artikel
Zie ook het artikel op bl. 2274.
Onder de duizenden asielzoekers die jaarlijks naar Nederland komen, bevindt zich een aantal alleenstaande minderjarige asielzoekers (AMA's). Deze AMA's komen, op basis van internationale verplichtingen, in Nederland in aanmerking voor een makkelijker en snellere toekenning van een verblijfsvergunning dan meerderjarigen met hun minderjarige kinderen.
De meeste AMA's hebben geen geldige identiteitspapieren bij zich. Wegens ernstig vermoeden van misbruik van het AMA-beleid werd vanaf april 1996 begonnen met leeftijdsonderzoek om vast te stellen of een asielzoeker onder of boven de 18 jaar is. Centraal probleem hierbij is dat er geen medische test voorhanden is die deze leeftijd nauwkeurig kan bepalen. Daarmee heeft de wetgever de uitvoerende organen in feite opgezadeld met niet-uitvoerbare wetgeving. Dit heeft geleid tot geïmproviseerde oplossingen die dan ook herhaaldelijk vragen hebben opgeroepen van juridische, fysisch-antropologische, medisch-ethische en medisch-technische aard.
In 2001 gaven Van Ree en Schulpen in dit tijdschrift een goed overzicht van de stand van zaken tot dat moment, en 5 aanbevelingen.1 Hoewel het even geduurd heeft, zijn 3 van deze aanbevelingen inmiddels gerealiseerd. Het betreft de instelling van een medisch-ethische commissie, het bekorten van de wachttijden en het niet langer toepassen van het interpreteren van een partieel gesloten mediale epifysaire schijf van de clavicula als leeftijdsindicatie. Deze aanbevelingen en het daaruit voortvloeiende beleid waren ook in lijn met een commentaar in The Lancet van 14 juli 2001.2 Hierin adviseerde de Study Group for Forensic Age Estimation, bestaande uit 50 forensisch artsen, radiologen, tandartsen en antropologen uit Duitsland, Oostenrijk, Noorwegen en Zwitserland, een optimaal protocol, bestaande uit: (a) lichamelijk onderzoek om antropologische maten op te nemen, de mate van seksuele ontwikkeling te bepalen en ontwikkelingsstoornissen vast te stellen die de normale ontwikkeling zouden kunnen verstoren; (b) röntgenfotografie van de linker hand; (c) onderzoek door een tandarts met bepaling van de gebitsstatus en het vastleggen van deze status door middel van röntgenfoto's; (d) advies voor een extra foto of CT-scan van de claviculae om te onderzoeken of een individu zijn of haar 21e levensjaar heeft gecompleteerd.
In Nederland wordt dit protocol nu toegepast met uitzondering van de gebitsstatus. Daarbij worden zowel de handfoto als de claviculafoto niet onderzocht op gradaties van sluiting van de epifysaire schijven van de hand dan wel de clavicula, maar uitsluitend op het gesloten zijn of niet. Een gesloten epifysaire schijf van de linker pols maakt het waarschijnlijk dat een meisje ouder dan 14,6 jaar is en een jongen ouder dan 16 jaar. Een gesloten epifysaire schijf van de clavicula maakt het waarschijnlijk dat het individu 20 jaar of ouder is. De complete sluiting van de epifysaire schijf van de mediale clavicula ligt gemiddeld rond het 26e jaar, met een spreiding tussen de 20 en de 30 jaar, waarbij sluiting rond het 20e en 30e jaar zeldzaam is.3
Een tweetal radiologen beoordeelt onafhankelijk van elkaar de foto's op het open of dicht zijn van de epifysaire schijf. Bij discrepantie tussen de 2 uitslagen vindt overleg plaats. De uitslag gaat naar een antropoloog die deze omzet in ouder dan of jonger dan 18 jaar en deze informatie doorgeeft aan de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND). De rol van deze antropoloog is niet geheel inzichtelijk. Meer duidelijkheid over wat er precies met de radiologische uitslagen gebeurt, is wenselijk en er is hier een duidelijke taak weggelegd voor de medisch-ethische commissie.
De foto-uitslagen evenwel kunnen alleen als volgt geïnterpreteerd worden. Tonen beide foto's gesloten epifysaire schijven, dan is het individu > 18 jaar. Zijn er open schijven op beide of een van beide foto's, dan is het individu
Het is evenwel de beoordeling van de opname van de mediale clavicula die onderwerp van discussie is. Probleem hierbij is dat de literatuur en bewijsvoering voornamelijk komen uit juridische en antropologische hoek, terwijl er relatief weinig aandacht is voor de radiologische aspecten van de methode, zoals met betrekking tot betrouwbaarheid en inter- en intrawaarnemervariatie.4 5 Met name is het daarbij de vraag of de visueel waargenomen sluiting bij antropologisch onderzoek overeenkomt met een sluiting zoals die op de röntgenfoto te zien is. Schmeling et al. hebben aangegeven waaraan een goede validatiestudie moet voldoen,6 en zij lieten in 2 studies ook zien dat de methode redelijk betrouwbaar is.3 7 Voor specifiek radiologische vragen evenwel is toch nog te weinig aandacht. Tevens is er verwarring ontstaan over het interpreteren van een partieel gesloten mediale epifysaire schijf van de clavicula als leeftijdsindicatie. Een dergelijk systeem van gradaties gaat veelal gepaard met een grote spreiding en een grote mate van onnauwkeurigheid en is de laatste jaren daarom ook niet meer gebruikt in Nederland. Uit het bovenstaande blijkt dat de in Nederland gebruikte methode om de leeftijdsgrens van 18 jaar vast te stellen grotendeels gebaseerd is op de opinie van experts en pas recent wetenschappelijk wat beter onderbouwd is.
In hun artikel in dit tijdschrift zijn het andere experts, Van Rijn en Robben, die de validiteit van de mediale-claviculasluiting als leeftijdsindicatie als te onbetrouwbaar van de hand wijzen.8 Deze mening is gebaseerd op het feit dat zij een groot deel van de foto's van de 29 AMA's die zij voor een second opinion aangeboden hadden gekregen niet beoordeelbaar achtten. Verder legden zij een aantal foto's voor aan een groep van 240 radiologen en assistent-geneeskundigen in opleiding tot radioloog die een bijscholingscursus volgden en stelden vast dat het bepalen van een graduele sluiting met een grote interwaarnemervariatie gepaard ging. Tot slot stellen zij op basis van een theoretisch exposé dat de beoordeling van de mediale clavicula, ook met beide uitgedraaide opnamen, onbruikbaar is. Hierbij is de gedachte dat de sluiting van de clavicula-epifyse alleen te beoordelen is als de foto gemaakt wordt met de stralengang parallel aan het vlak van de epifyse en vrijgeprojecteerd van voor- en achterliggende structuren. Aan deze voorwaarden kan niet gelijktijdig worden voldaan met de conventionele röntgenopnamen en dus moet gekozen worden voor de CT-scan.
Hoewel de conclusie van het artikel juist zou kunnen zijn, roept het artikel meer vragen op dan het beantwoordt. Om te beginnen is de groep van 29 AMA's slecht omschreven. Bij hen was door de IND een grote discrepantie vastgesteld tussen opgegeven leeftijd en de gevonden skeletleeftijd. Was hier een selectie van moeilijk beoordeelbare foto's die de oorzaak zouden kunnen zijn van deze discrepantie? Hoe representatief waren deze foto's voor de hele groep van duizenden AMA's die gefotografeerd zijn? Verder is niet duidelijk of deze foto's beoordeeld werden vanaf een röntgenafdruk of digitaal. Dit heeft waarschijnlijk consequenties voor de beoordeelbaarheid.
De interwaarnemerstudie is uitgevoerd in een bijscholingscursus waaraan ervaren radiologen en onervaren, pas in opleiding gekomen assistent-geneeskundigen deelnamen. Ook ervaren radiologen hebben weinig of geen ervaring in het beoordelen van het al dan niet gesloten zijn van de mediale clavicula-epifyse. Bovendien werd hun gevraagd een graderingssysteem te hanteren dat al sinds enkele jaren niet meer gebruikt wordt in Nederland en dat tot grote, voorspelbare interwaarnemervariatie zal leiden. Verder is onduidelijk welke foto's zij kregen voorgelegd.
Tot slot het theoretisch exposé. Dit gaat uit van het idee dat een epifysaire schijf een keurig in één vlak verlopend schijfje is, terwijl het veelal een undulerend vlak is. Dit betekent dat het praktisch nooit in zijn geheel parallel te treffen is. Dat lijkt ook niet nodig om toch wat over het al dan niet gesloten zijn van de epifysaire schijf te kunnen zeggen. Ook bij de handfoto zal men zelden de groeischijf parallel treffen, maar toch is daar weinig discussie over het al dan niet volgroeid zijn van het handskelet. Ook op het punt van overprojectie van voor- en achterliggende structuren weten wij uit de klinische praktijk dat daar vaak toch goed mee te werken is, iets wat de recente studie van Schmeling et al. met betrekking tot de clavicularijping lijkt te bevestigen.3
Beter ware het geweest empirische data te verzamelen. Deze zouden in de eerste plaats afkomstig moeten zijn uit de tot nu toe verzamelde gegevens van de IND. Hieruit zou al te leren zijn hoe vaak er overeenstemming was tussen de twee radiologen die de beoordelingen uitvoerden en hoe goed de radiologische gegevens overeenstemden met andere bekende gegevens. Dergelijke gegevens zouden al een eerste inzicht geven in het gebruik van de methode en zouden aan de medisch-ethische commissie beschikbaar moeten worden gesteld. Daarnaast zou een studie kunnen worden opgezet met een populatie waarvan de kalenderleeftijd bekend is en waarmee de nauwkeurigheid van de claviculamethode bepaald kan worden. Dan zou met harde wetenschappelijke data zijn vastgesteld of er terecht getwijfeld wordt aan het grotendeels op de opinie van experts gebaseerde gebruik van de mediale-claviculasluiting ter bepaling van de leeftijd tot nu toe.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
Ree CJ van, Schulpen TWJ. Ethische tekortkomingen van hetleeftijdsonderzoek ter beoordeling van minderjarigheid van alleenstaandeasielzoekers. Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:229-33.
Schmeling A, Olze A, Reisinger W, Geserick G. Ageestimation of living people undergoing criminal proceedings. Lancet2001;358:89-90.
Schmeling A, Schulz R, Reisinger W, Muhler M, Wernecke KD,Geserick G. Studies on the time frame for ossification of the medialclavicular epiphyseal cartilage in conventional radiography. Int J Legal Med2004;118:5-8.
Jit I, Kulkarni M. Times of appearance and fusion ofepiphysis at the medial end of the clavicle. Indian J Med Res1976;64:773-82.
Pfau RO, Sciulli PW. A method for establishing the age ofsubadults. J Forensic Sci 1994;39:165-76.
Schmeling A, Kaatsch HJ, Marré B, Reisinger W,Riepert T, Ritz-Timme S, et al. Empfehlungen für die Altersdiagnostikbei Lebenden im Strafverfahren. Rechts Medizin 2001;11:11-3.
Schmeling A, Olze A, Reisinger W, Koning M, Geserick G.Statistical analysis and verification of forensic age estimation of livingpersons in the institute of legal medicine of the Berlin University HospitalCharité. Legal Med 2003;5:F367-71.
Rijn RR van, Robben SGF. Röntgenfoto's vanmediale clavicula-uiteinden volgens de methode van de Immigratie- enNaturalisatiedienst: ongeschikt voor de bepaling van meerderjarigheid.Ned Tijdschr Geneeskd2004;148:2274-9.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, februari 2005,
De vraag of radiologisch leeftijdsonderzoek ter beoordeling van minderjarigheid bij asielzoekers in de huidige opzet geaccepteerd mag blijven, beantwoordt Mali uiteindelijk niet (2004:2259-61). Toch betreft het hier een onderzoek dat ondubbelzinnig een antwoord moet geven op de vraag of een asielzoeker minderjarig of meerderjarig is, met verstrekkende gevolgen. Aan een dergelijk onderzoek moeten hoge eisen gesteld worden met betrekking tot sensitiviteit en specificiteit. Ook Mali stelt dat de huidige claviculamethode mogelijk onbetrouwbaar is, maar hij geeft onzes inziens het onderzoek het voordeel van de twijfel. Wij vinden niet dat een onderzoek dat in opzet onbetrouwbaar is voortgang moet vinden totdat het tegendeel bewezen is. Daarvoor zijn immers de consequenties van de uitslag te groot.
Vervolgens stelt Mali dat de epifysaire schijf een undulerend vlakje is dat praktisch nooit in zijn geheel parallel te treffen is en dat lijkt hem ook niet nodig om ‘toch wat over het al dan niet gesloten zijn van de epifysaire schijf te kunnen zeggen’. Voor deze stelling geeft hij echter geen onderbouwing. Op CT-onderzoeken is goed zichtbaar dat de epifysaire schijf strakke contouren vertoont, waardoor de angulatie van de epifysaire schijf ten opzichte van het sagittale vlak betrouwbaar gemeten kan worden (interbeoordelaarsbetrouwbaarheid = 0,90). Deze hoek varieert tussen 8 en 47°. Als men ervan uitgaat dat de onderzoeker van de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) de asielzoeker 15° draait en daarna de goede clavicula zou fotograferen, betekent dit dat de epifysaire schijf onder een hoek van –7 tot 32° gefotografeerd zou worden. Er zou dan gediscussieerd kunnen worden over welke hoek nog acceptabel is om de groeischijf te kunnen beoordelen. Echter, zoals op te maken valt uit ons artikel (2004:2274-9), fotografeert de IND de verkeerde clavicula, waardoor de groeischijf onder een hoek van 22-62° getroffen wordt. Wij zijn van mening dat onder deze omstandigheden de groeischijf niet beoordeeld kan worden. Niet voor niets leren wij onze assistenten (en zelfs studenten) al jaren het belang van een goed geschoten foto; door geringe rotatie komen gewrichten en fracturen (ook undulerende spleetvormige structuren) niet diagnostisch in beeld.
Tot slot stelt Mali dat de betrouwbaarheid van de methode grotendeels berust op de opinie van experts (radiologen die de claviculafoto’s beoordelen). Aangezien deze expertise verkregen is zonder vergelijking met een gouden standaard, berust deze louter op consensus binnen een kleine groep en deze kan derhalve niet de basis vormen voor een rechtvaardiging van deze methode.
Aan het eind van zijn betoog concludeert Mali terecht dat er geen harde wetenschappelijke data zijn ter rechtvaardiging van deze methode, waarmee hij overigens impliciet onze conclusies ten aanzien van de IND-methode steunt. Evidence-based geneeskunde dient immers tegenwoordig de basis te zijn van ons handelen. Indien dat niet mogelijk is, kan men zich beroepen op ‘good clinical practice’. Bij de claviculamethode kan ook hiervan geen sprake zijn. Omdat er in Nederland geen radiologen meer zijn die de foto’s beoordelen, worden de foto’s van de Nederlandse IND momenteel in België beoordeeld.
(Geen onderwerp)
Utrecht, maart 2005,
De kern van mijn betoog is dat er voor het grootste deel van medisch handelen geen evidence-based informatie beschikbaar is. Dat handelen is vaak gebaseerd op de opinie van experts. Zo ook hier. Honderd procent zekerheid is er nooit, maar de kans dat iemand met een dichte mediale epifysaire schijf ten onrechte voor ouder dan 18 jaar wordt aangezien, is klein. Natuurlijk mogen collega’s Van Rijn en Robben deze ‘expert opinion’ aanvechten, maar er is dan goede bewijsvoering vereist, zodat wij verder komen. Theoretische exposés zijn daarbij van beperkte waarde. Fantoomstudies, goede interbeoordelaarsstudies en het bestuderen van bekende bestanden kunnen daarbij van nut zijn. Dat zijn mogelijkheden die door Van Rijn en Robben niet benut zijn.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 2005,
Mali gaat in zijn commentaar (2004:2259-61) op het artikel van Van Rijn en Robben (2004:2274-9) uit van enkele storende onjuistheden. Het in 1999 gestarte leeftijdsonderzoek bij alleenstaande minderjarige asielzoekers (AMA’s) behelst niet meer dan de beoordeling van de uitrijping van de sleutelbeenderen en de linker pols. Elk ander onderzoek bij AMA’s, zoals in een protocol wordt aanbevolen door de Study Group for Forensic Age Estimation, wordt in tegenstelling tot wat Mali beweert, niet toegepast. De uitslag van het radiologisch onderzoek van de claviculae is van beslissende betekenis voor de betrokken asielzoeker. Mali stelt dat het beter was geweest om, voor met deze methode te beginnen, empirische data te verzamelen. Dat deze data nu gezocht moeten worden in ‘de tot nu toe verzamelde gegevens van de IND’, moet berusten op een vergissing. De IND heeft immers foto’s van jongeren met onbekende leeftijd gemaakt en daarnaast zijn er, zoals gezegd, geen andere fysieke kenmerken of ontwikkelingskenmerken van deze AMA’s vastgelegd.
Verder gaat Mali aan de kern van het artikel van Van Rijn en Robben voorbij. Zij problematiseren het vervaardigen van een beoordeelbare foto van de epifysaire schijf van het sleutelbeen. Er zal dus eerst nader onderzoek moeten worden verricht naar de betrouwbaarheid van de insteltechniek van de conventionele röntgenopname vergeleken met die van andere technieken. Van een internationaal erkende onderzoeksmethode is geen sprake. Ook Schmeling et al. noemen het beoordelen van de claviculae als een toegevoegde mogelijkheid, maar beamen tegelijkertijd dat het gebruik daarvan nog in de kinderschoenen staat.1
Een andere opmerking betreft de ‘schatting’ van de minimale leeftijd bij volledige uitrijping van de pols. Zoals de aangeklaagde radiologen in Amersfoort reeds zelf lieten weten, is de door de IND gemaakte foto niet bruikbaar voor het schatten van de skeletleeftijd. De kleine gewrichtjes van de vingers staan er vaak niet op afgebeeld. Desalniettemin bepaalt de IND op grond van de polsfoto ook de kalenderleeftijd van de evident minderjarige asielzoekertjes.
Waar artsen de woorden ‘maakt het waarschijnlijk dat’ gebruiken, lezen juristen de woorden ‘staat het vast dat’. Kennelijk realiseren artsen zich niet wat een forensische toepassing van een medische uitslag betekent. In het artikel van Van Rijn en Robben en het commentaar hierop van Mali is dit niet anders.
Zo kan het dus gebeuren dat bij een volledig uitgerijpt polsgebied in het artikel van Van Rijn en Robben de bodemskeletleeftijden van 15 jaar en 11 maanden (vrouwen) en 17 jaar en 3 maanden (mannen) worden genoemd, terwijl Mali de bodemkalenderleeftijden van 14,6 jaar (vrouwen) en 16 jaar (mannen) hanteert. Wellicht interessant voor juristen en grote ellende voor de jonge asielzoekers, die vaak bij een marge van 1 maand voor leugenaar worden uitgemaakt. Bovendien hanteert men genoemde bodemleeftijden voor alle jongeren ter wereld gelijk en negeert men de vele deelstudies die uitwijzen dat er veranderingen in de uitrijpingssnelheid optreden door sociaal-economische verschillen.
Eén ding staat wel vast. Toen men met het IND-onderzoek startte, was er niets bekend over de sensitiviteit of de specificiteit van het onderzoek. Daarom is het opvallend dat Mali nu aan Van Rijn en Robben vraagt hoe betrouwbaar en representatief hun pilotstudie is en diezelfde vraag niet voorlegt aan de Amersfoortse radiologen die in 1999 met de IND aan het leeftijdsonderzoek begonnen. De wetenschappelijke en ethische conclusie van het debat over het leeftijdsonderzoek is simpel: ‘bezint eer ge begint’.
Schmeling A, Olze A, Reisinger W, Geserick G. Age estimation of living people undergoing criminal proceedings. Lancet 2001;358:89-90.
(Geen onderwerp)
Utrecht, februari 2005,
Voorzover bekend worden de AMA’s opgevangen door een IND-medewerker, die basale informatie noteert. Wat hierbij precies geregistreerd wordt, weet ik niet, maar een uitgebreid onderzoek wordt door de Study Group for Forensic Age Estimation niet geadviseerd.
Voor het analyseren van de reeds verzamelde gegevens is het heel goed mogelijk deze gegevens te gebruiken. Alle foto’s werden 2 maal onafhankelijk van elkaar beoordeeld. Aan de hand van deze informatie kan de interbeoordelaarsvariatie berekend worden. Is deze hoog, dan is de methode slecht, is deze laag, dan zou de methode goed kunnen zijn. Dit kan gebeuren zonder dat de kalenderleeftijd bekend is. Bij een aantal AMA’s is later, nadat de foto gemaakt was, de kalenderleeftijd betrouwbaar vastgesteld en de foto’s van deze AMA’s zouden gebruikt kunnen worden om de betrouwbaarheid van de meting vast te stellen.
Er wordt gesteld dat het beoordelen van de epifysaire schijf geen internationaal erkende methode is en dat Schmeling dat erkent. In referentie 3 van mijn commentaar concluderen Schmeling et al. over de methode: ‘In forensic practice the reference values of the present paper should be applied’.1
De verwarring over de interpretatie van de röntgenfoto’s wordt veroorzaakt door het feit dat ook bij Van Rijn en Robben weer gesproken wordt over verschillende gradaties van gesloten zijn van de epifysaire schijf. De Amersfoortse radiologen hebben voor de rechter verklaard nooit een systeem met verschillende gradaties voor sluiting van de epifysaire schijf te hebben gebruikt. Zij hebben alleen gezegd: niet of totaal gesloten. Is de mediale schijf totaal gesloten, dan kan met redelijke waarschijnlijkheid worden aangenomen dat iemand ouder is dan 18 jaar. Er is dan een kleine kans dat iemand jonger is dan 18 jaar. Honderd procent zekerheid is er niet in de geneeskunde, maar die is er evenmin bij juridische procedures. Een zekere mate van onzekerheid zal er altijd zijn en zal er een enkele keer toe leiden dat een AMA ten onrechte wordt toegelaten of geweigerd. Zeker is dat het hanteren van dit criterium ertoe leidt dat meer AMA’s worden toegelaten dan oorspronkelijk de bedoeling was van de wetgever.
Wat betreft het effect van etniciteit op de skeletrijping: Schmeling toonde aan dat deze vooral veroorzaakt lijkt te worden door de sociaal-economische status, maar dat dit vrijwel altijd betekent vertraagde rijping, hetgeen in het voordeel van de AMA zal werken.2 Hij of zij zal voor wat betreft het skelet jonger lijken dan hij of zij in werkelijkheid is (de kalenderleeftijd).
Tot slot, het gebruik van de sluiting van de mediale clavicula-epifyse voor leeftijdsschatting is in oorsprong gebaseerd op de opinie van experts. Van Rijn en Robben trekken deze methode in twijfel en doen dan onderzoek. Is het dan niet redelijk te verwachten van dat onderzoek dat het ook werkelijk bijdraagt aan onze kennis over dit onderwerp?
Schmeling A, Schulz R, Reisinger W, Muhler M, Wernecke KD, Geserick G. Studies on the time frame for ossification of the medial clavicular epiphyseal cartilage in conventional radiography. Int J Legal Med 2004;118:5-8.
Schmeling A, Olze A, Reisinger W, Geserick G. Forensic age estimation and ethnicity. Leg Med (Tokyo) 2005;7:134-7.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, februari 2005,
De vraag of radiologisch leeftijdsonderzoek ter beoordeling van minderjarigheid bij asielzoekers in de huidige opzet geaccepteerd mag blijven, beantwoordt Mali uiteindelijk niet (2004:2259-61). Toch betreft het hier een onderzoek dat ondubbelzinnig een antwoord moet geven op de vraag of een asielzoeker minderjarig of meerderjarig is, met verstrekkende gevolgen. Aan een dergelijk onderzoek moeten hoge eisen gesteld worden met betrekking tot sensitiviteit en specificiteit. Ook Mali stelt dat de huidige claviculamethode mogelijk onbetrouwbaar is, maar hij geeft onzes inziens het onderzoek het voordeel van de twijfel. Wij vinden niet dat een onderzoek dat in opzet onbetrouwbaar is voortgang moet vinden totdat het tegendeel bewezen is. Daarvoor zijn immers de consequenties van de uitslag te groot.
Vervolgens stelt Mali dat de epifysaire schijf een undulerend vlakje is dat praktisch nooit in zijn geheel parallel te treffen is en dat lijkt hem ook niet nodig om ‘toch wat over het al dan niet gesloten zijn van de epifysaire schijf te kunnen zeggen’. Voor deze stelling geeft hij echter geen onderbouwing. Op CT-onderzoeken is goed zichtbaar dat de epifysaire schijf strakke contouren vertoont, waardoor de angulatie van de epifysaire schijf ten opzichte van het sagittale vlak betrouwbaar gemeten kan worden (interbeoordelaarsbetrouwbaarheid = 0,90). Deze hoek varieert tussen 8 en 47°. Als men ervan uitgaat dat de onderzoeker van de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) de asielzoeker 15° draait en daarna de goede clavicula zou fotograferen, betekent dit dat de epifysaire schijf onder een hoek van –7 tot 32° gefotografeerd zou worden. Er zou dan gediscussieerd kunnen worden over welke hoek nog acceptabel is om de groeischijf te kunnen beoordelen. Echter, zoals op te maken valt uit ons artikel (2004:2274-9), fotografeert de IND de verkeerde clavicula, waardoor de groeischijf onder een hoek van 22-62° getroffen wordt. Wij zijn van mening dat onder deze omstandigheden de groeischijf niet beoordeeld kan worden. Niet voor niets leren wij onze assistenten (en zelfs studenten) al jaren het belang van een goed geschoten foto; door geringe rotatie komen gewrichten en fracturen (ook undulerende spleetvormige structuren) niet diagnostisch in beeld.
Tot slot stelt Mali dat de betrouwbaarheid van de methode grotendeels berust op de opinie van experts (radiologen die de claviculafoto’s beoordelen). Aangezien deze expertise verkregen is zonder vergelijking met een gouden standaard, berust deze louter op consensus binnen een kleine groep en deze kan derhalve niet de basis vormen voor een rechtvaardiging van deze methode.
Aan het eind van zijn betoog concludeert Mali terecht dat er geen harde wetenschappelijke data zijn ter rechtvaardiging van deze methode, waarmee hij overigens impliciet onze conclusies ten aanzien van de IND-methode steunt. Evidence-based geneeskunde dient immers tegenwoordig de basis te zijn van ons handelen. Indien dat niet mogelijk is, kan men zich beroepen op ‘good clinical practice’. Bij de claviculamethode kan ook hiervan geen sprake zijn. Omdat er in Nederland geen radiologen meer zijn die de foto’s beoordelen, worden de foto’s van de Nederlandse IND momenteel in België beoordeeld.