Aidsbehandeling in Afrika: het risico van antiretrovirale resistentie

Amsterdam, januari 2008,

Het Tijdschriftnummer van 1 december 2007 was, ter gelegenheid van Wereldaidsdag, geheel gewijd aan hiv/aids; twee artikelen beschreven de situatie in Afrika. Het viel juist op tijd in mijn brievenbus om het mee te kunnen nemen op reis naar Kenia, Malawi en Zambia, drie landen die, zoals op bl. 2667 te zien is, zwaar getroffen zijn door ‘het virus’. Onderweg had ik ruimschoots de tijd (‘time is like a circle, it comes back every day’, aldus een Zambiaanse docent) om de artikelen niet alleen te lezen, maar ook te spiegelen aan de Afrikaanse werkelijkheid.

Hamers et al. schrijven over het risico van resistentieontwikkeling tegen anti-retrovirale middelen in Afrika (2007:2666-71). Zij besteden weliswaar een korte alinea aan ‘kwetsbare gezondheidszorgsystemen’, maar dreigen voorbij te gaan aan de crux van het probleem. Hiv/aids is slechts één van de gezondheidsproblemen in Afrika en gebrekkige gezondheidszorg is op zijn beurt slechts één van de problemen waarmee Afrikaanse staten en hun inwoners te kampen hebben. Sterker nog: door hiv/aids uit zijn context te isoleren en in verticale programma’s met veel geld te lijf te gaan, ontwrichten donoren, zowel regeringen als niet-gouvernementele organisaties (NGO’s), de gezondheidszorg in Afrikaanse landen.

Zo zijn er, om slechts één voorbeeld te noemen, in het afgelopen jaar in Zambia 3 opgeleide chirurgen (op een totaal van 40) uit de klinische praktijk gestapt om voor een NGO te gaan werken in een managementfunctie. Het kostte de rijke NGO’s (gefinancierd door Gates en Bush) weinig moeite om deze hoogopgeleide professionals over te halen om, in plaats van weg te kwijnen voor een laag overheidssalaris in een afgelegen ziekenhuis zonder faciliteiten, een goed betaalde baan in de hoofdstad te aanvaarden.

Deze ‘horizontale brain-drain’ is slechts één van de gevolgen van goedbedoelde westerse ingrepen in Afrikaanse systemen. De tegenwerping ligt voor de hand: moeten wij dan wachten met verspreiding van antiretrovirale middelen totdat de organisatie van de gezondheidszorg daar zoveel is verbeterd dat de genoemde negatieve bijwerkingen niet meer kunnen optreden?

‘The trouble with Africa’ is dat Afrika je niet loslaat en uitdaagt om naar creatieve oplossingen te zoeken. Schellekens et al. beschrijven een fantastisch plan met een ziektekostenverzekering in Afrika (2007:2680-4). Nu eens geen jammerverhaal over deelnemers die aan het einde van het jaar hun premie komen terughalen omdat zij in het afgelopen jaar niet ziek zijn geweest (‘no-claimkorting’?), maar positieve ervaringen met een programma met al meer dan 10.000 deelnemers. Deze aanpak moet de vicieuze cirkel doorbreken: geen geld – geen mensen en middelen – hoge werkdruk – lage kwaliteit – geen participatie. Hoewel dit programma vooralsnog wordt toegepast in een geïsoleerd systeem, gericht op een kleine, relatief bevoorrechte, groep mensen en alleen op de gezondheidszorg, lijkt het de enige manier om aan de gebrekkige overheidsfinanciering en -regulering te ontkomen.

De uitdaging aan de Nederlandse artsen is om Afrika niet als ‘verloren continent’ te beschouwen, maar in navolging van aartsbisschop Desmond Tutu te blijven hopen op en vooral te blijven werken aan structurele verbeteringen (J.Luyendijk. Wintergasten. 4 januari 2008). Daaraan kunnen wij bijdragen door het leggen van contacten tussen artsen, ziekenhuizen en universiteiten en het organiseren van uitwisselingen in beide richtingen.

Amsterdam, januari 2008,

Wij onderschrijven de stelling van collega Heij dat een verticale aanpak van hiv/aids in Afrika ten zuiden van de Sahara niet tot een blijvende oplossing voor de enorme ziektelast zal leiden. Andere veelvoorkomende infectieziekten, zoals malaria, tuberculose, hepatitis B en C, en opkomende chronische ziekten, zoals diabetes mellitus en hart- en vaatziekten, vragen om een geïntegreerde aanpak in een effectief zorgsysteem dat duurzame basiszorg biedt aan een breed publiek.1 Een (tijdelijk) gesubsidieerde basiszorgverzekering biedt nieuwe mogelijkheden om de bestaande vicieuze cirkels in zorgvraag en -aanbod te doorbreken en de kwaliteit te verbeteren.

In Afrika ten zuiden van de Sahara bestaat inderdaad een schreeuwend tekort aan artsen, verpleegkundigen, verloskundigen en ander zorgpersoneel. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat er een toename van 140% nodig is om het tekort tot een minimaal aanvaardbaar niveau terug te brengen (www.who.int/whr/2006/whr06_en.pdf).2 De oorzaken voor de tekorten zijn legio. Naast factoren als arbeidsmigratie, ziekte en dood, is er inderdaad ook sprake van ‘horizontale brain-drain’, zelfs naar andere professies dan het medische metier. Het is daarom ook van groot belang dat de Afrikaanse (publieke) zorgsector zich ontwikkelt tot een aantrekkelijker werkveld met betere beloningen en arbeidsomstandigheden en met een beter toekomstperspectief.

De ‘horizontale’ ontwikkeling van goede (basis)zorgsystemen zal uiteindelijk een oplossing moeten bieden voor de gezondheidsproblemen in Afrika ten zuiden van de Sahara. Dit sluit echter niet uit dat voor specifieke problemen een meer ‘verticale’ aanpak noodzakelijk blijft. Voor de diagnostiek van geneesmiddelenresistentie bijvoorbeeld is technologie vereist die momenteel te kostbaar en te hoogwaardig is om integraal op patiëntenniveau te worden toegepast. Dit geldt zeker ook voor de bepaling van antiretrovirale resistentie. Steekproefsgewijze surveillance in populaties in Afrika waar resistentie het eerst wordt verwacht, is op dit moment dan ook de aangewezen methode om op kosteneffectieve wijze gegevens te genereren die een bijdrage kunnen leveren aan de ontwikkeling van preventiestrategieën en behandelrichtlijnen. Deze aanpak wordt onderschreven door de WHO (www.who.int/hiv/drugresistance/en). Kort-om, wellicht biedt een combinatie van ‘horizontale’ en ‘verticale’ strategieën, oftewel een ‘diagonale’ aanpak, een gulden middenweg?