Een langdurig en onbegrepen klinisch probleem

‘Frozen shoulder’

Een man legt zijn hand op zijn rechterschouder.
Hamez Gacaferi
Timon H. Geurkink
Raymond A. van Adrichem
Pieter B.A.A. van Driel
H.M. (Eric) Vermeulen
Jochem Nagels
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D6191
Abstract

Dames en Heren,

Vandaag hebben we het over ‘frozen shoulder’ (adhesieve capsulitis), een veelvoorkomende schouderaandoening. Patiënten met een frozen shoulder ervaren pijn en toenemende stijfheid van het schoudergewricht die soms jaren aanhoudt. Aan de hand van 2 casussen beschrijven wij de verschillende fasen van deze aandoening en doen wij suggesties voor de behandeling per fase.

Samenvatting

‘Frozen shoulder’ of adhesieve capsulitis is een pijnlijke en invaliderende schouderaandoening die in verband wordt gebracht met een verscheidenheid aan comorbiditeiten. Hoewel het ziektebeeld vaak van voorbijgaande aard is, kunnen de klachten wel tot 3 jaar aanhouden. Bij sommige patiënten blijven de klachten chronisch. Klinisch wordt een frozen shoulder ingedeeld in 3 fasen: een vriesfase met voornamelijk pijnklachten, een bevroren fase met vooral stijfheid, en een ontdooifase waarin de klachten langzaam verbeteren. In de vriesfase is het lastig om een frozen shoulder vast te stellen, doordat de symptomen overlappen met andere veelvoorkomende schouderaandoeningen. Huidige behandelopties bestaan uit pijnstilling, fysiotherapie, glucocorticoïdinjecties, hydrodilatatie, doorbewegen onder narcose en een artroscopische ‘release’ van het gewrichtskapsel. Op de lange termijn lijken alle behandelopties even effectief te zijn. Conservatief beleid heeft de voorkeur en kan een tijdelijke symptoomreductie geven. Operatieve behandeling kan worden overwogen bij patiënten die klachten houden ondanks langdurige conservatieve therapie.

Auteursinformatie

LUMC, afd. Orthopedie, Leiden: drs H. Gacaferi (tevens: Oxford University, Nuffield Department of Orthopaedics, Rheumatology and Musculoskeletal Sciences, Oxford, Verenigd Koninkrijk) en drs. T.H. Geurkink, arts-onderzoekers; dr. H.M. Vermeulen, fysio- en manueeltherapeut; drs. J. Nagels, orthopedisch chirurg. Reinier Haga Orthopedisch Centrum, Zoetermeer: dr. R.A. van Adrichem, aios orthopedie. Isala, afd. Orthopedie, Zwolle: dr. P.B.A.A. van Driel, orthopedisch chirurg.

Contact H. Gacaferi (h.gacaferi@lumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Hamez Gacaferi ICMJE-formulier
Timon H. Geurkink ICMJE-formulier
Raymond A. van Adrichem ICMJE-formulier
Pieter B.A.A. van Driel ICMJE-formulier
H.M. (Eric) Vermeulen ICMJE-formulier
Jochem Nagels ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Huisartsgeneeskunde
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Herman
van Middelkoop


In de klinische les over de fronzen shoulder (NTvG nr.17 29 april2022) van H.Gacaferi,e.a. wordt bij de behandeling geen aandacht besteed aan invasieve pijnbehandeling. Alleen medicamenteuze pijnbehandeling wordt kort besproken.

Dit is jammer omdat invasieve pijnbehandeling van de n. suprascapularis en zo nodig de n. axillaris bij  de langer bestaande pijnklachten bij het frozen-shoulder syndroom heel goede resultaten geeft. De goede pijn stilling wat zowel actieve als passieve beweging beter mogelijk.

Niet als eerste stap maar wanneer orale pijnstilling onvoldoende is en of progressie onvoldoende is zeker te overwegen. Misschien nog meer dan intra-articulaire injecties

Herman van Middelkoop, anesthesioloog/pijnspecialist

Geachte collega,

Dank voor uw reactie.

Wij erkennen dat een blokkade van de n. suprascapularis (en/of n. axillaris) ook een overweging kan zijn als een van de invasieve behandelopties, zeker wanneer de orale opties onvoldoende helpen. Dit schijnt ook zeker effectief te zijn op korte termijn (Jump et al. 2021). Bedankt voor deze aanvulling.

Aangezien dit een procedure is die door een pijnspecialist verricht wordt, zouden wij dit niet aanraden alvorens een subacromiale of intra-articulaire corticosteroïd injectie. Deze kan immers vaak door de huisarts zelf gegeven worden.

namens de auteurs, Hamez Gacaferi, arts-onderzoeker, NDORMS, Universiteit van Oxford
Literatuur

Jump CM, Waghmare A, Mati W, Malik RA, Charalambous CP. The Impact of Suprascapular Nerve Interventions in Patients with Frozen Shoulder: A Systematic Review and Meta-Analysis. JBJS Rev. 2021 Dec 22;9(12).

Met meer dan gemiddelde belangstelling las ik het artikel van Gacaferi e.a. over de diagnostiek en therapie van de frozen shoulder. De auteurs geven aan dat het bij injecties met glucocorticoïden niet uitmaakt of de injectie intra-articulair of subacromiaal wordt toegediend. De auteurs verwijzen naar twee publicaties.[1, 2]  In de eerste, van Cho e.a. staat slechts dat cytokines zowel in het gewricht als in de bursa mogelijk verantwoordelijk zijn voor de pijn bij een frozen shoulder. Zij beschrijven het als een mogelijkheid en zelfs als het klopt, bewijst deze bevinding niet dat injecties subacromiaal net zo goed werken als injecties intra-articulair. Het is wel zeker dat Cho dat ook niet heeft bedoeld, want dezelfde auteur publiceerde twee jaar daarvoor een RCT waarin hij met zijn collega’s aantoonde dat een intra-articulaire injectie een sterkere afname van pijn en functieverlies geeft bij een frozen shoulder dan een subacromiale injectie.[3]

De andere referentie die Gacaferi e.a. geven om hun stelling te onderbouwen is een review van Shang e.a.[2] In die review komt naar voren dat de meerwaarde van intra-articulaire injecties boven subacromiale injecties klein is. Dat neemt niet weg dat de meta-analyse laat zien dat de pijnafname op korte termijn significant beter is bij de intra-articulair toegediende injecties dan bij de subacromiale injecties.

In deze review wordt helaas geen onderscheid gemaakt tussen blind gegeven injecties en injecties die gegeven zijn met behulp van echoscopie of röntgen. Dat lijkt wel van belang omdat het maar de vraag is of een injectie die bedoeld is als intra-articulair ook daadwerkelijk aankomt in het gewricht. Een review laat zien dat bij injecties zonder de hulp van echo of röntgen de kans groot is dat het middel het gewricht niet bereikt. In één studie was het percentage accuraat gegeven injecties zelfs maar 26,8%.[4] Van de injecties die wel in het gewricht belanden blijkt vaak dat er een aanzienlijk deel naast het gewricht belandt of uit het gewricht lekt. In één studie was dat zelfs het geval bij 51% van de injecties.[4] Bij een verkeerde techniek en/of lekkage komt het middel dus (deels) subacromiaal of intramusculair terecht. In twee van de negen studies in de meta-analyse van Shang e.a. werden de injecties blind gegeven en het zou logisch geweest als die buiten de analyse waren gehouden.

In een andere systematische review werden zeven studies geselecteerd van injecties die met behulp van echoscopie werden toegediend.[5] De auteurs stelden in een meta-analyse vast dat de pijnafname met intra-articulaire injecties groter was dan met subacromiale injecties. Dat was zowel het geval na één maand als na twee en drie maanden.

            De in deze review geconstateerde meerwaarde van intra-articulaire injecties boven subacromiale is weliswaar klein, maar het gaat naar mijn idee te ver om daarom te stellen dat bij een frozen shoulder net zo goed subacromiaal kan worden geïnjecteerd.     

Jan Mens, MSK-arts, MSK-kliniek Mens & Van Kalmthout Leiden
Literatuur
  1. Cho CH, Song KS, Kim BS, Kim DH, Lho YM. Biological Aspect of Pathophysiology for Frozen Shoulder. Biomed Res Int. 2018 May 24;2018:7274517. doi: 10.1155/2018/7274517. PMID: 29992159; PMCID: PMC5994312.   
  2. Shang X, Zhang Z, Pan X, Li J, Li Q. Intra-Articular versus Subacromial Corticosteroid Injection for the Treatment of Adhesive Capsulitis: A Meta-Analysis and Systematic Review. Biomed Res Int. 2019 Oct 15;2019:1274790. doi: 10.1155/2019/1274790.
  3. Cho CH, Min BW, Bae KC, Lee KJ, Kim DH. A prospective double-blind randomized trial on ultrasound-guided versus blind intra-articular corticosteroid injections for primary frozen shoulder. Bone Joint J. 2021 Feb;103-B(2):353-359. doi: 10.1302/0301-620X.103B2.BJJ-2020-0755.R1. PMID: 33517741.
  4. Simoni P, Grumolato M, Malaise O, Preziosi M, Pasleau F, de Lemos Esteves F. Are blind injections of gleno-humeral joint (GHJ) really less accurate imaging-guided injections? A narrative systematic review considering multiple anatomical approaches. Radiol Med. 2017;122(9):656-675. https://doi:10.1007/s11547-017-0772-4.
  5. Chen R, Jiang C, Huang G. Comparison of intra-articular and subacromial corticosteroid injection in frozen shoulder: A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg. 2019 Aug;68:92-103. doi: 10.1016/j.ijsu.2019.06.008. Epub 2019

Geachte collega,

Dank voor uw interesse in ons artikel.

Tijdens het schrijven van dit artikel hebben wij gediscussieerd over de beste locatie van een glucocorticoïd injectie. Echter, is de literatuur niet eenduidig. De eerste referentie van Cho e.a. (2019) die wij aanhalen, concludeert wel degelijk dat er geen duidelijk bewijs is wat betreft de beste locatie. (Let op: wij halen twee studies van Cho e.a. aan; u refereert hier naar de studie uit 2018). Cho e.a. (2019) baseren deze conclusie op drie gerandomiseerde studies, waarvan twee concluderen dat er geen significant verschil is in de effectiviteit tussen een intra-articulaire (IA) en een subacromiale (SA) injectie [1,2]. De derde studie (ook van Cho e.a.; de studie die u ook aanhaalt), laat dit daarentegen wel zien [3]. Deze drie gerandomiseerde studies zijn hier dus door auteur Cho zelf aangehaald om te laten zien dat er geen consensus bestaat in de literatuur.

Wel is het zo dat een IA injectie mogelijk een sneller effect kan hebben [1,2]. Dit neemt echter niet weg dat de effectiviteit op langere termijn vergelijkbaar is. Zo lijken beide injecties geen invloed te hebben op de totale ziekteduur, zoals ook andere beschikbare behandelopties. De meta-analyse die u hier aanhaalt uit 2018 laat inderdaad zien dat er een significante verbetering is op het gebied van pijn, maar niet op de schouderfunctie [4]. Daarnaast zijn er andere meta-analyses die géén significant verschil laten zien en recent zijn (zoals Shang e.a. 2019) [5]. Dit is uiteraard afhankelijk van de selectiecriteria en dus welke studies worden geïncludeerd. Om deze redenen hebben wij niet stellig een voorkeur voor een locatie. Ten slotte, zijn er ook studies die een combinatie van zowel een IA- als SA-injectie aanraden [2]. Deze discussie is echter te uitgebreid voor een klinische les, omdat hierdoor het artikel te lang wordt en de focus zich te veel richt op slechts één van de vele behandelopties. Om deze redenen hebben wij ook besloten om de discussie over wel of niet echo-geleid te prikken achterwege te laten.

De beste locatie en methode van glucocorticoïd injecties voor een frozen shoulder zorgt voor een interessante discussie die wij niet kwijt kunnen in een overzichtsartikel. Dit zou mogelijk zelfs voldoende discussiemateriaal geven voor een aparte NTvG artikel. Aangezien beide locaties tijdelijk een gunstig effect teweeg kunnen brengen, is het onzes inziens het beste om de keuze bij de behandelaar te laten. Zo kunnen er bijvoorbeeld huisartsen zijn die wel SA prikken, maar zich niet op hun gemak voelen bij het geven van een IA injectie. Het is dan onnodig om de patiënt weken tot maanden te moeten laten wachten voor een afspraak elders.

namens de auteurs, Hamez Gacaferi, arts-onderzoeker, NDORMS, Universiteit van Oxford
Literatuur
  1. Oh JH, Oh CH, Choi JA, et al. Comparison of glenohumeral and subacromial steroid injection in primary frozen shoulder: a prospective, randomized short-term comparison study. J Shoulder Elbow Surg 2011
  2. Shin SJ, Lee SY. Efficacies of corticosteroid injection at different sites of the shoulder for the treatment of adhesive capsulitis. J Shoulder Elbow Surg 2013
  3. Cho CH, Kim du H, Bae KC, et al. Proper site of corticosteroid injection for the treatment of idiopathic frozen shoulder: Results from a randomized trial. Joint Bone Spine 2016
  4. Chen R, Jiang C, Huang G. Comparison of intra-articular and subacromial corticosteroid injection in frozen shoulder: A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg 2019
  5. Shang X, Zhang Z, Pan X, Li J, Li Q. Intra-Articular versus Subacromial Corticosteroid Injection for the Treatment of Adhesive Capsulitis: A Meta-Analysis and Systematic Review. Biomed Res Int. 2019 Oct 15;2019:1274790. doi: 10.1155/2019/1274790.