Samenvatting
- De richtlijn ‘Prikaccidenten’ heeft tot doel de beoordeling van prikaccidenten te uniformeren en te structureren.
- Een prikaccident wordt ingedeeld als hoog- of laagrisicoaccident op basis van het volume overgedragen bloed.
- Bij een hoogrisicoaccident worden maatregelen ter preventie van hepatitis B, hepatitis C en hiv-infectie overwogen, bij een laagrisicoaccident alleen maatregelen ter preventie van hepatitis B.
- De hepatitis B-immuunstatus van de verwonde en de hepatitis B-virus(HBV)-, hepatitis C- virus(HCV)- en hiv-status van de bron bepalen of postexpositieprofylaxe noodzakelijk is.
- Postexpositieprofylaxe ter preventie van hepatitis B bestaat uit hepatitis B-vaccinatie, aangevuld met de toediening van hepatitis B-immunoglobuline in geval van een hoogrisicoaccident met een bron die HBV-positief is of tot een HBV-risicogroep behoort.
- Bij een hoogrisicoaccident vindt bij het slachtoffer virologische nacontrole plaats op HCV en hiv, behalve als de bron seronegatief is. Bij een bron die hiv-positief is of tot een hiv-risicogroep behoort, wordt tevens postexpositieprofylaxe met antiretrovirale middelen geadviseerd.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1967-71
artikel
Zie ook de artikelen op bl. 1959 en 1981.
Diverse medische disciplines krijgen te maken met slachtoffers van prik-, bijt-, spat- of snijaccidenten. Bij deze accidenten – in het vervolg samengevat als ‘prikaccidenten’ – kan transmissie plaatsvinden van infectieuze agentia, met name hepatitis B-virus (HBV), hepatitis C-virus (HCV) en humaan immunodeficiëntievirus (hiv).1 Het postexpositiebeleid na een prikaccident blijkt per medische discipline te verschillen.2 Omdat één patiënt vaak met meerdere disciplines te maken heeft, is een uniform beleid gewenst.
Richtlijn ‘Prikaccidenten’
In 2005 gaf het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) aan een werkgroep met vertegenwoordigers van diverse medisch-specialistische verenigingen opdracht om een landelijke richtlijn op te stellen voor de risicobeoordeling en postexpositieprofylaxe na prikaccidenten. De werkgroep stelde de nieuwe richtlijn op volgens het proces van evidence-based richtlijnontwikkeling (www.cbo.nl/product/richtlijnen/handleiding_ebro/default_view). Uitgangspunt waren de toenmalige Nederlandse richtlijnen van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI), het Nationaal Hepatitis Centrum, de Werkgroep Infectiepreventie (WIP), de richtlijn ‘Antiretrovirale behandeling’3 en een aantal internationale richtlijnen.4-7 De werkgroep zocht naar literatuur om beleidskeuzen te onderbouwen, maar verzamelde vrijwel uitsluitend observationele studies, die waren verricht in zeer diverse populaties. De betekenis hiervan voor het beleid na een prikaccident in Nederland werd bepaald door de werkgroep. De argumentatie staat in de toelichting op de richtlijn. Na commentaar van de betrokken beroepsverenigingen en -beoefenaren werd de richtlijn in april 2007 gepubliceerd op www.rivm.nl/cib/binaries/Landelijke20Richtlijn20Prikaccidenten 20nieuw_tcm92-37931.pdf.
In het vervolg van dit artikel presenteren wij 3 casussen die aan de hand van de richtlijn worden beoordeeld.
casussen
Casus 1
Een 46-jarige vrouwelijke verzorgende prikt zich aan het naaldje van een insulinepen waarmee zij een 86-jarige vrouw insuline heeft toegediend. De verzorgster is 3 jaar geleden gevaccineerd tegen hepatitis B.
Casus 2
Een 35-jarige verloskundige prikt zich aan de naald waarmee zij tijdens de eerste zwangerschapscontrole een venapunctie heeft verricht bij een 29-jarige zwangere. Uit de vorige zwangerschap is bekend dat de zwangere draagster is van het HBV. De verloskundige is niet gevaccineerd tegen hepatitis B.
Casus 3
Een 19-jarige jongen meldt zich op maandagochtend bij de GGD. In het weekend werd hij tijdens een houseparty door een vrouw met ‘een junkieachtig uiterlijk’ geprikt met een scherp voorwerp. Hij heeft niet gezien wat het was, het voelde als een griepprik. De jongen is niet gevaccineerd tegen hepatitis B.
risicobeoordeling volgens de richtlijn ‘prikaccidenten’
De eerste stap in de beoordeling van een prikaccident is het indelen daarvan in een risicocategorie: ‘hoog’, ‘laag’ of ‘geen risico’ (tabel 1). Deze indeling is gebaseerd op de bij het accident overgedragen hoeveelheid bloed en de virusconcentratie, die met name bij HBV zeer hoog kan zijn.8 De kans op infectie met HBV is bij eenzelfde hoeveelheid overgedragen bloed veel groter dan de kans op infectie met HCV of hiv. Daarom adviseren wij bij een hoogrisicoaccident maatregelen ter preventie van HBV-, HBC- en hiv-infectie, terwijl bij een laagrisicoaccident alleen maatregelen ter preventie van hepatitis B nodig zijn. Bij een prikaccident in de categorie ‘geen risico’ hoeft men uiteraard geen verdere maatregelen te nemen.
Als tweede stap wordt de immuunstatus van het slachtoffer beoordeeld. Het is met name van belang of het slachtoffer gevaccineerd is tegen hepatitis B en een beschermende anti-HB-‘surface’-antistoffen(anti-HBs)-titer heeft opgebouwd. Als dit het geval is, zoals meestal bij medisch personeel, hoeft men ten aanzien van hepatitis B geen verdere maatregelen te treffen.
De derde stap is de beoordeling van de serostatus van de bron. Indien de bron seronegatief is, zijn er geen verdere maatregelen nodig. Onderzoek bij de bron vereist informed consent van de betrokkene, waarbij ook expliciet vermeld dient te worden dat de uitslag aan het slachtoffer bekend wordt gemaakt. In de praktijk doen zich regelmatig problemen voor bij het brononderzoek. Indien de bron niet beschikbaar is of niet meewerkt aan het onderzoek, moet men volstaan met een inschatting van de serostatus op basis van de epidemiologische achtergrondkennis.
toepassing van de risicobeoordeling op de casussen
Casus 1
Deze betreft een verzorgende die is verwond door een subcutaan gebruikte insulinenaald. Het accident levert een laag risico op: het gaat om een naald gebruikt voor subcutane injectie zonder zichtbaar bloed. Dit betekent dat, ongeacht de bron, het risico op transmissie van HCV en hiv verwaarloosbaar klein is. Bij het slachtoffer dat gevaccineerd is tegen hepatitis B wordt nagegaan of de vaccinatie tot bescherming heeft geleid, dat wil zeggen tot een titer > 10 U/ml. Dat bleek inderdaad het geval. Er zijn daardoor geen verdere maatregelen nodig.
Casus 2
Dit betreft een verloskundige, die verwond is na een venapunctie bij een HBV-draagster. Dit accident levert een hoog risico op. Er is een holle naald gebruikt voor intraveneuze bloedafname, die een relatief grote hoeveelheid bloed bevat. Omdat het slachtoffer niet gevaccineerd is tegen HBV, wordt brononderzoek verricht naar HBV, HCV en hiv. Het bloed dat in het kader van de zwangerenscreening reeds is afgenomen, wordt vanwege eventuele postexpositieprofylaxe direct onderzocht. De zwangere blijkt nog steeds positief voor HBsAg te zijn, maar anti-hiv- en anti-HCV-antistoffen zijn niet aantoonbaar. Er zijn dus alleen maatregelen nodig voor de preventie van hepatitis B.
Casus 3
Dit betreft een jongen die tijdens een houseparty geprikt werd met een scherp voorwerp. In deze casus zijn veel onzekerheden. Hoewel er geen duidelijk motief is en bezorgdheid of overbezorgdheid van het slachtoffer een rol kan spelen, is het niet uit te sluiten dat hij geprikt werd met een intraveneus gebruikte injectienaald. Dit zou betekenen dat er sprake is van een hoogrisicoaccident. De bron – als daar al sprake van is – is onbekend, mogelijk afkomstig uit de risicogroep van intraveneuze druggebruikers, en niet voor brononderzoek beschikbaar. De situatie waarin het accident plaatsvond, geeft de doorslag om bij deze persoon maatregelen ter preventie van hepatitis B, C en hiv te overwegen.
postexpositiebeleid volgens de richtlijn ‘prikaccidenten’
Het postexpositiebeleid omvat diagnostiek bij de verwonde om vroegtijdig een eventuele infectie vast te stellen. Ook wordt postexpositieprofylaxe verricht voor de preventie van hepatitis B- of hiv-infectie.
Postexpositiebeleid voor HBV
Er zijn 2 opties voor postexpositieprofylaxe ter preventie van HBV-infectie. Hepatitis B-immunoglobuline (HBIg) biedt onmiddellijke bescherming, zij het slechts tijdelijk. Verder geeft HBIg een inherent gering risico op de overdracht van pathogenen, doordat het een humaan bloedproduct is. De tweede optie, vaccinatie, geeft langdurige bescherming, maar deze is afhankelijk van de immuunrespons van de verwonde. In de enige vergelijkende studie tussen deze opties op het gebied van prikaccidenten vond men geen verschil tussen de effectiviteit van vaccinatie alléén en de combinatie van HBIg en vaccinatie.9 Uit studies over verticale transmissie van HBV blijkt dat de gecombineerde toediening van HBIg en een vaccin effectiever is dan het gebruik van een vaccin alleen.10 11 Maar men mag aannemen dat er na een prikaccident – met een relatief kleine hoeveelheid overgedragen HBV – voldoende tijd is om beschermende antistoffen aan te maken op basis van een vrijwel tegelijkertijd toegediend vaccin (O.Pontesilli, schriftelijke mededeling, 2005). In de postexpositieprofylaxe staat daarom vaccinatie centraal, die bij een hoogrisicoaccident wordt aangevuld met HBIg (tabel 2).
Postexpositiebeleid voor HCV
Bij HCV wordt postexpositieprofylaxe niet toegepast. Als men de infectie tijdig aantoont en behandelt, kan men voorkomen dat deze chronisch wordt.12 Vroegbehandeling geeft de beste respons,13 maar een te snelle start ontneemt de patiënt de mogelijkheid om het virus spontaan te klaren.14 15 Wij adviseren daarom om na een hoogrisicoaccident na 1 en 3 maanden het HCV-RNA bij de verwonde te bepalen. HCV-RNA-bepaling heeft de voorkeur boven bepaling van anti-HCV, omdat deze test gevoeliger is, sneller uitsluitsel biedt en niet afhankelijk is van de immuunrespons van de verwonde.
Na een laagrisicoaccident is de kans op transmissie van HCV verwaarloosbaar klein en kan HCV-diagnostiek achterwege blijven (zie tabel 2). Italiaanse onderzoekers zagen bij circa 750 laagrisicoaccidenten met een subcutaan of intramusculair gebruikte injectienaald die bij een HCV-positieve bron was gebruikt geen enkele seroconversie.16 Intravasale procedures met een holle naald, diepe verwonding en mannelijk geslacht van de verwonde bleken in een patiënt-controleonderzoek de risicofactoren voor HCV-seroconversie.17
Postexpositiebeleid voor hiv
Voor het toedienen van antiretrovirale middelen na een prikaccident dient men een zorgvuldige afweging te maken van de zeer kleine kans op hiv-besmetting en de kans op bijwerkingen, die frequent voorkomen en ernstig kunnen zijn.3 Risicofactoren voor hiv-seroconversie zijn: diepe verwonding, een instrument dat zichtbaar is verontreinigd met bloed, een naald die bij de bron in een vene of arterie was geplaatst en een bronpatiënt in het terminale stadium van aids.18
Bij een hoogrisicoaccident met een hiv-positieve bron of een bron die tot een risicogroep voor hiv behoort, adviseren wij postexpositieprofylaxe voor te schrijven door een ervaren aidsbehandelaar, binnen 2 tot maximaal 72 h na het accident.3 Bij een hoogrisicoaccident met een bron die niet tot een risicogroep voor hiv behoort, volstaat serologische controle van de verwonde na 3 en 6 maanden. Bij een laagrisicoaccident wordt de kans op transmissie van hiv verwaarloosbaar klein geacht en hoeft men geen maatregelen te nemen. Ook serologische controle is dan niet nodig (zie tabel 2).
toepassing van het postexpositiebeleid op de casussen
Casus 1
Deze betreft de verzorgende die zich verwondde door een subcutaan gebruikte insulinenaald. Het gaat om een laagrisicoaccident. Omdat de verwonde beschermd is tegen hepatitis B, is verder beleid niet nodig, ook geen serologische controle.
Casus 2
Hier gaat het om de verloskundige die zich verwondde na een venapunctie bij een HBV-draagster. Dit is een hoogrisicoaccident. Het slachtoffer is niet beschermd tegen hepatitis B en de bron blijkt draagster van HBV. Uit tabel 2 kunnen wij afleiden dat bij een hoogrisicoaccident met een bekende HBsAg-positieve bron naast hepatitis B-vaccinatie ook HBIg is geïndiceerd. Er zijn geen redenen om aan te nemen dat de verloskundige een verhoogde kans heeft om non-responder te zijn. Wel vindt na de vaccinatieserie altijd serologische controle plaats. Omdat de zwangere seronegatief was voor HCV en hiv zijn er ten aanzien van deze ziekten geen maatregelen nodig.
Casus 3
Dit is de jongen die tijdens een houseparty werd geprikt met een scherp voorwerp. In deze casus blijft onduidelijkheid bestaan over de aard van het accident. Voor hepatitis B kunnen wij uit tabel 2 afleiden dat bij elk accident met enig risico hepatitis B-vaccinatie wordt geadviseerd. Bij een hoogrisicoaccident met een onbekende bron afkomstig uit een risicogroep, zoals intraveneuze druggebruikers, wordt bovendien HBIg geadviseerd. Vanwege de onduidelijkheid over zowel de aard van het accident als de eventuele bron werd volstaan met vaccinatie.
Voor hepatitis C wordt bij elk hoogrisicoaccident bepaling van HCV-RNA geadviseerd. Bij een laagrisicoaccident zijn geen maatregelen nodig. Vanwege de mogelijkheid van een hoogrisicoaccident werd wel HCV-RNA-controle verricht.
Voor hiv wordt bij een hoogrisicoaccident altijd serologische nacontrole geadviseerd. Bij een hoogrisicoaccident met een onbekende bron afkomstig uit een risicogroep, zoals intraveneuze druggebruikers, wordt bovendien postexpositieprofylaxe overwogen. Vanwege de onduidelijkheid over zowel de aard van het accident als de eventuele bron werd volstaan met serologische controle. Wel werd bij de verwonde nulserum afgenomen. Indien er later HCV-RNA of anti-hiv wordt aangetoond, kan men met behulp van dit nulserum nagaan of het een recente infectie betreft. Dit is van belang voor de therapiekeuze en kan daarnaast, afhankelijk van de omstandigheden van het accident, juridische consequenties hebben.
conclusie
Uit bovenstaande casussen blijkt dat het niet altijd mogelijk is om duidelijkheid te krijgen over de aard van het accident en de serostatus van de bron. Maar ook in een onduidelijke situatie moet een risicobeoordeling plaatsvinden en dient men een beslissing te nemen over het te volgen postexpositiebeleid. En ook in dergelijke situaties kan men de richtlijn gebruiken om een keuze te maken voor de te nemen maatregelen.
Digitale leermodule
Via www.nspoh-on-line.nl/cib/system/cursus.html is een digitale module (‘e-learning’) beschikbaar, gebaseerd op de richtlijn ‘Prikaccidenten’, waarin op interactieve wijze een aantal casussen wordt gepresenteerd om de beoordeling van prikaccidenten te oefenen.
De werkgroep Prikaccidenten bestaat uit: drs.A.Timen, voorzitter en arts Infectieziektebestrijding, drs.W.L.M.Ruijs, secretaris en arts Infectieziektebestrijding, beiden van het Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven; dr.G.J.Boland, immunoloog, Nationaal Hepatitis Centrum; T.J.Daha, ziekenhuishygiënist, Werkgroep Infectie Preventie (WIP); dr.M.E.van der Ende, internist-infectioloog, Nederlandse Vereniging van AIDS-behandelaren; drs.G.Frijstein, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde; dr.H.M.Götz, arts Infectieziektebestrijding, GGD Rotterdam-Rijnmond; prof.dr.A.C.M.Kroes, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie; R.M.Regez, klinisch onderzoeker, Nederlandse Vereniging van Aidsbehandelaren; dr.P.M.Schneeberger, arts-microbioloog, Meldpunt Prikaccidenten, ’s-Hertogenbosch; drs.H.P.J.Stinis, bedrijfsarts, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; dr.H.L.Zaaijer, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
Tarantola A, Abiteboul D, Rachline A. Infection risks following accidental exposure to blood or body fluids in health care workers: a review of pathogens transmitted in published cases. Am J Infect Control. 2006;34:367-75.
Wijk PT van, Pelk-Jongen M, Wijkmans C, Voss A, Schneeberger PM. Variation in interpretation and counselling of blood exposure incidents by different medical practitioners. Am J Infect Control. 2008;36:123-8.
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Antiretrovirale behandeling. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2005.
U.S. Public Health Service. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Recomm Rep. 2001;50:1-52.
Weinbaum C, Lyerla R, Margolis HS. Prevention and control of infections with hepatitis viruses in correctional settings. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2003;52:1-36.
PHLS Hepatitis Subcommittee. Exposure to hepatitis B-virus: guidance on post-exposure prophylaxis. Commun Dis Rep CDR Rev. 1992;9:R97-101.
Puro V, de Carli G, Cicalini S, Soldani F, Balslev U, Begovac J, et al. European recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus and hepatitis C virus. The European Occupational Post-Exposure Prophylaxis Study Group. Euro Surveill. 2005;10:260-4.
Koziel MJ, Siddiqui A. Hepatitis B virus and hepatitis delta virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005. p. 1864-90.
Palmovi D, Crnjakovic-Palmovic J. Prevention of hepatitis B virus (HBV) infection in healthcare workers after accidental exposure: a comparison of two profylactic schedules. Infection. 1993;21:42-5.
Beasley RP, Hwang LY, Lee GC, Lan CC, Roan CH, Huang FY, et al. Prevention of perinatally transmitted hepatitis B virus infections with hepatitis B virus infections with hepatitis B immune globulin and hepatitis B vaccine. Lancet. 1983;2(8359):1099-102.
Lo KJ, Tsai YT, Lee SD, Yeh CL, Wang JY, Chiang BN, et al. Combined passive and active immunization for interruption of perinatal transmission of hepatitis B virus in Taiwan. Hepatogastroenterology. 1985;32:65-8.
Licata A, di Bona D, Schepis F, Shahied L, Craxi A, Cammà C. When and how to treat acute hepatitis C? J Hepatol. 2003;39:1056-62.
Nomura H, Sou S, Tanimoto H, Nagahama T, Kimura Y, Hagashi J, et al. Short-term interferon-alfa therapy for acute hepatitis C: a randomized controlled trial. Hepatology. 2004;39:1213-9.
Gerlach JT, Diepolder HM, Zachoval R, Gruener NH, Jung MC, Ulsenheimer A, et al. Acute hepatitis C: high rate of both spontaneous and treatment-induced viral clearance. Gastroenterology. 2003;125:80-8.
Strader DB, Wright T, Thomas DL, Seeff LB. Diagnosis, management and treatment of hepatitis C. American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2004;39:1147-71.
De Carli G, Puro V, Ippolito G. Risk of hepatitis C-virus transmission following percutaneous exposure in healthcare workers. Studio Italiano Rischio Occupazionale da Hiv Group. Infection. 2003;31:22-7.
Yazdanpanah Y, de Carli G, Migueres B, Lot F, Campins M, Colombo C, et al. Risk factors for hepatitis C virus transmission to healthcare workers after occupational exposure: a European case-control study. Clin Infect Dis. 2005;41:1423-30.
Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, Srivastava PU, Marcus R, Abiteboul D, et al. A case-control study of Hiv seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance group. N Engl J Med. 1997;337:1485-90.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Richtlijn 'Prikaccidenten'
Voor prikaccidenten bestaan richtlijnen om het risico op besmetting met onder andere hiv, hepatitis B (HBV) en hepatitis C (HCV) te beperken, zoals collegae Ruijs et al. beschreven (2008:1967-71). In de richtlijn 'prikaccidenten' uit 2007 en in de richtlijn 'Veilig werken op de afdeling Neonatologie' van de werkgroep Infectiepreventie wordt moedermelk als mogelijk infectieuze vloeistof niet genoemd [1]. Op onze afdeling Neonatologie ontstonden een infectiekans en dilemma's na het abusievelijk toedienen van moedermelk van een andere moeder dan de biologische moeder aan een kind. Moedermelkverwisseling voldoet aan het criterium van een prikaccident, aangezien er slijmvliescontact is met een potentieel infectieuze lichaamsvloeistof. Wij gingen uit van een prikaccident en deden cito-onderzoek naar hiv, HBV en HCV, dat een negatieve uitkomst had. De literatuurgegevens over transmissie van hiv, HCV en HBV via de borstvoeding zijn afkomstig van kinderen van wie de moedermelk afkomstig is van de biologische moeder. Men neemt aan dat het risico van hiv-transmissie via de borstvoeding cumulatief is en 8,9 per 100 kinderjaren borstvoeding bedraagt, overeenkomstig een risico van 0,78% hiv-overdracht per maand borstvoeding [2]. Er bestaat geen toegenomen risico op HBV-transmissie bij het geven van borstvoeding [3]. Ook transmissie van hepatitis C via de borstvoeding is nooit bewezen [4]. Hoewel de risico's van transmissie van genoemde infectieziekten zeer klein zijn, zijn de consequenties van dergelijke iatrogeen opgelopen infecties groot. Landelijke gegevens over de incidentie van moedermelkverwisselingen zijn niet bekend. Men mag aannemen dat deze accidenten regelmatig voorkomen. Wij stellen dan ook dat een landelijke richtlijn moet voorzien in informatie over af te nemen diagnostiek en zo nodig behandeling. Literatuur [1] Veilig werken in de neonatologie. Leiden: Stichting Werkgroep Infectiepreventie; 2006. [2] Coutsoudis A, Dabis F, Fawzi W, Gaillard P, Haverkamp G, Harris DR, et al. Late postnatal transmission of HIV-1 in breast-fed children: an individual patient data meta-analysis. J Infect Dis. 2004;189:2154-66. [3] Pickering LK. American Academy of Pediatrics. Human milk. In: Red Book: report of the Committee on infectious diseases, 2003. 26th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pedatrics; 2003. p. 117. [4]. Lin HH, Kao JH, Hsu HY, Ni YH, Chang MH, Huang SC, et al. Absence of infection in breast-fed infants born to hepatitis C virus-infected mothers. J Pediatr. 1995;126:589-91. Amsterdam, november 2008 Caroline M. Hartdorff P.G. Valerio Dieneke Schonenberg Diederik K. Bosman
Richtlijn 'Prikaccidenten'
De eerste stap in de richtlijn 'Prikaccidenten' is de beoordeling van de aard van het accident en de indeling daarvan in een risicocategorie: 'hoog risico', 'laag risico' of 'geen risico'. In de bijbehorende tabel 1 wordt als voorbeeld voor een groot aantal accidenten een risicobeoordeling gegeven. Verwisseling van moedermelk wordt daar - evenals vele andere mogelijke accidenten - niet expliciet genoemd. Ook dan kan echter de systematiek van de richtlijn gevolgd worden, zij het dat aanvullend literatuuronderzoek of overleg met deskundigen zal moeten plaatsvinden alvorens men het accident kan indelen in een risicocategorie. Indien men besluit tot een indeling als laagrisicoaccident, volstaat brononderzoek op HB-'surface'-antigeen (HBsAg). Indien de bron HBsAg-positief is of onbekend, dient het slachtoffer gevaccineerd te worden tegen hepatitis B. Indien men besluit tot een indeling als hoogrisicoaccident, zoals Hartdorff et al. doen, dient brononderzoek plaats te vinden op HBsAg, anti-HCV en anti-hiv. Indien de bron positief is voor HBsAg, volgt toediening van HBIg en hepatitis B-vaccinatie. Indien de bron positief is voor anti-HCV, volgt HCV-RNA-bepaling bij het slachtoffer na 1 en 3 maanden. En indien de bron positief is voor anti-hiv, volgt verwijzing van het slachtoffer naar een aidsbehandelaar voor het instellen van postexpositieprofylaxe. Indien bij een indeling als hoogrisicoaccident de bron niet bekend is, volgt toediening van HBIg en hepatitis B-vaccinatie, bepaling van HCV-RNA na 1 en 3 maanden en bepaling van anti-hiv na 3 en 6 maanden. PEP wordt dan alleen overwogen als de vermoedelijke bron tot een risicogroep voor hiv behoort. Zoals wij in ons artikel vermeld hebben, is het niet altijd mogelijk om duidelijkheid te krijgen over de aard van het accident en de serostatus van de bron, maar ook dan moet een postexpositiebeleid worden geformuleerd. Het verdient aanbeveling om in een dergelijke, onduidelijke situatie te overleggen met deskundigen. Bilthoven, november 2008 W.L.M. (Helma) Ruijs Aura Timen
Richtlijn 'Prikaccidenten'
Inzake prikaccidenten melden collega's Ruijs en Timen van het Rijksinsituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) op bladzijde 1968: 'onderzoek bij de bron vereist informed consent van de betrokkene' (2008:1967-71). 'Indien de bron […] niet meewerkt aan het onderzoek, moet men volstaan met een inschatting van de serostatus op basis van de epidemiologische achtergrondkennis.' Is er nog wel informed consent nodig? In het arrest van de Hoge Raad op 12 december 2003 (LJN-nummer: AL8442; zaaknr.: C02/193HR) wordt ter zake een uitspraak gedaan (www.nieuwsbank.nl/inp/2003/12/12/E017.htm). Dit is in Medisch Contact gepubliceerd en becommentarieerd [1]. De Hoge Raad stelt dat het sluiten van de medische behandelingsovereenkomst met zich meebrengt, dat patiënt en arts een mate van zorgvuldigheid jegens elkaar in acht dienen te nemen die niet geldt jegens een willekeurige derde. Van een patiënt kan verlangd worden dat hij of zij binnen redelijke grenzen het nodige doet om de schade die de arts tijdens de behandeling heeft opgelopen, te beperken. De inbreuk op het grondrecht van onaantastbaarheid van het lichaam is in dit geval relatief gering. De patiënt hoefde slechts te dulden dat bloed werd afgenomen, terwijl de resultaten van het onderzoek, waaraan geen gevaren voor de gezondheid zijn verbonden, uitsluitend aan de arts bekend hoefden te worden gemaakt. Tegenover deze geringe inbreuk op dit grondrecht staat het zwaarwegende belang van de arts om zekerheid te verkrijgen over de vraag of hij of zij besmet kan zijn geraakt met het hiv-virus en of het noodzakelijk is profylactisch medicijnen met zware bijwerkingen te gebruiken. Afweging van deze belangen leidt ertoe dat men van de patiënt medewerking kan verlangen aan het bloedonderzoek. Door te weigeren heeft de patiënt onrechtmatig gehandeld. Uit dit arrest blijkt dat men bij een prikaccident zonder toestemming van de patiënt op hiv kan controleren. De uitslag kan echter niet zonder diens toestemming aan hem worden medegedeeld. Ons inziens dient de richtlijn over prikaccidenten met verwijzing naar dit arrest te worden aangepast. Hiermee kan kostbare tijd inzake de start van de postexpositieprofylaxe bij besmetting met hiv gewonnen worden. Tevens voorkomt men dat een slachtoffer van een prikaccident alleen op basis van een risico-inschatting nodeloos medicatie moet innemen waarvan veel bijwerkingen worden gemeld. Literatuur [1] Crul BVM, Legemaate J. Uitspraak Hoge Raad. Medewerkingsplicht van de patiënt. Med Contact. 2004;59:128-30. Heerlen, oktober 2008 Dr. J.H.T. (Hans) Wagenvoort, arts-microbioloog Mr. P.A. van Oort, beleidsmedewerker
Richtlijn 'Prikaccidenten'
Collega's Wagenvoort en Van Oort gaan in hun reactie in op een belangrijk arrest van de Hoge Raad waarin een bronpatiënt van een prikaccident - die zelf geen schuld had aan dat accident - werd veroordeeld tot medewerking aan bloedonderzoek. Dit arrest wordt ook genoemd in deel 3 van de 'Richtlijn prikaccidenten', de 'Toelichting en verantwoording', onder punt 3: achterhalen van de serostatus van de bron. In deze toelichting wordt tevens ingegaan op de toestemming voor brononderzoek bij wilsonbekwamen en personen onder narcose. Het voorkómen van gezondheidsschade bij de arts kan een rechtvaardiging zijn voor het - bij uitzondering - zonder toestemming van de patiënt onderzoeken van een bloedmonster op hepatitis B-virus, hepatitis C-virus of hiv. Daarbij dient men dan wel een zorgvuldige besluitvormingsprocedure te volgen. Daarnaast blijven ook situaties bestaan waarbij de bron niet beschikbaar is of elke medewerking aan bloedafname weigert. Dan zal men - al dan niet in afwachting van een kort geding - het voorlopige postexpositiebeleid moeten baseren op een risico-inschatting. Bilthoven, november 2008 Rijksinsituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven Drs. W.L.M. (Helma) Ruijs, arts Infectieziektebestrijding Drs. Aura Timen, arts Infectieziektebestrijding