klinische oordeel van de arts om corona als doodsoorzaak te vermelden. Dat leidt tot aanzienlijke verschillen.
Hier komt de berekening van de oversterfte ons te hulp. De oversterfte gedurende de covid-19-epidemie wordt voor een land berekend als het verschil tussen de waargenomen sterfte tijdens de epidemie en de verwachte sterfte op basis van voorafgaande jaren. Het gaat hierbij om de totale sterfte, ongeacht de doodsoorzaak. Oversterftecijfers zijn op twee wijzen nuttig: om na te gaan hoe volledig de doodsoorzaakregistratie was voor covid-19, en om landen onderling te vergelijken.
Een recente analyse
Onlangs werd in The BMJ de oversterfte voor 29 landen in het kalenderjaar 2020 gepubliceerd.3 2020 was het jaar waarin alle landen de epidemie uitsluitend konden bestrijden door algemene maatregelen op het gebied van de publieke gezondheid. Door de oversterfte te berekenen over een periode van 1 jaar worden korte, hoge pieken, soms gevolgd door dalen, en latere langgerekte golven samengevat tot één cijfer dat globaal aanduidt wat er in dat jaar gebeurde.
Het BMJ-artikel, waarvan de resultaten elders in het NTvG beknopt zijn weergegeven,4 geeft per land de berekende oversterfte en het aantal overlijdens aan covid-19 op basis van gegevens uit de Hopkins-database (zie tabel 2 in het BMJ-artikel).3 Voor Nederland is de berekende oversterfte 15.300 personen, de coronasterfte 11.090. Dat wil zeggen dat 72% van de oversterfte wordt verklaard door de gemelde sterfgevallen door covid-19. Voor België is de oversterfte 17.900 personen terwijl de coronasterfte 19.200 is; dit betekent dat 107% van de Belgische oversterfte wordt toegeschreven aan covid-19. Ook voor Duitsland is de gemelde coronasterfte duidelijk hoger dan de oversterfte.
Tellen België en Duitsland te veel coronasterfte? Waarschijnlijk niet, want coronamaatregelen doen andere vormen van sterfte dalen, zoals sterfte door influenza en sterfte door verkeersongevallen. Landen met een zeer succesvol coronabeleid en vrijwel geen coronasterfte hebben een negatieve oversterfte: er zijn minder mensen overleden dan in voorgaande jaren. Dat gat moet eerst gevuld worden alvorens je oversterfte ziet. Dit betekent dat voor Nederland het gat tussen oversterfte en coronasterfte vermoedelijk groter is dan 28%.
Vervolgens geeft het BMJ-artikel een rangorde van oversterfte per 100.000 inwoners, voor leeftijd gestandaardiseerd en voor beide geslachten afzonderlijk (zie het midden van figuur 4 in het artikel).3 De positie van Nederland is daarin een heel andere dan in de Hopkins-database. Nederland bevindt zich nu tussen Frankrijk en Italië; Duitsland heeft een heel lage oversterfte, veel lager dan Frankrijk, Italië, of Nederland. Deze vergelijking toont ook hoe rampzalig de epidemie verliep in de VS en het VK, met nog veel hogere oversterfte. In bijna alle landen is de oversterfte bij mannen hoger dan bij vrouwen.
Vergelijkbare berekeningen
Het is beter niet te varen op één artikel. De verwachte sterfte werd in het BMJ-artikel berekend met een Poisson-regressie met veel aannames. Het Centre for Evidence-Based Medicine te Oxford berekende een eenvoudig gemiddelde van de afgelopen 5 jaren en daaruit de oversterfte voor een groep landen in 2020.5 Ook daar ligt Nederland in de buurt van Frankrijk en Italië, zij het dat Nederland in deze berekening iets meer oversterfte vertoont dan beide andere landen. De oversterfte in Duitsland is slechts de helft van die in Nederland. De posities van de VS en het VK blijven rampzalig. Met nog wat andere aannames publiceerde ‘Our World in Data’ dat in de eerste golf in Nederland 62% van de oversterfte geduid werd als coronasterfte, en in België 110% (zie figuur 1 in het artikel van Our World in Data).6 Er is goede overeenstemming tussen deze artikelen en het BMJ-artikel.
Startpunt voor evaluatie
Of Nederland net iets meer of minder oversterfte heeft dan Frankrijk of Italië doet weinig ter zake. De hamvraag is: waarom hebben deze landen niet een even beperkte oversterfte als Duitsland? Of een nog lagere, zoals Denemarken of sommige landen van het voormalige Oostblok? Dit vereist evaluatie door het duiden van mogelijke ‘best practices’. Dat kan gaan over de initiële insteek bij het bestrijden van de epidemie (‘flatten the curve’ vs. eliminatie),7 over verschillen in inzicht gedurende de epidemie, over verschillen in het opschalen van de mogelijkheid tot testen, of verschillen in toepassing van quarantaine en isolatiemaatregelen.
Wat we met de uitkomsten van de evaluatie doen vergt een afweging. Sommige maatregelen met een meer technisch karakter zijn waarschijnlijk ‘transplanteerbaar’ van het ene land naar het andere. Voor andere mogelijke oorzaken van de verschillen in oversterfte, zoals verschillen in de structuur en financiering van de publieke gezondheidszorg, is dat moeilijker. Het is wel belangrijk om iets met die uitkomsten te doen. Het gaat immers niet alleen over ziekte en dood; in de landen waar het coronabeleid succesvol was door een sterke initiële en volgehouden strategie was er minder economische schade, en uiteindelijk ook veel minder beperking van burgerlijke vrijheden.7
Literatuur
Johns Hopkins Coronavirus Resource Center. Mortality Analyses. https://coronavirus.jhu.edu/data/mortality, geraadpleegd op 3 juni 2021.
RIVM. Covid-19 aantallen per gemeente per publicatiedatum. https://data.rivm.nl/geonetwork/srv/dut/catalog.search#/metadata/5f6bc429-1596-490e-8618-1ed8fd768427, geraadpleegd op 31 augustus 2021.
Islam N, Shkolnikov VM, Acosta RJ, et al. Excess deaths associated with covid-19 pandemic in 2020: age and sex disaggregated time series analysis in 29 high income countries. BMJ. 2021;373:n1137. doi:10.1136/bmj.n1137. Medline
Olde Rikkert M. Internationale verschillen in covid-19-gerelateerde oversterfte in 2020. Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D6621.
Parildar U, Perara R, Oke J. Excess mortality across countries in 2020. The Centre for Evidence-Based Medicine, 3 maart 2021. www.cebm.net/covid-19/excess-mortality-across-countries-in-2020/, geraadpleegd op 31 augustus 2021.
Aron J, Muellbauer J, Giattino C, Ritchie H. A pandemic primer on excess mortality statistics and their comparability across countries. Our World in Data, 29 juni 2020. https://ourworldindata.org/covid-excess-mortality, geraadpleegd op 31 augustus 2021.
Oliu-Barton M, Pradelski BSR, Aghion P, et al. SARS-CoV-2 elimination, not mitigation, creates best outcomes for health, the economy, and civil liberties. Lancet. 2021;397:2234-6. doi:10.1016/S0140-6736(21)00978-8. Medline
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Oversterfte Covid
Ik las in het artikel dat als antwoord op de hamvraag "waarom bepaalde landen niet een even beperkte oversterfte hebben" wordt vermeld het moeten achterhalen van mogelijke ‘best practices".
Zou er echter niet moeten worden gekeken naar een veel groter plaatje? Uitzoomen naar the big picture?
Hoe staat het met de algemene gezondheid van mensen in die landen met lage oversterfte? Dat is de basis om een ziekte te kunnen doorstaan.
Niet weer symptoombestrijding door reaktieve maatregelen te bekijken, maar nagaan hoe gezond mensen het "covid" tijdperk ingaan. In welke toestand verkeert hun immuunsysteem? Hoe is hun algemene gezondheid?
Cruciaal in iemands gezondheid is de voeding die men een leven lang dag in, dag uit tot zich neemt. In veel landen eet men gezonder dan hier, mogelijk doordat mensen veel meer info hebben of krijgen over voeding of doordat de regering veel meer heeft gedaan om bepaalde ingredienten of produktieprocessen te weren uit voeding of toepassing van bepaalde pesticides totaal te verbieden.
Preventie is veel effectiever dan symptoombestrijding, daarvan worden mensen nl niet beter , maar een levenslange (betalende) patient. Geheel niet in het belang van het verdienmodel van een bepaalde industrie dus.
De medische zorg moet naar een systeem wat wij de luchtvaart al tientallen jaren hanteren: alles dat efficienter kan, of een verstoring veroorzaakt, of de veiligheid in gevaar heeft gebracht of kan brengen indien het niet wordt gecorrigeerd, wordt gerapporteerd. Door iedereen, niet alleen leidinggevenden, maar elke werknemer schrijft een rapport als er iets ongewenst word waargenomen. Dit is een non-punitief systeem, zonder kans op rechtsvervolging (behalve indien grove nalatigheid blijkt). Dit open systeem heeft een zeer veilige luchtvaart sector gecreeerd.
Marc Bikker, gezagvoerder luchtvaartmaatschappij
Oversterfte Covid en populatiedichtheid
In het artikel wordt de gemelde oversterfte tijdens de Covid-19-epidemie vergeleken met die in andere landen. De oversterfte in de populatie wordt dan benoemd als gevolg van sterfte door Covid-19. Wat mij niet duidelijk is, is in hoeverre hierbij de populatiedichtheid in de verschillende landen is meegenomen. Populatiedichtheid speelt toch een rol bij de infectiekans?
Frank van Balen, huisarts
Enkele kanttekeningen
Oversterfte is zeker een betrouwbaarder maat voor de werkelijke sterfte als gevolg van Covid-1 dan de officieel per land gepubliceerde cijfers, zeker als deze waarde gecorrigeerd wordt voor ondersterfte door andere oorzaken.
Echter, niet alleen “best practices” vormen een verklaring voor de gevonden verschillen. Relaties tussen genomen maatregelen en mortaliteit, hoeven niet op een causaal verband te wijzen in een dergelijke retrospectieve, observationele benadering.
Een belangrijke confounder is het tijdstip en de massaliteit waarmee de epidemie in een land geïntroduceerd werd. In Nederland, in het bijzonder in het Zuiden, speelde een toevallige combinatie van factoren een belangrijke rol. De wintersportvakantie daar werd door velen doorgebracht in Noord-Italië, en viel in een tijd dat Covid-19 daar net geïntroduceerd was. Bezoek aan aprés-ski bijeenkomsten in slecht geventileerde, druk bezochte ruimtes, waarin zich toen al, vaak nog presymptomatisch besmettelijke personen waaronder “superpreaders”, bevonden, leverde veel nieuwe infecties op. Een deel van de nieuw geïnfecteerden keerde op tijd terug om in carnavalsbijeenkomsten opnieuw de bron te vormen van veel besmettingen, vaak nog op een moment, dat zij zelf nog geen-, of hooguit beginnende symptomen hadden. Dit veroorzaakte het bekende explosieve begin in Nederland. Deze was nauwelijks met adequate maatregelen te voorkomen geweest, zeker niet met de toen nog beperkte kennis. Wel had verdere uitbreiding voorkomen kunnen worden met sneller ingrijpen 1.
Ook de publicatie waarnaar in bovengenoemd artikel verwezen wordt, bevestigt het belang van de wijze en omvang van de introductie van Covid-19 in een land. Deze lijkt aan te tonen, dat “eliminatie” een effectiever strategie is, dan “flatten the curve”. Eliminatie was, zeker aanvankelijk, succesvol in Australië, IJsland, Japan, Nieuw-Zeeland ne Zuid-Korea. Deze landen zijn te beschouwen als eilanden – ook Zuid-Korea met een vrijwel hermetisch gesloten noordelijke landgrens. De introductie van nieuwe gevallen was daardoor relatief makkelijk te controleren en te beperken. Eliminatie vergt een intensief bron- en controle onderzoek, in combinatie met verplichte isolatie van alle mogelijke contacten. Dit is waarschijnlijk alleen uitvoerbaar, als het aantal initiële bronnen beperkt is, zoals in deze landen. De ontwikkeling in het najaar van 2020 in Nederland heeft laten zien, dat bron- en controle onderzoek bij grotere aantallen al snel tegen de grenzen van haalbaarheid aanloopt. Ondanks optimistische verwachtingen in de zomer dat hiermee een opleving in het najaar te voorkomen was, volgde een heftige, ontwrichtende “tweede golf”. Daarbij speelde een onderschatting van de rol van presymptomatische besmettelijkheid – al sinds januari bekend – vermoedelijk een rol. Die zijn moeilijk tijdig op te sporen, waardoor contacten al besmet zijn voordat zij geïsoleerd kunnen worden.
Dat de gecorrigeerde cijfers wel degelijk een indruk kunnen geven van het effect van de genomen maatregelen laten de in het artikel genoemde resultaten in het U.K. en de U.S.A. zien. De slechte positie van deze naties in de ranglijsten kan zeker verklaard worden uit de aarzelende en onvolledige aanpak van de preventie van Covid-19. Maar in deze reactie laat ik zien, dat de mortaliteitscijfers met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden.
1. Stokmans D en Lievisse Adriaanse M. Hoe Nederland de controle verloor: De corona-uitbraak van dag tot dag. NRC; 2020. https://www.nrc.nl/nieuws/2020/06/19/hoe-nederland-reageerde-op-het-nie….
dr. Jan Arend van Griethuijsen, arts-microbioloog n.p.
Reactie aan Dhr van Griethuijsen
Hartelijk dank ik collega Van Griethuijsen voor zijn visie. Hij schrijft dat ‘eliminatie’ alleen mogelijk is gebleken op (verre) eilanden waar de eerste besmettingsgolven klein waren. De voorbeeldlanden die ik en anderen noemen, zijn geen eilanden, maar nabij gelegen landen, en het gaat ook niet om ‘eliminatie’. In Denemarken was er in 2020 geen oversterfte (wellicht zelfs een negatieve oversterfte) en in Duitsland bedroeg de oversterfte de helft van wat in Nederland werd waargenomen. In beide landen deed COVID-19 zijn intrede op hetzelfde moment als in andere Europese landen. In beide landen is er gedurende de hele epidemie COVID-19 geweest. Het doel van de maatregelen in deze landen was niet de volledige eliminatie, maar het virus zo sterk mogelijk indammen. Men kan zich blijven afvragen of de eerste golf Nederland uitzonderlijke sterk heeft getroffen in vergelijking met andere landen. Na die eerste golf wist men echter ‘wat voor virus men in de kuip had’. Toch is het gebleven bij een ‘mitigatie-strategie’, in plaats van het zo sterk mogelijk indammen, zoals dat in Denemarken en Duitsland succesvol was in een aanpak die nauw aansloot bij de inzichten van de WHO.
Reactie op Dhr van Balen
Hartelijk dank ik collega van Balen voor zijn opmerking. Zeker, er zijn verschillen in bevolkingsdichtheid, structuur van bevolkingen enz. Daarom zijn vergelijkingen tussen vergelijkbare landen, zoals landen uit eenzelfde regio die aanpalende grenzen hebben, nauwkeuriger. Denk daarbij bijvoorbeeld aan de vergelijking Noorwegen vs. Zweden, beide Scandinavische welvaartsstaten, beide relatief dun bevolkt en beide met veel kleine huishoudens (ook veel 1-persoonshuishoudens). Ook daar kan men een strenge aanpak, de Noorse, vergelijken met een veel mildere, de Zweedse; in Noorwegen was de oversterfte in 2020 nul tot negatief, in Zweden was de oversterfte zowat dezelfde als in Nederland (zie het artikel van Islam et al.). Meer detail ook mijn antwoord aan collega Griethuijsen.
Prof dr J Vandenbroucke, em hoogleraar klinische epidemiologie