Wel prostaatkanker, maar niet actief behandelen

Met ruim 12.000 nieuwe diagnoses per jaar is prostaatkanker de meest voorkomende vorm van kanker bij mannen (www.cijfersoverkanker.nl). Ongeveer 75% van de prostaattumoren wordt gevonden bij vroegdiagnostiek met een bepaling van het prostaatspecifiek antigeen (PSA). In Nederland is het meestal de man zelf die vraagt om een bepaling van zijn PSA-waarde.1 Het actief aanbieden van screening op prostaatkanker door de hulpverlener is immers bij de wet verboden. Het bekend worden van prostaatkanker bij iemand in de directe leefomgeving of het optreden van plasklachten zijn voor mannen redenen om zich te laten onderzoeken op prostaatkanker. Daardoor wordt de tumor bij de meeste mannen gediagnosticeerd op het moment dat deze beperkt is tot de prostaat.

In een Europees bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker bleek 6% primair uitgezaaid te zijn.2 Bij slechts de helft van de nieuw ontdekte prostaattumoren bestond een directe indicatie voor behandeling.3 De andere helft bestond uit de zogenoemde indolente tumoren, die gewoonlijk nooit symptomen geven tijdens het leven. Bij opportunistische screening – dat wil zeggen: PSA-bepaling op verzoek van de man – zullen de resultaten vergelijkbaar zijn, hoewel goed onderzoek daarnaar ontbreekt. Juist voor de groep met een indolente tumor bleek een aanpak waarbij geen actieve interventie nodig is een volwaardige optie.

In dit artikel bespreken wij de opties voor deze aanpak. Er zijn twee vormen van niet-behandelen: ‘actief volgen’ en ‘waakzaam afwachten’. Om duidelijk te maken waarom dit bij prostaatkanker reële opties zijn, gaan we eerst in op het doel van behandeling.

Het doel van behandeling

Het doel van een actieve behandeling voor prostaatkanker is het verlengen van het leven en het verminderen van de klachten die de kanker geeft. Omdat klachten meestal pas in een laat stadium optreden, werd vanaf de jaren 90 actief gezocht naar asymptomatische tumoren in een vroeg stadium om metastasen of overlijden aan prostaatkanker te verminderen. Naast deze preventieve attitude bestond er ook scepsis over de effectiviteit van screening, vooral in de Scandinavische landen, zoals blijkt uit de stelling ‘Er gaan meer mensen dood mét prostaatkanker dan dóór prostaatkanker’.

Uit verschillende studies bleek dat de overleving van mannen met een laag-risicotumor na 10-15 jaar zonder actieve behandeling – dus met alleen afwachten – nagenoeg 100% was.4 Met deze retrospectieve studies werd belangrijke kennis opgedaan over het natuurlijke beloop van tumoren die tot de prostaat beperkt waren. Die kennis bleek hard nodig om patiënten uit te kunnen leggen dat prostaatkanker niet altijd actief behandeld hoeft te worden.

Zowel patiënten als artsen hebben een vrij basale drang om er bij de diagnose ‘kanker’ alles aan te doen de kanker te behandelen, ongeacht welke vorm het betreft. Deze drang is begrijpelijk, omdat veel mensen nu eenmaal doodgaan aan kanker en kanker zeker bij uitzaaiingen veelal een akelig beloop kent. De introductie van vroegdiagnostiek heeft het gezicht van prostaatkanker echter veranderd en maakte aanpassing in het beleid noodzakelijk.

Actief volgen

Actief volgen (‘active surveillance’) is een optie voor mannen bij wie een prostaatkanker is vastgesteld waarvan het erg onwaarschijnlijk lijkt dat deze ooit klachten zal geven.4 Dit zijn de prostaatkankers met de volgende kenmerken (tabel): T1c-2a (geen of een beperkte palpabele nodus bij rectaal onderzoek), Gleason-score < 7, initiële PSA-waarde < 10 ng/ml en een beperkt aantal positieve biopten (minder dan de helft van het aantal genomen biopten).

Tabel

Actief volgen of waakzaam afwachten?

Criteria waaraan de patiënt moet voldoen om voor deze opties in aanmerking te komen

Actief volgen begint met uitleg aan de patiënt dat de kans erg klein is dat de tumor ooit klachten zal geven. De tumoren worden in de gaten gehouden met regelmatige controles, zodat alsnog een behandeling kan worden gestart wanneer wordt ontdekt dat de tumor verergert en het risico op latere uitzaaiing hoger is dan aanvankelijk ingeschat; deze behandeling is in opzet genezend. Onder ‘verergering’ wordt verstaan dat er ongunstige veranderingen optreden in het geheel van meetbare risicofactoren, zoals de PSA-waarde, de bevindingen bij het rectale onderzoek en de agressiviteit van de tumoren die bij de follow-up in de prostaatbiopten gevonden worden (de Gleason-score).

Bij actief volgen wordt volgens het huidige protocol elke 3 maanden de PSA-waarde bepaald gedurende de eerste 2 jaren. Het protocollaire vervolgbeleid hangt daarna af van de hoogte van de nieuwe bepaling. Na het eerste jaar worden opnieuw prostaatbiopten genomen. Tegenwoordig wordt hierbij ook een MRI-scan gemaakt, omdat hiervan gebleken is dat deze relevante afwijkingen aan het licht kan brengen in deze patiëntengroep. Als na deze biopten het beleid ‘actief volgen’ blijft, worden elke 3 jaar nieuwe biopten genomen. In dit traject kan naar voren komen dat er tumorprogressie is. Dan wordt met de patiënt gesproken over actieve behandeling. Mede door de gunstige tumorkenmerken is de prostaatkankerspecifieke overleving hoog in de groep die actief gevolgd wordt: na 10 jaar bedraagt de overleving meer dan 95%.5

Een aanzienlijk deel van de mannen die actief gevolgd worden (50-60%, afhankelijk van het gevolgde protocol) wordt na 5 jaar nog niet actief behandeld. Maar dit betekent ook dat met de huidige diagnostische methoden bij 40% van deze mannen het beloop van de tumor aanvankelijk suboptimaal wordt ingeschat. Bij ongeveer 10% van de patiënten speelt onzekerheid over de toekomst van de tumor een doorslaggevende rol om over te gaan op een invasieve behandeling. Na 10 jaar blijkt dat ongeveer 2% van de patiënten toch uitzaaiingen heeft, ondanks controle.

Keuzehulpen voor behandeling, die wij verderop in dit artikel bespreken, stellen dat ‘actief volgen’ geen bijwerkingen oplevert, maar dat er wel klachten kunnen optreden door de herhaalde biopten en dat het voor sommige mannen een onrustig idee kan zijn om niet direct in te grijpen. Veelal blijft onderbelicht dat elke controle leidt tot onrust bij patiënten over de mogelijke uitkomsten, net als bij tumorcontroles na een actieve behandeling. Een recente Britse studie liet daarnaast zien dat het risico op angst en depressie bij mannen die actief gevolgd worden groter is dan verwacht mocht worden op basis van angst en depressie in de algemene populatie.6 Eerder liet Nederlands onderzoek zien dat bij actief volgen angst en depressie minder vaak voorkwamen dan bij mannen die actief behandeld werden.7 Die studie toonde ook dat het hebben van een neurotische persoonlijkheidsstructuur beduidend vaker leidde tot angst bij mannen in de groep die niet behandeld werd.7

Dit aspect verdient extra aandacht in de spreekkamer. De arts dient de psychosociale impact van actief volgen goed in te schatten en zo nodig aanvullende hulp hierbij te bieden aan patiënt en zijn partner, in de vorm van een bezoek aan een daarin gespecialiseerde psycholoog.8 Doordat huisartsen hun patiënten vaak al langer kennen, spelen ook zij hierbij een belangrijke rol.

Waakzaam afwachten

Bij waakzaam afwachten (‘watchful waiting’) vindt geen behandeling plaats. Ook worden mannen niet actief onderzocht met een PSA-bepaling of rectaal toucher. In plaats daarvan wordt gewacht of zich symptomen ontwikkelen die een gevolg kunnen zijn van de prostaatkanker. Voor waakzaam afwachten komen mannen in aanmerking die geen klachten als gevolg van prostaatafwijkingen hebben en van wie te verwachten is dat zij door comorbiditeit niet in aanmerking komen voor een op genezing gerichte behandeling, omdat hun levensverwachting minder dan 10 jaar bedraagt (zie de tabel).

Zoals eerder gezegd geven onbehandelde indolente tumoren slechts bij uitzondering klachten. Als progressie toch tot klachten leidt, kan het gaan om botpijn bij metastasen of obstructie van de plasbuis bij lokale doorgroei. In het laatste geval hoort desobstructie door transurethrale resectie van de prostaat (TURP) tot de mogelijkheden. Hormonale therapie en bestraling van pijnlijke botmetastasen zijn behandelopties bij prostaatkanker in het uitgezaaide stadium.

Er is een ‘tussencategorie’ van patiënten aan het ontstaan die een periode van actief volgen hebben doorlopen zonder dat ingrijpen noodzakelijk was, maar bij wie een in opzet curatieve behandeling, zoals operatie of bestraling, wellicht niet meer wenselijk is door een verandering van comorbiditeit en afname van de levensverwachting (minder dan 10 jaar). In opzet curatieve behandelingen zijn er immers op gericht om klachten op termijn te voorkomen, terwijl voor deze behandelingen wel de mogelijke prijs van bijwerkingen betaald moet worden. Hierbij moet de patiënt dus de afweging maken: laat ik nu iets ingrijpends doen om te voorkomen dat ik over 10 jaar mogelijk uitzaaiingen heb, of wacht ik met elke therapie totdat ik klachten heb en begin ik dan aan een palliatieve behandeling waarvan de verwachting is dat deze in eerste instantie goed aanslaat?

De keuze in dit duivelse dilemma hangt af van de inschatting van levensverwachting, waarvan we allemaal weten dat juist die inschatting erg lastig is. Bij de patiënten in deze tussencategorie zal gewoonlijk alleen jaarlijks op verzoek het PSA gemeten worden om een vinger aan de pols te houden. Het is in de praktijk ondoenlijk deze bepaling achterwege te laten, omdat de patiënten al jaren met hun PSA-waarde geconfronteerd zijn als factor om hun kanker in de gaten te houden. Zij zijn als het ware ‘verslaafd’ geraakt aan de PSA-bepalingen.

Het waakzaam afwachten kan prima buiten het ziekenhuis plaatsvinden, zeker wanneer de patiënt vlot naar de uroloog terugverwezen kan worden bij klachten die mogelijk met de prostaatkanker te maken hebben. Verdere behandeling in die fase ligt in handen van de uroloog, de radiotherapeut en de oncoloog.

Keuzehulp

De beste strategie voor de individuele patiënt hangt af van tumorkenmerken, maar zeker ook van persoonlijke voorkeuren, normen en waarden. De ProstaatKankerStichting heeft samen met KWF en andere partijen een keuzehulp gemaakt voor mannen met gelokaliseerde prostaatkanker (https://prostaatkankerstichting.nl/prostaatkanker-keuzehulp/). Deze keuzehulp vergelijkt de behandelmogelijkheden en geeft patiënten inzicht in de verschillen daartussen, zowel in de overlevingskansen na de diagnose als in de bijwerkingen. Deze keuzehulp is weinig toegankelijk voor patiënten met beperkte taal- of gezondheidsvaardigheden, doordat de teksten nog erg ingewikkeld zijn. Juist voor deze groep patiënten houdt de uroloog een belangrijke rol bij het maken van de juiste keuze door de patiënt. Voor deze groep zien wij ook een rol voor de huisarts.

Opvallend is het ontbreken van de optie ‘waakzaam afwachten’ in menige keuzehulp. Wij vinden dit een omissie.

Aanbeveling voor de praktijk

Het beleid na de diagnose ‘prostaatkanker’ begint eigenlijk al voordat diagnostiek hiernaar wordt ingezet. Bij vroegdiagnostiek is het essentieel de patiënt goede informatie te geven over de verschillende biologische verschijningsvormen van prostaatkanker en de gevolgen die dat heeft voor al dan niet behandelen. PSA-bepalingen zonder goede uitleg zijn wat ons betreft uit den boze.

Een goed geïnformeerde patiënt kan kiezen voor vroegdiagnostiek. Wanneer hierbij een verhoogde PSA-waarde gevonden wordt, helpt het patiënten als de huisarts bij verwijzing uitlegt dat de uroloog met de patiënt bepaalt of biopten genomen moeten worden. Hiervoor wordt de Prostaatwijzer gebruikt (www.prostaatwijzer.nl/medical-risk-calculators). Dit instrument gebruikt naast de PSA-waarde het prostaatvolume om de uitkomsten van biopten te voorspellen. Toepassing van de Prostaatwijzer leidt tot ongeveer 25% minder biopten.1

Verder menen wij dat het goed is om al in de fase vóór de daadwerkelijke diagnostiek te benoemen dat op het stellen van de diagnose ‘prostaatkanker’ niet altijd een actieve behandeling hoeft te volgen, maar dat in veel gevallen actief volgen of waakzaam afwachten een goede optie kan zijn. Huisartsen die zich hiervoor toegerust voelen, kunnen een actieve rol te hebben in de ondersteuning van patiënten bij hun beslissing over behandelmogelijkheden, inclusief het volgens protocol actief volgen of waakzaam afwachten.