De roep om screening op longkanker bij rokers wordt langzaam sterker. Voordat je met screenen kunt beginnen moet je als onderzoeker of lobbyist wel door een paar hoepels springen. Hoe ging dat in het verleden bij de bevolkingsonderzoeken voor baarmoederhals-, borst- of darmkanker? Welk spel wordt er bij de lobby voor longkankerscreening gespeeld? Hard wetenschappelijk bewijs blijkt bij de invoering van kankerscreening niet van doorslaggevend belang.
artikel
Eind 2017 publiceerden onderzoekers van een European Working Group in Lancet Oncology een artikel waarin zij pleitten om binnen 4 jaar in heel Europa screening op longkanker in te voeren.1 Hoewel de resultaten van het Nederlands-Leuvens Longkanker Screening Onderzoek (NELSON) naar het effect van ‘low-dose’-CT-screening op longkankersterfte op zich lieten wachten, mocht er volgens de voorstanders – waaronder 2 hoofdonderzoekers van de NELSON – niet gedraald te worden bij de invoering, want er zijn levens te redden. Het pleidooi in The Lancet werd prominent overgenomen in de Telegraaf en door de NOS.
Hoe reëel is de snelle invoering van een nieuw bevolkingsonderzoek dat meer dan 75 miljoen euro per jaar gaat kosten? Hoe ging dat bij eerdere bevolkingsonderzoeken? Waren dat strakke, rationele processen, van het vergaren van hard bewijs tot en met de soepele invoering van het bevolkingsonderzoek, of werd de besluitvorming ook gestuurd door emoties in de politiek en door individuele en groepsbelangen van professionals en onderzoekers?
Ook commerciële bedrijven hebben inmiddels aanzienlijke belangen bij bevolkingsonderzoek: in 2016 ging er wereldwijd 124 miljard dollar om in de kankerscreening (alle diagnostica en apparaten). Die zakelijke markt groeit met 7,2% per jaar.2 De drie huidige bevolkingsonderzoeken in Nederland kosten samen jaarlijks zo’n 140 miljoen euro. Dat zijn alleen de directe kosten, exclusief de kosten voor vervolgonderzoek bij een afwijkende uitslag.
Alle reden voor een tweeluik. In dit eerste deel de theorie en een beknopte geschiedenis van 3 gelukte ‘campagnes’ en 1 mislukte; volgende week een inkijkje in het ingewikkelde en roerige beloop van de NELSON-studie over longkankerscreening. Het voorsorteren voor de invoering van screening, de controversen en de belangenstrijd beginnen immers al bij het onderzoek naar de effectiviteit van welke screening dan ook.
De theorie
Nederland heeft een strikte wet voor het bevolkingsonderzoek (zie ‘Wet op het Bevolkingsonderzoek’), die sinds 1996 invoering van nieuw bevolkingsonderzoek én de daarvoor nodige proefbevolkingsonderzoeken regelt.3 Idealiter pikken ambtenaren op het ministerie van VWS kennis over screening op en vraagt de minister de Gezondheidsraad (GR) om een advies. Maar in de praktijk zijn het – volgens ex-VWS-minister Ab Klink – adviesorganen zoals de GR en belanggroepen die de ambtenaren van VWS influisteren dat de minister een advies over effectiviteit en kosteneffectiviteit moet vragen.
Het advies is gevraagd. De voorzitter van de GR stelt een commissie samen. Zo’n adviestraject duurt minstens een jaar. De GR hanteert bij de beoordeling onder andere de eisen die Wilson en Jungner in 1968 formuleerden en die intussen zijn aangevuld. De twee belangrijkste eisen zijn dat het probleem belangrijk genoeg moet zijn (wat is de omvang?) en dat de kankerscreening effectief is.
Voornaamste eisen aan het bevolkingsonderzoek
De eerste eis die aan een bevolkingsonderzoek gesteld wordt, is dat er een aanzienlijk gezondheidsprobleem moet zijn. In figuur 1 staan de incidentie en de mortaliteit van 3 kankers waarvoor we nu screenen en voor de 2 kandidaten voor screening: prostaat- en longkanker. Zowel de incidentie als mortaliteit van baarmoederhalskanker is aanzienlijk lager dan die van de andere vormen. Het is maar de vraag of in het huidige tijdsgewricht screening op baarmoederhalskanker ooit ingevoerd zou worden (zie figuur 1).
De tweede eis aan een bevolkingsonderzoek is dat screening effectief moet zijn. Het oordeel daarover hangt vooral van af van de uitkomstmaat die je kiest en met welke andere maatregel je screenen vergelijkt; voor- en tegenstanders van screening maken hierin verschillende keuzes. Kankerspecifieke sterfte neemt bij screening mogelijk een klein beetje af, algemene sterfte doet dat eigenlijk nooit. Voorstanders van screening zweren bij kankerspecifieke sterfte en zeggen dat je daling van de algemene sterfte niet kunt aantonen, omdat je dan nog veel grotere onderzoeksgroepen nodig hebt dan bij de huidige RCT’s; alleen al in de NELSON-studie werden 15.822 deelnemers ingesloten. Tegenstanders zeggen dan dat als je zulke grote aantallen nodig hebt, het effect ook nooit substantieel kan zijn.
De figuren verderop in dit artikel laten de absolute ‘winst- en verliescijfers’ zien van screening op cervix-, borst- en darmkanker, in de vorm van aantallen gescreende personen en aantallen overlijdens. Deze figuren zijn gebaseerd op cijfers uit de literatuur, het Harding Centre for risk communication en cijfers van RIVM, CBS en de Nederlandse kankerregistratie.
Wat gebeurt er met het advies van de Gezondheidsraad?
Terug naar het advies van de GR, dat inmiddels gereed is. Na ambtelijke adviesronden stuurt de minister van VWS het GR-advies aan de Tweede Kamer en als die vindt dat er een bevolkingsonderzoek moet komen, vraagt VWS het Centrum van bevolkingsonderzoek (CvB) van het RIVM om een uitvoeringstoets. In die toets bekijkt het CvB aspecten als testspecificaties, oproepstrategieën, uitslagprocedures, voorlichting, mankracht, ICT en kosten. Na een definitief besluit maakt VWS geld op de begroting vrij, waarna de uitvoering door de 5 regionale screeningsorganisaties kan worden opgepakt, onder leiding van het CvB. Die moet dan nog alle aanbestedingen doen en contracten met leveranciers en laboratoria opstellen. Het duurt daarna nog een behoorlijke tijd voordat een programma over het hele land is uitgerold.
Volgens Jaap van Delden, hoofd van het CvB, is deze volgorde van stappen zinnig omdat zo ieders rol glashelder wordt: VWS gaat over geld en politiek en neemt het uiteindelijke besluit, de GR gaat over de wetenschap en de ethiek van het screenen en het RIVM adviseert over de implementatie. ‘Hoe duidelijker een GR-rapport is, hoe makkelijker wij een uitvoeringstoets en bijvoorbeeld specificaties voor een aanbesteding kunnen formuleren.’
Wat zijn de lobbymomenten?
‘In de politiek en bij VWS is er ontzag voor de GR en nog weinig inzicht in de belangen en het grijze gebied van bewijs’, zegt oud-minister Klink als ik hem vraag wie de belangrijkste rol in de besluitvorming speelt. ‘Als er eenmaal een GR-advies ligt, gaat het vrijwel alleen nog over de politieke wil, over de uitvoering en de kosten.’ Het lobbyen vóór of tégen bevolkingsonderzoek moet dus vóór het echte GR-advies plaatsvinden: bij het doen van onderzoek om effectiviteit aan te tonen, bij het beïnvloeden van standpunten van VWS en emoties in de Tweede Kamer én bij de samenstelling van een GR-commissie. Als je dat handig speelt, kom je ver, zoals de geschiedenis leert.
De praktijk
Baarmoederhalskanker
Begin jaren 60 van de vorige eeuw, op wat achteraf het hoogtepunt van de cervixcarcinoomepidemie bleek te zijn, probeerde men in Engeland al een screeningsonderzoek op te zetten. De emancipatie van vrouwen en opkomende beroepsgroepen, zoals ‘cytologen’, huisartsen en epidemiologen, speelde bij de toenemende roep om screening op baarmoederhalskanker een belangrijke rol.
In Engeland kwamen in de naoorlogse periode vrouwelijke artsen terug uit het in elkaar gezakte Britse rijk. Een deel van hen ‘verdween achter een microscoop in een hoekje van een laboratorium’ of ging in anticonceptieklinieken werken en begon met screening op cervixcarcinoom.4 Cytologie was een prima plek voor vrouwelijke dokters en analisten: het was bijna het enige medische werk dat je parttime kon doen.
Weliswaar had de Amsterdamse gynaecoloog Van Boudijk Bastiaanse in 1947 al een pleidooi in het NTvG gehouden voor het halfjaarlijks screenen van vrouwen op baarmoederhalskanker,5 de gevestigde beroepsgroepen leken de urgentie niet te zien. Het was onder andere huisarts Bruinsma uit Twello die de cytologie in Nederland introduceerde; pathologen vonden dat vakgebied nog niet interessant. Al vóór de Tweede Wereldoorlog volgde deze huisarts een cursus cytologie bij Organon in Oss. Begin jaren 50 ging hij een paar keer naar George Papanicolaou, de bedenker van het uitstrijkje (‘Pap smear’). In 1953 stopte hij zijn praktijk en zette hij in het Academisch Ziekenhuis in Utrecht een cytologielaboratorium op.
Bevolkingsonderzoek als emancipatie-instrument
Begin jaren 60 was de cytologische diagnostiek op baarmoederhalskanker vrijwel overal nog in handen van gynaecologen. In het Academisch Ziekenhuis Leiden ging die diagnostiek in 1969 over naar de pathologen. Daar kwam, met subsidie van het KWF, een opleiding voor cytologisch analist. In Utrecht begon Bruinsma in 1970 een ‘eigen’ cytologisch lab dat voor gynaecologen en huisartsen de uitstrijkjes beoordeelde.
Mathilde Boon, een jonge vrouwelijke arts, stapte in 1969 uit het vliegtuig uit de VS. Ze had daar cursussen gevolgd in histologie en cytologie die onder andere gegeven werden door een leerling van Papanicolaou. Ze zou de cytologie in Nederland wel even een boost geven, dacht ze. Naast haar opleiding tot patholoog in Leiden trainde ze huisartsen in het maken van uitstrijkjes en leidde ze vrouwelijke analisten op. Na het overlijden van Bruinsma in 1973 vroeg zijn zaakwaarnemer aan Boon of ze in de avonduren de cytologiepreparaten wilde beoordelen. Vrouwen betaalden uit hun eigen portemonnee voor een uitstrijkje. ‘Zat ik met schoenendozen vol met tientjes en zo’, vertelt Boon als ik haar in haar boerderij in Drenthe interview, ‘en daarvan gaf ik dan de helft aan mijn opleider.’ Al snel kocht ze zo haar eerste pandje voor een eigen cytologisch lab, dat uitgroeide tot een van de grootste cytologie- en histologielaboratoria van het land.
Hoewel het onderwerp ‘preventie’ huisartsen tot op de dag van vandaag verdeelt, was het in de jaren 60 en 70 van de vorige eeuw belangrijk voor hun emancipatie, juist omdat ze zich daarmee onderscheidden van de ziektegerichte specialisten. In 1959 was preventie door het net opgerichte Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) als een van de pijlers van de huisartsgeneeskunde gedefinieerd. Dat stimuleerde allerlei ambitieuze huisartsen. Zo publiceerde de Stolwijkse huisarts Kees van den Dool in 1971 in H&W uitgebreid over langlopend ‘bevolkingsonderzoek’ waarbij vrouwen ook een uitstrijkje konden laten maken.6
Zo systematisch als het in Stolwijk gebeurde ging het elders niet, maar ‘case finding’ als preventievorm burgerde in,7 zeker nadat de Ziekenfondsraad –vergelijkbaar met het huidige Zorginstituut – in 1974 besloot dat elke vrouw via haar huisarts een uitstrijkje kon laten maken.
Proefregio’s en politieke emoties
De overheid moest ook ‘iets’ met het verlangen naar preventie en screening. In 1972 vroeg de minister de GR om advies over ‘in ontwikkeling zijnde methoden van vroegdiagnostiek van maligne aandoeningen.’ Dat rapport kwam 2 jaar later; de uitkomst: alleen voor systematische screening op baarmoederhalskanker was enig bewijs uit observationeel onderzoek.8 Voordat een landelijk screeningsprogramma zou worden ingevoerd moest nog wel bewijs worden vergaard. In 1976 gingen in 3 proefregio’s bevolkingsonderzoeken van start: Utrecht, Nijmegen en Rotterdam. De GGD’en organiseerden de oproepen en uitstrijken, pathologielaboratoria in de regio keken de strijkjes na.
Inmiddels was baarmoederhalsscreening ook een politiek emancipatieonderwerp geworden. De PvdA had in 1975 een bestuurswerkgroep ‘baarmoederhalskankeronderzoek’ opgericht. Liesbeth den Uyl –de vrouw van de toenmalige minister-president – speelde daarin een voorname rol. In 1975 mopperde Tweede Kamerlid Veder-Smit (VVD) in een debat over de begroting dat het ministerie veel te weinig haast maakte met de landelijke invoering van baarmoederhals- en borstkankerscreening.9 Herman Drenth (PvdA) vond zelfs dat de Tweede Kamer het niet kon maken om een onderzoek waarbij 100 vrouwen per jaar gered konden worden, niet subiet in te voeren, ‘zoals de Rooie Vrouwen en de Nederlandse Vrouwenraad hadden geëist’. De Tweede Kamer nam aan het slot van dat debat een motie van Dien Cornelissen (KVP) aan waarin bepleit werd de proefregio’s los te laten en de screening landelijk in te voeren. Aan de nadelen en aan het ontbreken van bewijs dat de algehele sterfte in de onderzochte leeftijdsgroepen ook zou dalen besteedden de Kamerleden geen woord.
De screening werd vanaf 1979, zij het niet superstrak, centraal geleid met oproepen vanuit de gemeentelijke bevolkingsregisters; de uitvoering gebeurde op diverse manieren. In 1989 kregen huisartsen een centralere uitvoerende rol bij het maken van de uitstrijkjes, in 1996 werd het programma opnieuw gestroomlijnd en in 2017 werd de cytologie als eerste screeningsmethode vervangen door primaire hpv-screening.
Politiek rumoer, geloof in preventie en emancipatie van vrouwen prevaleerden boven bewijs bij de invoering van het eerste bevolkingsonderzoek op kanker. Het ‘volk’ had geen zin te wachten tot wetenschappers het bewijs voor het nut zouden leveren. Meer dan 20 jaar na de invoering – in 2002 – pruttelde de huidige hoofdredacteur van het NTvG nog dat er nog steeds geen overtuigend bewijs was.10 Figuur 2 laat zien wat baarmoederhalskankerscreening oplevert in vergelijking met niet screenen, figuur 3 geeft een indruk van de aantallen vrouwen die deelnemen aan screening en de resultaten die dat oplevert.
Borstkankerscreening
Belangen houden het proces op
In 1977 vroeg de staatsecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiëne de GR een advies over borstkankerscreening. Vanuit de politiek was er stevige druk om ook die in te voeren en er liepen inmiddels twee proefonderzoeken, in Utrecht en Nijmegen.
Hoogleraar epidemiologie Frits de Waard was de initiatiefnemer van het Utrechtse onderzoek (Diagnostisch Onderzoek met Mammografie, het DOM-onderzoek), dat in 1974 gestart was. Het was oorspronkelijk een onderzoek naar de etiologie van borstkanker, maar werd geanalyseerd als een patiënt-controleonderzoek bij vrouwen van 50-65 jaar bij wie een lichamelijk onderzoek en xeromammografie – een inmiddels verlaten techniek – was verricht. Patiënten (vrouwen die waren overleden aan borstkanker) werden qua screeningsgeschiedenis vergeleken met vergelijkbare controlepersonen zonder borstkanker.
Hoewel De Waard concrete belangen had bij een positief advies, werd hij in 1978 gevraagd voorzitter van de GR-commissie te worden. Andere voorstanders in de commissie, zoals Dick van Bekkum, de directeur van het Instituut voor Toegepaste Radiobiologie en Immunologie van TNO en hoogleraar radiobiologie en transplantatiebiologie in Leiden, vonden ‘dat ze niet zo moesten lullen en gelijk met screenen moest beginnen omdat het met de veiligheid van stralingsbelasting wel snor zat, in radiobiologisch modelonderzoek dan,’ zo vertelt Jan Willem Coebergh, later hoogleraar kankerepidemiologie, die in die beginjaren even secretaris van deze commissie was. Jan Hampe, patholoog in het NKI en Binnengasthuis in Amsterdam, riep volgens Coebergh in reactie: ‘Over mijn lijk, als we niet weten wat we met carcinoma in situ moeten doen, dan moeten we er niet aan beginnen.’
Drie jaar later – in 1981 – schreef de GR dat de raad wilde wachten op de resultaten van de 2 proefregio’s. Er bleef behoorlijk wat twijfel of screening de sterfte aan borstkanker zou doen dalen. De follow-upperiode van de Nederlandse onderzoeken moest langer worden en er werd gewacht op een RCT uit Zweden.11
Een tweede interimadvies en wildgroei in mammografie
De GR-commissie bracht in oktober 1984, vlak na de gelijktijdige publicaties uit Utrecht en Nijmegen,12,13 een nieuw interimrapport uit. De Waard benadrukte in een commentaar in het NTvG dat er geen twijfel was over de gunstige effecten, maar dat er nog vragen waren over de toegevoegde waarde van het lichamelijk onderzoek, over de leeftijdsgroepen en de intervallen tussen de onderzoeken.14 Het definitieve advies zou nog wel enige jaren op zich laten wachten, zo voorspelde hij, maar intussen konden wat hem betreft instanties zich alvast gaan voorbereiden.
Dat was niet tegen dovemansoren gezegd, want ook buiten landelijke kaders werden nu bevolkingsonderzoeken opgestart. In Arnhem werd er gewerkt aan een grootschalig onderzoek naar opsporing van borstkanker en het Integrale Kankercentrum Rotterdam (IKR) startte met het aanbieden van mammografieën op vrijwillige basis. De staatsecretaris gaf in een debat in de Tweede Kamer aan dat hij geen instrumenten had om die wildgroei tegen te gaan.15
VWS probeert grip te krijgen
Het ministerie was niet gerust op de ontwikkelingen in de GR en de kosteneffectiviteitsanalyse die de raad gepland had. Op dat ministerie werkte sinds 1981 Wim van Veen, een huisarts die zich had omgeschoold tot epidemioloog. ‘De Waard wilde alles in eigen hand houden en wilde zijn zoon, die econoom was, de kosteneffectiviteitsanalyses laten doen. De Waard heeft toen een boze brief gestuurd aan de minister, want ik wilde dat door een onafhankelijke club laten doen,’ zegt Van Veen. ‘Paul van der Maas en Dik Habbema, beide van het Erasmus MC, hebben die analyse toen gedaan.’ Hun afdeling, het instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, zou uitgroeien tot hét landelijke onderzoekscentrum op het gebied van modellering van bevolkingsonderzoek en zou een cruciale rol gaan spelen bij alle komende proefbevolkingsonderzoeken.
Definitief advies en een rommelige uitvoering
Uiteindelijk adviseerde de GR in 1987 tot invoering van een landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Intussen waren er waren tientallen clubjes bezig met procedures, afstemmen, kwaliteitsbewaking, opleiden van laboranten, et cetera.16 Net als in beginfase van de baarmoederhalskankerscreening legde de chaotische invoering sommige professionals geen windeieren. De radiologen beoordeelden mammogrammen vrijwel allemaal naast hun gewone werk – à raison van 13-15 gulden per mammogram – en sommigen deden er tientallen in een uur volgens Coebergh. Voor training van laboranten bleef nauwelijks geld over.
Bij de invoering van de borstkankerscreening waren de geluiden in de Tweede Kamer voorzichtiger dan bij de baarmoederhalskankerscreening. De tweede feministische golf was immers ook voorbij.17 Zo zei Frouwke Laning-Boersema (CDA) in een overleg met de minister in 1986: ‘Omdat mensen vaak nog breekbaarder zijn dan porselein, is voor ons een gefaseerde en gewogen invoering belangrijk.’15
Ook bij de borstkankerscreening zorgde de geschapen werkelijkheid, veroorzaakt door allerlei ontluikende initiatieven waarin belangen van onderzoekers en beroepsgroepen een rol speelden, er dus voor dat een positief besluit van de minister tot invoering van een landelijke screening onvermijdelijk was.
Bij de daadwerkelijke invoering van borstkankerscreening in 1990 was er uiteindelijk wel wat meer bewijs dan bij de baarmoederhalskankerscreening, en ook was er meer aandacht voor de schade die screening met zich mee kan brengen. De kans op schade blijft voor een individuele vrouw groter dan de kans dat ‘ze gered wordt’.18 Onomstotelijk bewijs van effectiviteit uit methodologisch adequate trials is er echter nog steeds niet en zal er waarschijnlijk ook nooit meer komen.19-22 De GR erkende in zijn advies uit 2014 dat er controversen waren, maar adviseerde de minister toch het bevolkingsonderzoek te handhaven.23
Figuur 4 laat zien wat borstkankerscreening oplevert in vergelijking met niet screenen, figuur 5 geeft een indruk van de aantallen vrouwen die deelnemen aan screening en de resultaten die dat oplevert.
Darmkankerscreening
Meer sturing door GR en VWS
Wim van Veen, die van VWS naar de GR vertrokken was, had geleerd van de chaotische invoering van de bevolkingsonderzoeken. Inmiddels was ook de Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO) van kracht geworden, zodat er een ‘spoorboekje’ was voor nieuwe initiatieven. Op eigen initiatief schreef Van Veen in 2001 een signalement van de GR over darmkankerscreening.24 Daarin zette hij de voor- en nadelen van de verschillende vormen van screening op een rij.
De subsidiëring van preventieonderzoek was inmiddels terecht gekomen bij ZonMW. Henk Smid, die bij VWS plaatsvervangend directeur Preventie was geweest, werd directeur. ZonMW vroeg aan het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg van het Erasmus MC om een rapport en in 2004 kwam het Nationaal Programma Kankerbestrijding ook met het advies om darmkankerscreening in te voeren.25
Eind 2005 vroeg Hans Hogervorst, de toenmalige minister van VWS, aan de GR om advies in het kader van de WBO over de start van proefbevolkingsonderzoeken. Er waren op dat moment namelijk al 4 RCT’s gepubliceerd waaruit bleek dat de sterfte aan darmkanker met 15-20% daalde bij een tweejaarlijkse screening. Nu ging het er vooral nog om uit te zoeken hoe de logistiek zou moeten zijn. ZonMW financierde daarom projecten in Rotterdam, Nijmegen en Amsterdam. Toen Ab Klink dus in november 2008 de GR om een echt advies over landelijke invoering vroeg, lag bijna alles klaar.
Precies een jaar later bracht de GR het advies uit onder leiding van Willem Mali, hoogleraar radiologie en een van de onderzoekers van de NELSON-studie die in deel 2 van dit tweeluik uitvoerig zal worden besproken.26,27 Het MISCAN-model dat inmiddels door het instituut Maatschappelijke Gezondheidzorg van het Erasmus MC ontwikkeld was en waarin allerlei informatie over kankerscreening ‘gemodelleerd’ kan worden, speelde een belangrijke rol bij dat positieve advies.
Twee maanden na de publicatie van het GR-advies liet Edith Schippers, de nieuwe minister van VWS, al weten in principe voor invoering te voelen. Ze ging op zoek naar financiering en vroeg het RIVM om een uitvoeringstoets. Het RIVM kwam daarmee in 2011. Doordat er door de crisis van 2008 minder geld was, werd de daadwerkelijke invoering uiteindelijk opgeschort tot 2014. Vlak voor de invoering was er nog een flink gekrakeel over verandering van afkapwaarden en de inkoop van een andere test op occult bloed (iFOBT) dan in de proefregio’s was onderzocht, zoals eerder in dit tijdschrift beschreven is.28
Meer aandacht voor bewijs
Door de invoering van de WBO was de besluitvorming over darmkankerscreening beter gestroomlijnd dan bij de eerste twee bevolkingsonderzoeken. Voordat de GR-commissie aan de slag ging was er al veel voorwerk gedaan. De politiek bemoeide zich er niet actief mee en er was ook een duidelijker afstemming in het veld, er was ‘iets’ beter bewijs voor effectiviteit, en de uitvoeringsorganisatie was intussen veel gestroomlijnder dan bij de eerdere bevolkingsonderzoeken. Het voorwerk, de samenstelling én de werkwijze van de GR-commissie hielpen bij de besluitvorming en de invoering.
In de GR-commissie zaten weliswaar geen directe protagonisten van kankerscreening, maar die waren wel adviseur. Willem Mali zegt achteraf spijt te hebben dat hij geen duidelijke tegenspraak heeft georganiseerd.
Figuur 6 laat zien wat darmkankerscreening in 2015 opleverde in vergelijking met niet screenen, figuur 7 geeft een indruk van de aantallen mensen die deelnemen aan de screening en de resultaten die dat oplevert.
Prostaatkankersscreening
Symbool van overdiagnostiek
Anders dan bij de voorgaande drie bevolkingsonderzoeken zijn de papieren voor prostaatkankerscreening in de loop der jaren juist verslechterd. In de beginjaren 2000 leek het even alsof ook deze screening als bevolkingsonderzoek zou worden ingevoerd. ‘Prostaatkankerscreening is hét voorbeeld geworden van overdiagnostiek en daaropvolgende overbehandeling’, zegt Monique Roobol, hoogleraar Besliskunde in de urologie aan het Erasmus MC. Roobol is een van de onderzoekers van de Europese gerandomiseerde studie naar de waarde van de vroegdetectie van prostaatkanker’ (ERSPC). Net als bij het ductale carcinoma in situ (DCIS) bij borstkanker spelen bij prostaatkanker problemen als indolente tumoren – waar mannen nooit aan dood zullen gaan – en vervelende complicaties van behandelingen een grote rol. Daar waar de discussie over DCIS pas echt is opgebloeid ná invoering van de borstkankerscreening, is de discussie over datzelfde probleem bij prostaatkankerscreening juist wel vroeg openbaar gevoerd.
In de GR was er volgens Roobol jarenlang een negatieve houding over prostaatkankerscreening en hoewel zij vindt dat er overtuigend bewijs is van de effectiviteit en kosteneffectiviteit,29 blijft de houding bij de GR terughoudend. ‘Ook de huisartsen raden PSA-screening af. PSA-screening is een no-go geworden.’ Ook in de VS is de aanbeveling van de US Preventive Task Force (USPTF) voor PSA-bepalingen in 2016 afgezwakt.30 In 2018 is de PSA-bepaling tot een individuele keuze in het gesprek tussen dokter en relatief jonge patiënten (55-69 jaar) verklaard.
Arjen Noordzij, uroloog in het Spaarne Gasthuis en als jong broekie in 1993 betrokken bij proefbevolkingsonderzoeken, vertelt dat PSA-screening in urologenkringen nooit onderwerp van profilering van beroepsbelangen is geweest. Zelf is hij tot de conclusie gekomen dat screening op prostaatkanker met PSA-bepalingen onethisch is, omdat het nooit invloed kan hebben op de daling van de algemene sterfte. Zijn standpunt wordt bevestigd door een recente meta-analyse in de BMJ van 5 trials met in totaal meer dan 700.000 mannen: de ‘overall’-sterfte daalt niet en de prostaatkankersterfte misschien met 1 per 1000 gescreende mannen.31
Een weinig enthousiaste GR, matig bewijs, gebrek aan lobbyende beroepsbeoefenaren en nadruk op overbehandeling lijken dus factoren die de kans op invoering van bevolkingsonderzoek verlagen.
Conclusie
Na 50 jaar zit er meer lijn in de besluitvorming over kankerscreening: van gerommel en gebrek aan bewijs zijn we nu in een periode aangekomen waarin er strakker wordt gestuurd en wetenschappelijk bewijs, hoe pover ook, een rol speelt. De ontwikkelingen in modellering en kosteneffectiviteitsonderzoek maken het mogelijk op grond van enkele trials uitgebreide analyses te doen om tot ‘juiste intervallen, risicogroepen en vervolgonderzoeken’ te komen. Negatieve effecten van screening, vooral overdiagnostiek, spelen een belangrijker rol dan in het verleden.
Maar de besluitvorming blijft een spel met weinig bewijs, veel geloof en behoorlijk wat belangen. Wie dat spel het best beheerst en de maatschappelijke discussie meeheeft, krijgt de politiek vaak aan zijn kant.
In deel 2 zal ik vertellen hoe macht en belangen een rol spelen bij onderzoek dat de waarde van longkankerscreening moet aantonen.27
Literatuur
-
Oudkerk M, Devaraj A, Vliegenthart R, et al. European position statement on lung cancer screening. Lancet Oncol. 2017; 18:e754–66.
-
Grand View Research. Cancer diagnostics market analysis by type (laboratory tests, genetic tests, imaging, endoscopy), by application (breast, lung, liver, cervical, colorectal, skin), by region, and segment forecasts, 2018 - 2025. www.grandviewresearch.com/industry-analysis/cancer-diagnostics-market, geraadpleegd op 2 oktober 2018.
-
Storm JR. Kernpunten van de Wet op het Bevolkingsonderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:1776-8.
-
Reynolds LA, Tansey EM (red). History of cervical cancer and the role of the human papillomavirus, 1960-2000. The transcript of a Witness Seminar held by the Wellcome Trust Centre for the History of Medicine at UCL, London, on 13 May 2008 ( http://discovery.ucl.ac.uk/19250/).
-
Van Boudijk Bastiaanse MA. Het herkennen van het beginnende uteruscarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd. 1947;91:910-4.
-
Spoelstra WS, van den Dool C.WA. Bevolkingsonderzoek in de groepspraktijk in Stolwijk in 1969. Huisarts Wet. 1971;14:92-100.
-
Rombach JJ. Het nut van de vaginale uitstrijk in de huisartspraktijk. Huisarts Wet. 1968;11;103-10.
-
Gezondheidsraad. Advies inzake vroegdiagnostiek van kanker. ’s Gravenhage: Staatsuitgeverij, 1974.
-
Tweede Kamer. Verslag begrotingsbehandeling Volksgezondheid & Milieuhygiene, 29 oktober 1975.
-
Van der Graaf Y. Het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker: de nadelige gevolgen van onvoldoende kennis over normaal en abnormaal. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1569-71.
-
Tabàr L, Fagerberg CJG, Gad A, et al. Reduction in mortality from breastcancer after mass screening with mammography. Randomised trial from the Breast Cancer Screening Working Group of the Swedish National Board of Health and Welfare. Lancet. 1985;1(8433):829-32. Medline
-
Collette HJA, Day NE, Rombach JJ, Waard F de. Evaluation of screening for breast cancer in a non-randomised study (the DOM project) by means of a case-control study. Lancet. 1984;1(8388):1224-6. Medline
-
Verbeek ALM, Hendriks JHCL, Holland R, Mravunac M,Sturmans F, Day NE. Reduction of breast cancer mortality through massscreening with modern mammography. First results of the Nijmegen project,1975-1981. Lancet 1984;1(8388):1222-4. Medline
-
Waard F de. Het rapport ‘Tweede interimadvies inzake de vroege opsporing van borstkanker’. Ned Tijdschr Geneeskd. 1985;129:8-9.
-
Handelingen Tweede Kamer OCV/UCV 1986-1987. 8ste vergadering: Vaste commissie voor de Volksgezondheid. 20 oktober 1986.
-
Verbeek ALM. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker: resterende vragen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:1602-4.
-
Geheugen van Nederland. Vrouwen in actie! Tweede feministische golf. www.geheugenvannederland.nl/nl/geheugen/pages/collectie/Vrouwen+in+actie%21/Tweede+feministische+golf, geraadpleegd op 2 oktober 2018.
-
Keating NL, Pace LE. Breast cancer screening in 2018 time for shared decision making. JAMA. 2018;319:1814-5. Medline
-
Jüni P, Zwahlen M. It is time to initiate another breastcancer screenings trial. Ann Intern Med. 2014;160:864-6.
-
Bleyer A, Welch HG. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N Engl J Med. 2012;367:1998-2005.
-
Verbeek AL, Broeders MJ, Otto SJ, et al. Effecten van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5218.
-
Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD001877. Medline
-
Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker: verwachtingen en ontwikkelingen. Den Haag: Gezondheidsraad; 2014.
-
Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Signalement. Den Haag: Gezondheidsraad; 2001.
-
Nationaal Platform Kankerbestrijding 2005-2010: Deel I: Visie en Samenvatting; Deel II: Rapportages van de Werkgroepen. Den Haag: Beleidsgroep NPK; 4 november 2004.
-
Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad; 2009.
-
Zaat J. Machiavelli in de wetenschap: waarom de Nederlands-Leuvense longkankerscreeningstrial geen antwoorden gaat geven. Ned Tijdschr Geneeskd. 2018;162:C4054.
-
Van Eijsden P, Mevius L, Zaat J. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Een jaar na invoering. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8844.
-
Schröder F, Hugosson J, Roobol MJ, et al. The european randomized study of screening for prostate cancer – prostate cancer mortality at 13 years of follow-up. Lancet. 2014;384:2027-35.
-
US Preventive Services Task Force. Prostate Cancer Screening Final Recommendation. https://screeningforprostatecancer.org/, geraadpleegd op 2oktober 2018.
-
Ilic D, Djulbegovic M, Jung JH, et al. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and meta-analysis. BMJ. 2018;362:k3519.
-
Regels betreffende bevolkingsonderzoek (Wet op het bevolkingsonderzoek). Kamerstuk Tweede Kamer, vergaderjaar 1988-1989. Kamerstuknummer 21264, nr. 3.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Wet op het Bevolkingsonderzoek
De Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO) bestaat sinds 1992 en trad in 1996 in werking.3 De invoering van de eerste bevolkingsonderzoeken – naar baarmoederhals- en borstkanker – was behoorlijk chaotisch verlopen. Het Staatstoezicht (tegenwoordig Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, IGJ) kon alle initiatieven onvoldoende controleren. Zijn machtsmiddelen waren toegesneden op de gewone zorg en niet op specifieke problemen van bevolkingsonderzoek bij gezonde mensen. Overal waren er initiatieven: huisartsen deden rond 1980 bevolkingsonderzoek op diabetes, gesponsord door een pillenfabrikant; in Delft was er een bevolkingsonderzoek naar borstkanker.32 Dat moest gestroomlijnder.
De WBO regelt de invoering van nieuw bevolkingsonderzoek en uitbreiding van bestaand onderzoek naar kanker en andere ernstige ziekten. Het is strafbaar om zonder vergunning een bevolkingsonderzoek te beginnen. De aanvragers van een vergunning moeten precies beschrijven om welke aandoening het gaat, welke onderzoeken zij gaan gebruiken, welke doelgroep bereikt moet worden, hoe ze het gaan organiseren en hoe ze de kwaliteit zullen waarborgen. De vergunning wordt geweigerd als er geen deugdelijk wetenschappelijk onderzoek is, het nut niet opweegt tegen de risico’s of wanneer er geen preventie of behandeling mogelijk is.
De Gezondheidsraad heeft de wettelijke plicht de minister te adviseren over bevolkingsonderzoek. Ze heeft daarvoor een vaste adviescommissie, maar voor nieuwe bevolkingsonderzoeken is tot dusver altijd een aparte ad hoc-commissie met deskundigen samengesteld.
Kankerscreening
Ik heb grote waardering voor wat Joost Zaat heeft gedaan voor het NTvG, maar voor dit artikel heb ik minder waardering. Drie opmerkingen daarover.
Allereerst de toon. Die komt op mij over als boos, minachtend, wantrouwend en cynisch. Ik wil graag meer leren over kankerscreening, maar het vooroordeel dat uit dit stuk spreekt maakt mij terughoudend om de conclusies ervan over te nemen.
Dan de uitkomstmaat. De auteur lijkt screening vooral af te wijzen omdat het geen effect zou hebben op de totale sterfte. Dat lijkt mij geen zinnig criterium. Allereerst worden daarmee niet-letale aandoeningen afgedaan als onbelangrijk. Verder is totale sterfte een optelsom van tientallen doodsoorzaken die allemaal fluctueren; een effect op de som daarvan zie je alleen bij doodsoorzaken die een aanzienlijk deel van de totale sterfte vormen, zoals hartinfarct in de vorige eeuw. De honderden aandoeningen waar artsen zich dagelijks mee bezig houden hebben stuk voor stuk geen groot effect op de totale sterfte, maar zijn ze daarom onbelangrijk? Vermindert het bestaan van ambulancevervoer de totale sterfte in Nederland significant? Of zelfs het bestaan van ziekenhuizen?[1-2] Zoniet, moeten we die dan afschaffen? Mij lijkt het voldoende als een interventie het lijden en eventueel de sterfte aan de aandoening in kwestie terugdringt en geen andere ziektes veroorzaakt.
Tot slot vind ik het ongepast hoe wijlen Dick van Bekkum hier wordt geciteerd. Het kan zijn dat collega Coebergh zich veertig jaar later die uitspraak zo herinnert, maar het geheugen is een bedrieglijke getuige en wat Van Bekkum echt heeft gezegd weten we niet. Zelfs als de uitspraak zou kloppen is Van Bekkum er niet meer om toe te lichten wat hij bedoelde. Dit soort argumenten hoort niet thuis in het NTvG.
1. Bukovsky, I., Herman, A., Sherman, D., Schreyer, P., Arieli, S., and Caspi, E. (1985). Perinatal outcome following physicians’ strike of 1983. Isr. J. Med. Sci. 21, 804–807.
2. Salazar, A., Corbella, X., Onaga, H., Ramon, R., Pallares, R., and Escarrabill, J. (2001). Impact of a Resident Strike on Emergency Department Quality Indicators at an Urban Teaching Hospital. Academic Emergency Medicine 8, 804–808.
Martijn Katan, em. hoogleraar Voedingsleer, VU afd Gezondheidswetenschappen
Kankerscreening (antwoord auteur)
Geachte collega, beste Martijn,
Jammer dat je het artikel als boos en cynisch hebt opgevat. Dat is geenszins mijn bedoeling geweest. Ik ben eerder verwonderd over hoe de processen lopen. Ik wil laten zien hoe de besluitvoming bij de invoering van screening verliep (en verloopt). Dat is nu eenmaal niet altijd een keurig wetenschappelijk discours. Je poneert zelfs dat ik bevooroordeeld ben. Ik ben op zoek gegaan het de geschiedenis van de invoering van de bevolkingsonderzoeken. Ik sprak met een groot aantal mensen, zocht naar daadwerkelijke cijfers, las GR-rapporten, verslagen uit de Tweede Kamer. Het concept artikel is - naar goed journalistiek gebruik - naar de betrokkenen van deel 1 gestuurd. Hun commentaar is verwerkt, hoewel dat niet betekent dat ze het op alle punten met de interpretatie eens waren.
Kankerspecifieke of overall-sterfte?
Screening wordt aan de man gebracht met koppen als 'Duizenden doden te voorkomen door longkankerscreening'. Dat kun je volgens mij alleen maar lezen als overall-sterfte. De werkelijkheid is helaas echt anders. Het effect van kankerscreening is zelfs op kankerspecifieke sterfte gering, zoals de infographics en de sankey-plots met de Nederlandse cijfers ook laten zien. Mijn persoonlijke opvatting staat trouwens niet in het artikel, maar het klopt dat ik vind dat overall sterfte een betere uitkomstmaat is voor screening in leeftijdsgroepen waarbij er sprake is van mogelijk concurrerende sterfte (zoals bv bij borst/darmkanker bij ouderen en zeker bij longkanker).
De bijwerking van screening
Screening is anders dan het behandelen van ziekten met klachten. Het probleem is het aantal fout-positieven en de vaak langdurige effecten die dat heeft. Dat is bij een fout-positief ambulanceritje toch echt anders. De literatuur over negatieve effecten van screening is overvloedig, maar mijn verhaal ging en gaat niet over de effecten zelf maar over de besluitvorming om tot invoering over te gaan.
De echte voorlichting over screening zou moeten zijn: 'we kunnen wellicht bij een deel van de mensen leed voorkomen, maar daarvoor brengen we ook bij een (klein) deel van de mensen leed. U kunt dus kiezen.'
Overdiagnostiek
Met de woorden van Coebergh over discussies in de GR-commissie wil ik illustreren hoe die discussies verlopen. Of het de exacte bewoordingen van Van Bekkum zijn, is op zich niet relevant. Dit is wat Coebergh, die in die commissie zat, onthouden heeft. Ik citeer Coebergh en niet Van Bekkum. De discussies over DCIS en overdiagnostiek, en daar gaat het in dit citaat om, zijn niet in de eerste GR-commissies besproken. Aandacht voor overdiagnostiek is van de laatste jaren. In die zin leren we van de processen bij eerdere besluitvorming. Maar het is naïef om te denken dat politieke, intellectuele en financiële belangen bij de invoering van bevolkingsonderzoeken geen rol spelen.
Met hartelijke groet
Joost Zaat
BIRADS 0 is niet fout-positief
Joost Zaat schrijft in figuur 4: borstkankerscreening voorkomt sterfte van 1 op de 100 vrouwen ten koste van > 100 onnodige behandelingen. Echter bij de meeste van die 100 is geen behandeling doch alleen een aanvullend onderzoek nodig (een vrij eenvoudige en vlot te regelen echo na BIRADS 0), omdat het bevolkingsonderzoek na mammografie geen conclusie kon geven. Het is beter na BIRADS 0 te spreken van onvolledig onderzoek en niet van fout-positieven. De fout-positeven zouden dan alleen degenen zijn die na volledig onderzoek (na de echo i.v.m. BIRADS 0) of verwijzing na BIRADS 4 en 5 bij nader onderzoek toch geen mammacarcinoom blijken te hebben. Daarnaast vraag ik mij af in figuur 5: bij carcinomen buiten screening om wordt een getal van 3.638 gegeven, maar om hoeveel DCIS gaat het hier? In deze groep zal ook (veel?) overbehandeling zijn.
Een voordeel van het bevolkingsonderzoek is verder dat juist wildgroei van aanvragen mammografie door huisartsen wordt voorkomen; bovendien zijn er geen kosten voor de patienten.
Marijke Corsten, huisarts, vertegenwoordiger huisartsen in Begeleidingscommissie Bevolkingsonderzoek Borstkanker RIVM
Foutpositief bij bevolkingsonderzoek
Beste collega,
Dank voor de opmerking. Je kunt inderdaad van mening verschillen of een BIRADS 0 een foutpositieve uitslag is. Figuur 4 is gebaseerd op de Cochrane review van 2017.
Volgens de Monitor borstkankerscreening van het RIVM werden in 2016 van de 100 vrouwen er 24,3 voor verder onderzoek doorgestuurd: 1,6 voor een birads 5, 10,4 voor een birad 4 en 12,3 voor een birads 0. Ook een birads 0 uitslag geeft onrust, al is het meestal maar kort.
Figuur 5 is gebaseerd op cijfers van het iknl. DCIS is bij uitstekt een probleem bij screeningsonderzoek. Waarom zou je bij vrouwen zonder symtomen (DCIS geeft geen klachten) immers een mammografie afspreken? De website cijfersoverkanker.nl geeft geen informatie over het aantal DCIS.
Het argument voor het bestaan van borstkankerscreening omdat het opportunistische screening tegengaat en voor vrouwen geen kosten veroorzaakt is niet heel sterk. Volgens mij hoort screening sterfte en leed te voorkomen. Bostkankercreening is ook niet gratis: het kost 68 miljoen per jaar.
Met hartelijke groet
Joost Zaat
Screeningslobby
Al jaren volg ik met immer stijgende verbazing de discussies over het nut van kankerscreening in de gezonde bevolking. Met zijn tweeluik over de lobby achter bevolkingsonderzoek geeft Joost Zaat een inkijkje in hoe de discussie is gekaapt door verdeelde belangen. Het is onthutsend te beseffen hoe weinig onweerlegbare feiten er kennelijk nog toe doen bij de politieke besluitvorming over screeningsvraagstukken. Het is legitiem, zelfs nastrevenswaardig, dat het Nederlandse publiek zich schijnbaar zonder enige kosten kan laten onderwerpen aan preventief medisch onderzoek met onzekere gezondheidswinst maar nauwelijks omstreden (psychische) schade. Aan de toelating en vergoeding van medische behandelingen bij ‘echte’ patiënten worden in elk geval geheel andere voorwaarden gesteld. Wie de thriller over de intriges rond de NELSON-trial leest krijgt rode oortjes. Les één van elke cursus epidemiologie leert om onderzoek waarmee is gesjoemeld te wantrouwen. Zaat maakt duidelijk dat met NELSON vaker dan eens is gesjoemeld: epidemiologisch, methodologisch, bestuurlijk, financieel, en vooral in termen van framing. Niet het belang van het publiek stond voorop, maar dat van individuele onderzoekers, bestuurders, adviseurs in commissies, hoofden van afdelingen en politici. Eén aspect blijft bij Zaat onderbelicht: klaarblijkelijk accepteert de Nederlandse bevolking groteske belangenverstrengelingen, omdat zij liever gelooft in het frame dat vroegdiagnostiek van kanker alleen maar positieve effecten heeft dan in de ontnuchterende constatering dat screening ook soms kwaad doet.
De Gezondheidsraad heeft een belangrijke rol bij politieke besluitvorming over bevolkingsonderzoek. Zaat maakt pijnlijk duidelijk dat ook dit gremium soms wordt beïnvloed door partijen met eigen belangen. Het zou helpen als Gezondheidsraadadviescommissies ook tegenstanders van screening opnemen om verantwoord tegenwicht te bieden aan de lobbyende experts die vaak maar één belang hebben: niet te veel zeuren en doorpakken. Als epidemiologisch geschoold reumatoloog zonder aanwijsbaar belangenconflict stel ik mij graag beschikbaar, maar zal ik waarschijnlijk nooit worden gevraagd.
Maar zeg eens eerlijk: wie kan na het lezen van de voortreffelijke, op feiten gebaseerde journalistieke analyse van Zaat nog onbevooroordeeld worden genoemd?