Mechanische beademing bij 'acute respiratory distress'-syndroom (ARDS): longbeschermende strategieën voor betere alveolaire rekrutering

Amsterdam, maart 2003,

Naar aanleiding van het artikel van Schultz et al. (2003:327-31) zou ik toch graag enige kanttekeningen willen plaatsen omtrent de beademing met kleinere teugvolumen.

De auteurs stellen dat kleinere teugvolumen beter zijn dan grotere op grond van de recente studie van ARDS Network.1 Alhoewel zij de uitkomst van deze studie wel enigszins bediscussiëren, is de uiteindelijke conclusie dat het zinvol is om patiënten met het ‘acute respiratory distress’-syndroom (ARDS) niet met grote volumen te beademen. Echter, in de studie zijn er meerdere parameters die de sterfte kunnen beïnvloeden en niet alleen die van de teugvolumen. Dit discussiepunt blijft onderbelicht in dit overzichtsartikel.

In totaliteit zijn er 5 studies die bij patiënten met ARDS als uitkomstmaat sterfte hebben en waarin kleine volumen zijn gegeven.1-5 Daarvan zijn er 4 genoemd door de auteurs.1-4 De 5e is de studie van Amato et al.,5 die naast die van ARDS Network ook een duidelijke reductie van sterfte liet zien in de arm met kleinere teugvolumen. Echter, de andere 3 lieten geen voordeel zien. Wat is nu het opmerkelijkste verschil tussen de twee ‘pro’-studies en de ‘non-pro’-studies? Eichacker et al. maken dit duidelijk in hun meta-analyse, die onlangs werd gepubliceerd.6

De studie van Amato et al. en het ARDS Network hebben ten eerste wat hogere teugvolumen ten opzichte van de andere 3 (12 versus 10,5 ml/kg) en ten tweede heeft de controlearm in beide studies hogere teugvolumen dan vóór randomisatie. Maar het grootste verschil is toch het verschil in de gemiddelde luchtwegdruk (MAP). Bij beide studies lag dit veel hoger (34-37 cmH2O) dan in de andere 3 studies (28-32 cmH2O) en ten opzichte van de huidige manier van beademen (29-31 cmH2O). Een vierde kritiekpunt, dat Eichacker et al. niet aanhalen in hun meta-analyse, is dat de studie van Amato et al. niet opgezet is voor lage teugvolumen, maar voor de effecten van een hogere positieve eindexpiratoire druk (PEEP) gebaseerd op het inflectiepunt van een druk-volumecurve.

Met andere woorden, alhoewel theoretisch er zeker wat voor te zeggen is om patiënten met ARDS te beademen met kleinere teugvolumen, is er geen afdoende bewijs geleverd. Wel is het duidelijk dat een hoge MAP een negatieve invloed heeft op de sterfte.

Amsterdam, maart 2003,

De door collega Kunst aangehaalde verschillen tussen de 5 studies die kleinere teugvolumen vergeleken met grotere bij de beademing van patiënten met ARDS1-5 – de grootte van de teugvolumen in de controlegroepen, de verandering van de grootte van de teugvolumen ten opzichte van die van vóór randomisatie, de verschillen in de gemiddelde luchtwegdruk – vormen alle een belangrijke verklaring voor de verschillen in sterftereductie tussen deze studies. Maar naar onze mening zijn er nog andere, belangrijkere oorzaken aan te wijzen.

Belangrijk is om vast te stellen dat bij de 2 studies die wel sterftereductie aantoonden, er – bewust of onbewust – een beademing werd nagestreefd volgens het zogenaamde openlongconcept.1 5 In de studie van Amato et al. was dit concept duidelijk een onderdeel van de beademingsstrategie.1 In de studie van ARDS Network werd hier geen gebruik van gemaakt.5 Maar wanneer wij kijken naar het beademingsprotocol in de studie van ARDS Network, valt iets bijzonders op: beademing met een kleiner teugvolume ging gepaard met een hogere ademfrequentie (tot 29 (SD: 7) per min versus 16 (6) per min in de controlegroep). Verder waren inspiratie-expiratieratio's tot 1:1 mogelijk in de groep die werd beademd met kleinere teugvolumen. Beide instellingen leiden tot een kortere expiratieduur en dus het ontstaan van ‘intrinsieke’ PEEP (PEEPi).

De Durante et al. hebben recent de studie van ARDS Network herhaald.6 Bij een vergelijkbare groep ARDS-patiënten werden exact dezelfde beademingsprotocollen gehanteerd. In deze studie was het verschil in ingestelde PEEP en de PEEPi tussen de beide groepen de uitkomstmaat. De verschillen waren overtuigend: met een klein teugvolume en een hoge ademfrequentie was PEEPi hoger dan met een groot teugvolume en een lage ademfrequentie. Opgeteld bij de ingestelde PEEP resulteerde dit in een hogere totale PEEP (PEEPt) in de studiegroep, vergeleken met de controlegroep. Extrapolatie van deze resultaten naar de ARDS-Network-onderzoeksgroep levert op dat PEEPt in de groep van deze studie gelijk zal zijn aan de ingestelde PEEP in de studie van Amato et al. PEEPt in de controlegroep van de ARDS-Network-studie en de ingestelde PEEP in de controlegroep van de studie van Amato et al. zijn dan ook vergelijkbaar. De beide studies lijken dus meer op elkaar dan op het eerste gezicht wordt vermoed.

Dat PEEPt, en niet (alleen) de ingestelde PEEP, een verklaring zou kunnen vormen voor het feit dat alleen in de studie van Amato et al. en de studie van ARDS Network sterftereductie werd aangetoond, werd nog eens versterkt door een recente retrospectieve analyse van de patiënten van de studie van Amato et al. Hierin werden de patiënten opgedeeld in 4 PEEP-niveaus (< 7 cmH2O, 7-12 cmH2O, 13-16 cmH2O, en > 16 cmH2O).7 Alleen bij de laatste 2 groepen werd een verbetering van de overleving gevonden. Hieruit valt te concluderen dat de hoogte van PEEP bijdraagt aan de uitkomst van beademing van ARDS-patiënten.

Op grond van deze overwegingen adviseren wij bij de beademing van patiënten met ARDS gebruik te maken van kleine teugvolumen én voldoende PEEP.