Duizeligheid

Duizeligheid komt frequent voor in de huisartsenpraktijk en de tweede lijn; de huisarts ziet gemiddeld 35 nieuwe patiënten per jaar met duizeligheid als hoofdklacht. Het komt vaker voor bij vrouwen en de prevalentie neemt toe met de leeftijd.1 Het stellen van een diagnose is vaak lastig. Uit eerder onderzoek kwam naar voren dat huisartsen bij een derde van de ouderen met duizeligheid een symptoomdiagnose (‘duizeligheid zonder diagnose’) als einddiagnose registreerden.2

Duizeligheid heeft een duidelijke negatieve impact op de kwaliteit van leven en kan gepaard gaan met werkverzuim.3 In dit leerartikel gaan we aan de hand van 10 vragen in op de diagnostiek en behandeling van de meest voorkomende oorzaken van duizeligheid.

Algemeen

Hoe kom je erachter wat een patiënt onder duizeligheid verstaat?

Patiënten kunnen met de klacht ‘duizeligheid’ een veelheid aan klachten bedoelen, zoals draaierigheid, het draaien van de omgeving, een licht gevoel in het hoofd, zwart voor de ogen, flauwte, onwel worden, instabiliteit, gestoord evenwicht, onvast ter been zijn, valneiging of zweverigheid.4 Dokters maken bij de klacht duizeligheid meestal onderscheid tussen vertigo (draaiduizeligheid), presyncope (een licht gevoel in het hoofd) en disequilibrium (onvastheid ter been).5

Door het pluriforme karakter van de klacht duizeligheid is een explorerende, gestructureerde anamnese essentieel om richting te kunnen geven aan de differentiaaldiagnose, het lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek.6 Hierbij dient de arts te vragen naar de aard van de klacht (wat bedoelt de patiënt precies met duizeligheid?), het ontstaan (acuut of geleidelijk?), het beloop (constant of terugkerend?), de duur, uitlokkende factoren, begeleidende verschijnselen en de gevolgen van de klacht (zoals vallen of angst). Verderop in dit artikel zetten wij uiteen hoe je met behulp van de anamnese en het lichamelijk onderzoek kunt differentiëren tussen de verschillende oorzaken van duizeligheid.

Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van duizeligheid?

De oorzaken van duizeligheid zijn sterk populatie-afhankelijk; de frequentie van oorzaken in de eerste lijn is anders dan die in de tweede en derde lijn (tabel 1).7

Tabel 1

Meest gestelde diagnoses bij duizeligheid in de eerste en tweede lijn

Aanvalsgewijs optredende draaiduizeligheid Draaiduizeligheid wijst vaak op een aandoening van het vestibulaire systeem. De meest voorkomende aandoening van het perifere vestibulaire systeem is benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD), waarvan wij verderop de diagnostiek en de behandeling bespreken. De ziekte van Menière wordt gekenmerkt door aanvallen van draaiduizeligheid, oorsuizen en gehoorverlies, die vaak meerdere uren duren. Voor deze diagnose moet met audiometrie een eenzijdig, perceptief gehoorverlies worden vastgesteld. Vestibulaire migraine is een vorm van migraine die gepaard gaat met heftige aanvallen van vertigo, al dan niet met hoofdpijn.8 Deze vorm van migraine werd eerder uitvoerig beschreven in dit tijdschrift.9

Licht gevoel in het hoofd Angst en hyperventilatie zijn een belangrijke oorzaak voor deze vorm van duizeligheid; bij 15-30% van de patiënten met duizeligheid wordt de diagnose ‘angst’ of ‘hyperventilatie’ gesteld.10 Het betreft meestal een zweverig, licht gevoel in het hoofd, zonder draaiduizeligheid. Bij ouderen in de eerste lijn nemen cardiovasculaire oorzaken van duizeligheid (orthostatische hypotensie, atriumfibrilleren, bradycardie, hartfalen) een prominente plek in. Bij bijna 1 op de 4 ouderen met duizeligheid draagt ook medicatie bij aan deze klacht.4 Antidepressiva, antihypertensiva, antidiabetica en diverse psychofarmaca hebben frequent (1-10%) duizeligheid als bijwerking.

Heftige, langdurige draaiduizeligheid Bij een neuritis vestibularis (uitval van één evenwichtsorgaan) ervaart een patiënt een plotselinge, langdurige periode van draaiduizeligheid, misselijkheid en braken die meerdere dagen kan duren. Er blijft vaak meerdere weken tot maanden een balansstoornis bestaan. Bij een labyrintitis is tevens het gehoor uitgevallen. Ook moet men bij langdurige duizeligheid denken aan een herseninfarct of bloeding, zoals verderop uitgelegd bij de alarmsymptomen.

Een onzeker gevoel in de benen Met name oudere mensen kunnen nog weleens klagen over een balansstoornis door een onzeker gevoel in de benen. Bij deze patiënten kan er sprake zijn van multisensore problematiek door visusstoornissen, polyneuropathie en vestibulaire hypofunctie.11

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Hoe kan ik differentiëren tussen de verschillende oorzaken?

In de spreekkamer, in de niet-acute setting, berust de diagnose bij de klacht duizeligheid voor het grootste gedeelte op de anamnese. Besef dat er vaak (tot 30%) 2 en soms zelfs meer diagnoses naast elkaar kunnen zijn. De tweede diagnose betreft vaak een angststoornis.12 Vraag de volgende items uit (tabel 2):

(a) Beloop in de tijd Deze factor geeft de meeste informatie. Betreft het aanvallen? Zo ja, hoe lang duren de aanvallen? Overweeg BPPD (duur aanval: 10-30 s), de ziekte van Menière en vestibulaire migraine (duur aanval: vaak meerdere uren). Constante duizeligheid heeft met name angst, medicatie of een cardiovasculaire aandoening als oorzaak.

(b) De aard van de duizeligheid Help de patiënt de duizeligheid te benoemen met vragen: zit u in een draaimolen? Draait het in het hoofd? Bent u licht in het hoofd? Voelt u zich dronken, of onzeker? Heeft u het gevoel weg te vallen? Deint het in het hoofd? Heeft u een valneiging? Heeft u meer een balansprobleem dan duizeligheid in het hoofd? Over het algemeen geven perifere vestibulaire stoornissen meestal een draaiduizeligheid (de draaimolen op de kermis kent iedereen). Een constant licht gevoel in het hoofd wijst vaak op een angststoornis of hyperventilatie.

(c) Uitlokkende factoren Probeer te achterhalen of er uitlokkende factoren zijn, zoals een beweging van het hoofd (BPPD), gaan staan (orthostatische hypotensie), drukte (angst), of gebruik van medicatie (bijwerking). Om vast te stellen of de patiënt orthostatische hypotensie heeft, dient de bloeddrukmeting bij voorkeur verricht te worden op minuut 1, 2 en 3 na het opstaan; de bloeddruk hoeft niet al bij de eerste minuut afwijkend te zijn. Vraag ook welke situaties patiënten vermijden

(d) Begeleidende symptomen Vraag naar begeleidende symptomen, zoals hoofdpijn (vestibulaire migraine), gehoorsymptomen (ziekte van Menière), benauwdheid en hartkloppingen (hyperventilatie). Tevens vragen naar neurologische verschijnselen zoals dubbelzien, onduidelijke spraak, slik- en coördinatiestoornissen.

Tabel 2

De belangrijkste vragen bij een patiënt met duizeligheid

In de anamnese moet elk van de vier aspecten zorgvuldig uitgevraagd worden

Het lichamelijk onderzoek moet zich richten op de balans (coördinatieproeven), de oogbewegingen (is er nystagmus?) en op provocatieproeven (‘kiepproeven’) die worden gedaan om BPPD vast te stellen. Verderop in dit artikel gaan wij nader in op de diagnostiek van BPPD. Een afwijkende uitvoering van de knie-hak-proef en vingertop-neus-proef wijst op een cerebellaire oorzaak. De beoordeling van de patiënt met zeer heftige draaiduizeligheid op de SEH of thuis wordt besproken in de volgende paragraaf, omdat dit een alarmsymptoom is.

Alarmsymptomen en verwijzing

Bij welke alarmsymptomen is directe beoordeling of spoedverwijzing nodig?

Bij patiënten met zeer heftige draaiduizeligheid, die gepaard kan gaan met misselijkheid en braken, moet rekening worden gehouden met een herseninfarct of -bloeding. In de anamnese moet dus expliciet gevraagd worden naar neurologische uitvalsverschijnselen zoals spraak- en taalstoornis, bewustzijnsverlaging, dubbelzien, gezichtsvelduitval, een coördinatiestoornis van de armen en verlammingen. Ook alarmsignalen als hoofdpijn, koorts en gebruik van antistolling moeten aan de orde komen.

Bij neurologisch onderzoek moet het bewustzijn worden beoordeeld, evenals de spraak, de coördinatie in liggende houding (vingertop-neus-proef), en de functie van de hersenzenuwen, met maximale aandacht voor de oogbewegingen: is er sprake van een nystagmus en zo ja, naar welke zijde? Als de patiënt heftige, persisterende, geïsoleerde draaiduizeligheid heeft, moet de zogenoemde HINTS worden uitgevoerd. HINTS staat voor ‘head impulse test, nystagmus, test of skew deviation’, de drie onderdelen waaruit deze procedure bestaat. Voor nadere uitleg over de HINTS verwijzen we naar een recent artikel in dit tijdschrift.13 Als een van de drie onderdelen afwijkend is, moet MRI-onderzoek plaatsvinden om een aandoening van het centrale zenuwstelstel uit te sluiten.

Wanneer verwijzen naar de neuroloog of kno-arts?

Symptomen die kunnen wijzen op een onderliggende neurologische aandoening – en waarvoor verwijzing naar de neuroloog geïndiceerd is – zijn dubbelzien, spraakstoornissen, coördinatiestoornissen, hoofd- of nekpijn, krachtsvermindering of uitval in een van de ledematen, gevoelsstoornissen en een recent doorgemaakt hoofd- of nektrauma. Als een patiënt met acute, geïsoleerde duizeligheid een verhoogd cardiovasculair risico heeft (leeftijd > 65 jaar, roken, hart- en vaatziekten of diabetes in de voorgeschiedenis) wordt geadviseerd laagdrempelig met een neuroloog te overleggen vanwege de verhoogde voorafkans op een beroerte.5,14

Symptomen die kunnen wijzen op een aandoening op kno-gebied – en waarvoor verwijzing naar de kno-arts geïndiceerd is – zijn gehoorverlies en oorsuizen. Bij langer bestaande duizeligheid, invaliderende duizeligheid of diagnostische onzekerheid over de onderliggende oorzaak kan overwogen worden de patiënt te verwijzen naar een kno-arts of neuroloog. Bij complexe oudere patiënten met niet goed verklaarbare en langdurig bestaande klachten van duizeligheid ligt verwijzing naar een klinisch geriater voor de hand, omdat er vaak een verband is met multimorbiditeit en klachten als angst, verminderde cognitie en somberheid.

Alarmsymptomen waarbij directe beoordeling noodzakelijk is, zijn al toegelicht onder de vorige vraag.

Diagnostiek

Hoe stel je de diagnose ‘benigne paroxysmale positieduizeligheid’?

De diagnose BPPD wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. BPPD kenmerkt zich door kortdurende aanvallen van houdingsafhankelijke duizeligheid. Typische uitlokkende momenten zijn: omdraaien in bed, gaan liggen in bed, omhoogkijken en bukken. Bij oudere patiënten kan een BPPD meer atypische verschijnselen geven: licht in het hoofd, een balansstoornis, en niet specifiek duizelig bij hoofdbewegingen.

De diagnose ‘BPPD van het posterieure semicirculaire kanaal’, de meest voorkomende variant van BPPD, wordt definitief gesteld met de provocatieproef van Dix-Hallpike (gemiddelde sensitiviteit: 80%).15-17 Hierbij wordt bij de patiënt in zittende houding het hoofd 45º naar rechts of naar links gedraaid, waarna de patiënt snel op zijn rug wordt gelegd met het hoofd in iets afhangende stand (figuur 1).18 De Dix-Hallpike-manoeuvre is positief wanneer na een latentieperiode van enkele seconden draaiduizeligheid ontstaat én een nystagmus wordt opgewekt die eerst toeneemt en binnen 60 seconden verdwijnt.

Figuur 1

Provocatieproef van Dix-Hallpike

Een nystagmus is een reflexmatige oogbeweging met een langzame en snelle (corrigerende) fase, die met het blote oog kan worden gezien. De nystagmus is bij deze provocatieproef voornamelijk rotatoir, met de snelle fase gericht naar het onderliggende, aangedane oor. Als het rechter posterieure kanaal is aangedaan, gaat de snelle slag van de nystagmus tegen de wijzers van de klok in (‘counter-clockwise’); als het linker posterieure kanaal is aangedaan, gaat de snelle slag met de klok mee (‘clockwise rotatoire nystagmus’). In beide gevallen is tevens sprake van een verticale (‘upbeat’) nystagmuscomponent.

Als bij de provocatieproef wel duizeligheid maar geen nystagmus optreedt, wordt wel gesproken van ‘subjectieve’ BPPD. BPPD komt zo veel voor dat het zinvol is bij iedere patiënt met duizeligheid laagdrempelig een provocatieproef uit te voeren.

Bij sterke verdenking op een BPPD maar met een negatieve uitslag van de Dix-Hallpike-manoeuvre moet ook een BPPD van het horizontale kanaal worden overwogen. Voor de diagnostiek en behandeling hiervan verwijzen wij naar de richtlijn ‘Benigne paroxysmale positieduizeligheid’.19

Wanneer is aanvullend onderzoek geïndiceerd?

Bij de klacht ‘duizeligheid’ is de waarde van aanvullend onderzoek in zijn algemeenheid beperkt. Laboratoriumonderzoek is niet geïndiceerd. Als een cardiale oorzaak van de duizeligheid wordt overwogen, zijn een ecg en langdurige ritmemonitoring relevant, met name voor ouderen.

Audiometrie moet worden verricht wanneer sprake is van gehoorverlies, met name bij eenzijdig gehoorverlies. Een asymmetrisch perceptief gehoorverlies is een verplicht criterium om de diagnose ‘ziekte van Menière’ te kunnen stellen.20 Audiometrie wordt ook verricht wanneer de vraag is of de patiënt een labyrintitis heeft.

Video- of elektronystagmografie (VNG/ENG) wordt verricht om uitval aan te tonen bij een- of dubbelzijdige uitval van het perifere vestibulaire systeem. Bij twijfel aan de diagnose ‘neuritis vestibularis’ kan dit onderzoek de diagnose aantonen of uitsluiten. Dubbelzijdige perifere vestibulaire uitval, zoals na intraveneus gebruik van gentamicine of dubbelzijdige ziekte van Ménière, is zeer lastig te herkennen; deze patiënten hebben vaak geen duizeligheid als klacht, maar vooral balansproblemen. VNG/ENG is bij het stellen van deze diagnose van grote waarde als de ‘head impulse test’ niet afwijkend is.

MRI van de hersenen moet worden verricht bij een asymmetrisch perceptief gehoorverlies, zoals bij de ziekte van Menière, om brughoekafwijkingen uit te sluiten. Bij de verdenking op afwijkingen in het centrale zenuwstelsel (infarct, bloeding of tumor) moet het MRI-onderzoek gericht zijn op de fossa posterior . Balansstoornissen, vooral die bij ouderen, kunnen berusten op uitgebreide wittestofafwijkingen; deze kunnen worden gediagnosticeerd met MRI-onderzoek.

Behandeling

Welke niet-medicamenteuze behandelopties zijn er?

Bij BPPD, inclusief de subjectieve variant, verdient behandeling met een Epley-manoeuvre de voorkeur boven afwachten.17 Niet behandelen heeft als nadeel dat de klachten langer aanhouden, met mogelijke gevolgen voor de kwaliteit van leven en een risico op vallen en arbeidsverzuim.

De Epley-manoeuvre is bedoeld om losgeraakte kristallen in het achterste semicirculaire kanaal, die leiden tot foutieve informatie over de houding, te verplaatsen naar de utriculus. De eerste stap is identiek aan de Dix-Hallpike-manoeuvre ( figuur 2).18 De tweede stap omvat beweging van het hoofd naar de contralaterale (niet-aangedane) zijde. Vervolgens rolt de patiënt op zijn zij naar de niet-aangedane zijde met het hoofd naar de grond gericht. Bij de laatste stap komt de patiënt voorzichtig overeind. Bij iedere stap wordt gewacht tot de duizeligheid en nystagmus verdwenen zijn voordat men overgaat tot de volgende stap. Elke positie wordt circa 1 minuut aangehouden. Op de website van het Kenniscentrum Duizeligheid staan instructiefilmpjes voor deze manoeuvre (www.kenniscentrumduizeligheid.nl, klik in het menu op ‘video’s). De Epley-manoeuvre is uiterst effectief – 90% kans op succes – maar na een succesvolle manoeuvre kan de BPPD wel recidiveren.21

Figuur 2

Therapeutische kantelmanoeuvre volgens Epley

Bij chronische duizeligheid, met name als die het gevolg is van een unilaterale uitval van het evenwichtssysteem – bijvoorbeeld na een neuritis vestibularis of labyrintitis – helpen specifieke balansoefeningen door een gespecialiseerde fysiotherapeut om de klachten te verminderen; we noemen dit vestibulaire revalidatie.22 Tegenwoordig is het ook mogelijk om chronische duizeligheid te behandelen met online vestibulaire revalidatie.23

Bij patiënten met een angststoornis is uitleg, geruststelling en zo nodig cognitieve gedragstherapie geïndiceerd. Tot slot kan evaluatie van medicatiegebruik en het staken van medicatie, zeker bij ouderen, bijzonder effectief zijn.

Welke medicatie is effectief tegen duizeligheid?

Er is niet één geneesmiddel tegen de klacht ‘duizeligheid’. Het is dus zinloos om bij de patiënt die klaagt over duizeligheid te grijpen naar een ‘vertigomiddel’ uit het Farmacotherapeutisch Kompas, zoals betahistine of cinnarizine. Wel kan bij een aantal aandoeningen, afhankelijk van de klachten van de patiënt – bijvoorbeeld het aantal, de duur en de ernst van de duizeligheidsaanvallen – behandeling met specifieke medicatie worden overwogen. Denk aan migraineprofylaxe bij vestibulaire migraine en intratympanale injectie met een glucocorticoïd of gentamicine bij de ziekte van Menière.24-25 Er is geen indicatie voor het gebruik van betahistine.

Daarnaast valt bij een patiënt met acute, vestibulaire duizeligheid te overwegen om de symptomen te bestrijden met een anti-emeticum. Overweeg deze optie bij een aanval van de ziekte van Menière, wanneer u een virale ontsteking van het evenwichtsorgaan (neuritis vestibularis) veronderstelt of bij een migraineaanval waarbij duizeligheid en misselijkheid op de voorgrond staan.

Wat als er geen eenduidige verklaring voor de duizeligheid is?

Wanneer bij oudere patiënten geen eenduidige verklaring voor de duizeligheid wordt gevonden, wordt een multifactoriële benadering geadviseerd.26 Hierbij wordt stapsgewijs – met een gestructureerde anamnese, gericht lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek – gezocht naar factoren die mogelijk bijdragen aan de duizeligheid. De behandeling richt zich vervolgens op het wegnemen of reduceren van de factoren die aan de duizeligheid bijdragen. Voorbeelden van mogelijke factoren die behandeld kunnen worden, zijn: verminderde visus (waarvoor visuscorrectie kan plaatsvinden), verminderde spierkracht van de onderste extremiteiten (waarvoor de fysiotherapeut oefentherapie kan geven) en medicatie met duizeligheid als bijwerking (waarvoor de medicatie gestopt of de dosering verlaagd kan worden).

Bij de multifactoriële benadering van duizeligheid bij ouderen is het van belang om (a) reëel te zijn over de te behalen doelen, (b) kleine, behapbare interventies te kiezen en (c) de bijdragende factoren stap voor stap aan te pakken in plaats van allemaal tegelijk.27 Ten slotte kan bij ouderen met progressieve duizeligheid en comorbiditeit of bij ernstige functionele beperkingen overwogen worden om hen te verwijzen naar een specialist ouderengeneeskunde of een klinisch geriater.

Tot besluit

Duizeligheid komt vaak voor en heeft veel impact op de kwaliteit van leven. Door gestructureerd de anamnese af te nemen en gericht neuro-otologisch lichamelijk onderzoek te verrichten, kunnen bij de overgrote meerderheid van de patiënten één of meer diagnoses worden gesteld. Aanvullend onderzoek heeft bij de duizelige patiënt slechts zeer beperkte waarde.

BPPD is de frequentst voorkomende aandoening van het perifere vestibulaire systeem en is zeer goed te behandelen. Overweeg deze aandoening altijd bij een patiënt met duizeligheid.

Als men bij een patiënt met een acuut vestibulair syndroom twijfelt over een mogelijke oorzaak in het centrale zenuwstelsel, moet de patiënt laagdrempelig worden verwezen naar de neuroloog.