Samenvatting
De symptomen van conversiestoornis berusten niet op simulatie. Aan de ‘echtheid’ van de symptomen bij conversiestoornis hoeft niet te worden getwijfeld, ook al laten scans geen afwijkingen zien. De begeleiding van patiënten met conversiestoornis begint met uitleg over de diagnose. De kern van deze uitleg is dat de patiënten eerst te horen krijgen wat de diagnose inhoudt, daarna pas wat zij níet hebben. Bij de uitleg over de diagnose is het goed om metaforen te gebruiken. De behandeling van patiënten met conversiestoornis wordt uitgevoerd in samenwerking met een fysiotherapeut. De samenwerking tussen hulpverleners die betrokken zijn bij de behandeling van een patiënt met conversiestoornis wordt bij voorkeur gecoördineerd door de huisarts.
Artikelinformatie
In print verschenen in
week 7 2014
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A6997
Vakgebied
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
Verdere uitleg bij conversiestoornis
Dit is een zeer goed stuk waarin het beleid goed wordt geschetst. Ik hoop nog een aantal suggesties te doen die ik behulpzaam vindt in de behandeling.
Ik gebruik de metafoor van de gebroken roltrap, waarin hetzelfde fysiologische proces optreedt in meeste mensen zonder een conversiestoornis. We zien dat hij niet werkt maar toch ervaren we kort de beweging. Met andere woorden ons idee over de verwachte reactie van het lichaam is sterker dan de visueele feedback, maar mensen zonder conversiestoornis corrigeren dit gauw. Het is wat Edwards et al. (2013) beliefs, prediction and prediction error correction noemen. Er zijn natuurlijk ook andere metaforen in omloop van hardware is ok, software doet het niet goed.
Patienten vinden The Shaking Woman or History of My Nerves van Siri Hustvedt of When the body says no: Exploring the Stress-Disease connection vaak erg behulpzaam.
De auteurs in mijn ogen leggen een te grote link met uitlokkende factoren. Die zijn vaak maar zeker niet altijd aanwezig en hard op zoek gaan kan soms de relatie met de artsen moeilijk maken. Het probleem blijft grotendeels hetzelfde.
Alhoewel ik de diagnose ook positief stel is er een groep met een langdurige bestaande eerdere diagnose (15 jaar MS, 10 jaar Parkinson, herseninfarcten, etc) die incorrect was. Het verwijderen van een eerdere, meer begrijpbare diagnose moet soms eerst gedaan worden. Ik denk niet dat u dit heeft, en wel hierom... Een artikel hierover (‘Undiagnosing’ neurological disease: how to do it, and when not to) ligt momenteel bij Practial Neurology.
Uitleg dat verder aanvullend onderzoek om andere diagnoses uit te sluiten tot incidenteele bevindingen kan leiden voordat het gedaan is is van groot belang (regelmatig onvermijdelijk) sinds deze groep patienten lijkt te leiden aan een 'jumping to conclusions' cognitieve bias (Parees, 2012).
De physiotherapeutische behandeling is moeilijk bij bijvoorbeeld sensibele klachten, tremor en non-epileptische aanvallen, dissociatie (duizeligheid). Bij deze groepen moet worden gekeken naar functionele beperkingen. Er zijn ook mensen waar klachten zo gering zijn dat alleen uitleg volstaat (maar de deur openblijft om terug te komen voor verdere uitleg).
Niet alle patienten worden beter, maar verminderen van iatrogene schade is ook een positieve uitkomst. De link naar hun andere, eerdere (en toekomstige) 'somatisch onverklaarde klachten' als pijn, IBS, atypische pijn op de borst, etc. is van groot belang. Het vergroot begrip. De rol van de huisarts is hierin essentieel. De specialist durft dit vaak niet maar kan dit zeker benoemen in mijn ervaring.
Het beleid bij kinderen, verstandelijke beperkingen en grote taal- en culturele barrieres, co-morbide pijn en pre-existente neurologische stoornis (MS/Parkinson/epilepsie bv) moet vaak ook aangepast worden.
De auteurs geven een goede routekaart, maar het blijft een stoornis die een grote mate van individuele benadering vereist.
Jan Adriaan Coebergh, consultant neurologist, St George's Hospitals, Tooting, UK
Beleid bij patiënten met een conversiestoornis
Vanuit het conversie behandelteam Heliomare willen wij graag enkele kritische kanttekeningen plaatsen bij bovenstaand artikel.
Het lijkt de auteurs te ontgaan dat er een verschil bestaat in de symptomatologie van conversie patiënten ten opzichte van die bij CVS en chronische pijn patiënten. Bij de beide laatste diagnose groepen is vanuit de klacht weliswaar de neiging van veel patiënten om beweging en activiteiten uit de weg te gaan, maar de mogelijkheid tot het uitvoeren is er in essentie wel.
De diverse uitingsvormen van symptomen bij de conversie patiënt hebben juist gemeenschappelijk dat de functionele beperking niet onder de eigen, bewuste controle staat. Dit maakt het voor hen onmogelijk om bewust een beweging of activiteit uit te voeren, laat staan die op afspraak uit te breiden. Je ‘moeten houden’ aan afspraken over het geleidelijk uitbreiden van activiteiten wanneer je een ledemaat hebt dat je niet intentioneel kunt gebruiken, zal in veel gevallen leiden tot ofwel cómpensatie, dan wel frústratie.
Het meest verbazingwekkende in het artikel is dat de auteurs niet of nauwelijks op de hoogte lijken te zijn van effectieve behandelingen bij conversie die rechtstreeks op het opheffen van de symptomen worden gericht. Evenmin lijken zij er van op de hoogte te zijn dat juist een twee sporen beleid, waarbij fysiotherapeut en psycholoog intensief samenwerken, effectief[i] blijkt te zijn.
De behandeltechnieken om conversieve symptomen op te heffen, te weten hypnose en katalepsie, worden in het artikel niet eens genoemd. Deze lacune in het artikel is schrikbarend te noemen, gegeven de evidentie voor deze behandelinterventies en de ruime hoeveelheid publicaties hieromtrent. In de multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en Somatoforme Stoornissen[ii] is de conclusie dat hypnotherapie conversieve klachten van het motorische type kan verminderen[iii]. De directe symptoomgerichte behandeling van de conversiestoornis middels katalepsie is veelbelovend[iv].
Drs. V. de Vries, GZ psycholoog Revalidatiecentrum Heliomare, Wijk aan Zee
Drs. R. Zondervan, revalidatie arts Revalidatiecentrum Heliomare, Wijk aan Zee
I.M. Monster, fysiotherapeut Revalidatiecentrum Heliomare, Wijk aan Zee
Drs. M.M.T.T. Dijkman, klinisch psycholoog Revalidatiecentrum Heliomare, Wijk aan Zee
[i] Moene F. en Rumke M. (2004). Behandeling van de conversiestoornis. Praktijkreeks gedragstherapie, deel 20 Houten: Bohn, Stafleu van Loghum
[ii] Trimbos Instituut. (2011). GGZ-Richtlijnen. MDR Solk en somatoforme stoornissen def, versie 1.0
[iii] Moene FC, Spinhoven P, Hoogduin KA, van Dyck R. A randomized controlled clinical trial of a hypnosis-based treatment for patients with conversion disorder, motor type. Int J clin Exp Hypb. 2003 jan:51 (1);29-50
[iv] Tibben M., Hoogduin K. Behandelopties voor patiënten met pseudomyoclonieën Vele wegen leiden naar Rome. Directieve therapie jaargang 33 Nummer 3 2013, 222-236
Beleid bij conversie (antwoord auteurs)
Wij zijn blij met de reactie uit Heliomare, omdat wij een aantal punten kunnen toelichten. Ons zou zijn ontgaan dat er een verschil bestaat in de symptomatologie tussen patiënten met conversie en SOLK, maar wij bespraken de verschillen en overeenkomsten. Meestal hebben patiënten met conversiestoornis nog enige functie. Het is van belang kleine bewegingen te benadrukken. Dit kan al beginnen tijdens de diagnostiek als het Hoover sign aanwezig is. Het zien verminderen van de zwakte van het aangedane been als de antagonist van het goed functionerende been wordt aangespannen is voor patiënten hoopgevend en laat zien dat de uitval functioneel en niet structureel is. Het zien van de beweging leidt vaak tot het weer uitvoeren van die beweging. Het geleidelijk opvoeren van de activiteiten zou volgens de Vries et al in veel gevallen leiden tot frustratie. Dat zien onze fysiotherapeuten niet in veel gevallen, eerder gaat het de patiënten te langzaam.
Wij weten dat bij patiënten met SOLK een zogenaamd twee sporen beleid wordt geadviseerd. Wij relativeren de psychogenese van de conversiestoornis. Wij benadrukken daarentegen herkenning van het klinisch beeld. De kans op een foute diagnose is tegenwoordig zeer klein bij conversiestoornis. De diagnose kan daarom met grote zekerheid worden gesteld, waarna de behandeling onmiddellijk kan beginnen. Bij ongeveer de helft van de patiënten met conversiestoornis is geen duidelijke psychische factor te vinden die de symptomen uitlokt of doet ontstaan. De voordelen van samenwerking tussen psycholoog en fysiotherapeut zien wij vooral in het ondersteunen van de fysiotherapeuten. Psycholoog of psychiater worden wel op indicatie ingeschakeld, niet omdat het om een conversiestoornis gaat.
De Vries et al begrijpen niet dat wij behandeling met hypnose niet noemden. Hieruit blijkt dat zij andere patiënten zien dan wij. Zij zien patiënten die na een wachttijd en psychologische beoordelingen die wel 2 maanden in beslag kunnen nemen. Hypnose wordt al meer dan een eeuw toegepast, maar zelden gekozen. Behandeling middels katalepsie is interessant, maar deze techniek wordt nauwelijks overgedragen.
Wat wij nodig hebben is onderzoek van praktisch uitvoerbare behandelingen in voldoende grote patiëntengroepen. De trial waarin hypnose werd onderzocht vergeleek slechts 24 patiënten die met hypnose werden behandeld met 25 patiënten op de wachtlijst. De conclusie was dat hypnose het beter deed, maar had de conclusie niet moeten zijn dat de wachtlijst nadelig was?
M. Vermeulen, J. Hoekstra, M.J. Kuipers -van Kooten, E.A.M. van der Linden.