Een kind met septische artritis van de elleboog

Inleiding

Septische artritis bij jonge kinderen wordt meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus of Streptococcus pyogenes.1 De afgelopen jaren zijn er meer meldingen van infecties met Kingella kingae door verbeterde microbiologische technieken.2,3 Met de gangbare kweekmethoden kan deze verwekker gemist worden vanwege zijn trage groei. K. kingae zou men kunnen aantonen door een PCR-analyse.3

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 3-jarige jongen, werd op ons spreekuur gebracht met persisterende pijn van de linker elleboog. De klachten waren 5 weken eerder spontaan begonnen. Er was geen sprake geweest van een trauma. Bij eerdere bezoeken aan de huisarts was er geen verhoogde temperatuur gemeten en bij lichamelijk onderzoek van de elleboog waren geen afwijkingen waargenomen. Conventionele röntgenopnames toonden geen ossale afwijkingen.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een gezond ogende jongen met koorts en een pijnlijke linker elleboog. Hij bewoog zijn linker arm niet. De elleboog voelde warm aan, maar was niet rood en niet gezwollen.

Laboratoriumonderzoek toonde de volgende afwijkende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): bezinking: 63 mm/h (0-15); CRP-concentratie: 24 mg/l (9/l (4,0-10,0 x 10⁹).

Echoscopie van de linker elleboog toonde intra-articulair vocht met verdikte synovia, passend bij een artritis. Er werd besloten om de linker elleboog te puncteren onder algehele anesthesie. Bij punctie werd er purulente pus verkregen, die werd ingestuurd voor kweek. In dezelfde sessie werd een artrotomie van de elleboog verricht, waarbij het gewricht werd gespoeld.

Direct postoperatief kreeg patiënt pijnstilling en intraveneus flucloxacilline (100 mg/kg per dag in 4 doses) in combinatie met gentamycine (7 mg/kg per dag in 1 dosis). 3 dagen na het inzetten van de pus op kweek was er geen sprake van groei van micro-organismen. De therapie werd gewijzigd naar ceftriaxon intraveneus (100 mg/kg per dag in 1 dosis) voor een bredere dekking. Omdat de kweek van de pus nog geen groei liet zien, werd een 16S-rDNA-sequentieanalyse met PCR-techniek uitgevoerd (zie uitlegkader). De PCR-analyse toonde de bacterie K. kingae aan. De behandeling werd bijgesteld naar amoxicilline per os (50 mg/kg per dag in 4 doses) voor een totale duur van 6 weken. Thuis kreeg de patiënt fysiotherapie, die na 5 weken werd afgebouwd gezien het goede functionele herstel van de elleboog.

Beschouwing

Septische artritis bij kinderen is een zeldzame en ernstige aandoening waarbij een snelle en adequate behandeling noodzakelijk is. Vooral op latere leeftijd kan deze aandoening door versnelde degeneratie voor gewrichtsklachten en functiebeperking zorgen. Het synovium bij jonge kinderen is goed gevasculariseerd en bevat geen basale membraan. Bacteriën veroorzaken hier een acute inflammatoire celreactie. De gastheercellen zorgen voor het vrijkomen van cytokines, die vervolgens de leukocytenmigratie verhogen en het vrijkomen van proteolytische enzymen stimuleren. Deze inflammatieproducten vernietigen zowel de synoviale matrix als de collageenmatrix. Daarnaast remmen deze inflammatieproducten de synthese van het kraakbeen.4

Door een verkeerde of vertraagde diagnose wordt de behandeling met adequate antibiotica laat gestart, wat kan leiden tot irreversibele schade en chronische gewrichtsklachten. Bij patiënten met septische artritis dient men daarom na afname van materiaal voor kweken te starten met breedspectrumantibiotica. De gebruikelijke keuze is een antibioticum dat werkzaam is tegen S. aureus: flucloxacilline, vancomycine, clindamycine of cefazoline. Bij verdenking op sepsis wordt vaak een aminoglycoside toegevoegd.3

Het vinden van de juiste verwekker is belangrijk om over te kunnen gaan op een behandeling met een gericht smalspectrum-antibioticum. Bij de diagnose ‘septische artritis’ zal de kweek van het gewrichtsvocht over het algemeen binnen 72 uur een verwekker opleveren. Bij sommige patiënten is de kweekuitslag echter negatief, terwijl er macroscopisch toch sprake was van pus. Een PCR-analyse kan dan behulpzaam zijn bij het vinden van een verwekker. Deze methode geeft echter geen informatie over de antibiotische gevoeligheid.

Microbiologie en pathogenese

Bij 13% van de patiënten met osteomyelitis is een kolonisatie met K. kingae de oorzaak.3 Deze gramnegatieve β-hemolytische bacterie is een onderdeel van de menselijke orofaryngeale flora. De pathogenese van een infectie met K. kingae begint met de kolonisatie van de bovenste luchtwegen. Deze bacterie wordt overdragen van kind tot kind door persoonlijk contact. Bij beschadiging van de luchtwegen en het mondslijmvlies kan hematogene verspreiding van de bacterie plaatsvinden. Hierdoor kunnen invasieve infecties ontstaan zoals septische artritis, osteomyelitis, spondylodiscitis, endocarditis en bacteriëmie.5,6

Kinderen worden meestal voor het eerst met K. kingae gekoloniseerd vanaf de leeftijd van 6 maanden. Er is een toename van de kolonisatie in de leeftijd van 12-24 maanden. Het hoogste dragerschapspercentage van K. kingae is bij kinderen jonger dan 4 jaar.2,7,8 Vervolgens daalt de kolonisatie geleidelijk bij oudere kinderen en volwassenen.3

Kinderen jonger dan 4 jaar met K. kingae zijn over het algemeen gezond. Oudere kinderen en volwassenen met K. kingae daarentegen hebben vaak een onderliggende chronische ziekte, een auto-immuunziekte, een maligniteit of een valvulaire hartaandoening.3

K. kingae is meestal gevoelig voor bètalactam-antibiotica. De meeste infecties reageren goed op medische behandeling.

Klinisch beeld

De klinische presentatie van artritis door K. kingae is vaak subtiel met een indolent begin. De waarden van acutefase-eiwitten hoeven niet verhoogd te zijn. Gewrichten die gewicht dragen zijn het vaakst aangedaan, namelijk de heupen, knieën en enkels. Schouders en ellebogen worden minder vaak beschreven als locaties van artritis en osteomyelitis.9

Voorafgaand aan de gewrichtsklachten en een eventuele temperatuursverhoging is bij 50% van de patiënten sprake van een bovensteluchtweginfectie of stomatitis. De klachten in het aangedane gewricht kunnen zich manifesteren vanaf 3-4 dagen na het ontstaan van de bovensteluchtwegproblemen, bij een normale of subfebriele temperatuur.3

Conclusie

Bij kinderen jonger dan 4 jaar met gewrichtsklachten en temperatuursverhoging dient men te denken aan een septische artritis. Dankzij verbeterde microbiologische technieken wordt bij kinderen van deze leeftijd vaker melding gemaakt van infectie met K. kingae. Deze verwekker kan over het hoofd gezien worden bij standaardbloedkweken of bij een kweek van intra-articulair afgenomen materiaal. Door het langer dan gebruikelijk in de kweek houden kan alsnog groei van het micro-organisme optreden. Bij een negatieve kweekuitslag kan PCR-onderzoek worden ingezet voor 16S-rDNA-sequentieanalyse. Dit levert echter geen informatie op over de antibiotische gevoeligheid van de verwekker.

Leerpunten

• Septische artritis bij jonge kinderen wordt meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus of Streptococcus pyogenes.

• Dankzij verbeterde microbiologische technieken wordt de afgelopen jaren vaker Kingella kingae gemeld als verwekker van septische artritis bij kinderen.

• Bij standaardbloedkweken of gebruik van intra-articulair kweekmateriaal kan K. kingae als verwekker gemist worden.

• PCR-onderzoek door 16S-rDNA-sequentieanalyse is te overwegen om het oorzakelijke micro-organisme te detecteren.

• Met dit PCR-onderzoek wordt geen informatie verkregen over de antibiotische gevoeligheid.

Uitleg

16S-rDNA-PCR

Het 16S-rDNA-gen is een gedeelte van het DNA dat wordt gevonden in bacteriën. Met een polymerasekettingreactie (PCR) kan hiernaar gezocht worden. De betreffende bacterie hoeft niet meer in leven te zijn om aangetoond te kunnen worden.