Boezemfibrilleren: alledaags, maar mogelijk leidend tot embolisatie naar een extremiteit

Dames en Heren,

Een bekende complicatie van boezemfibrilleren is het herseninfarct ten gevolge van embolisatie vanuit de linker boezem naar de hersenen.1 Het absolute risico hierop bedraagt circa 5 per jaar bij patiënten met boezemfibrilleren die niet met antistollingsmiddelen worden behandeld, hetgeen ongeveer 5 maal zo hoog is als bij sinusritme.2 3 Circa 15 van het aantal herseninfarcten wordt veroorzaakt door boezemfibrilleren.4 Deze getallen gelden voor boezemfibrilleren zonder reumatische klepafwijkingen, met name mitralisklepstenose. Relatief weinig aandacht in de literatuur krijgt embolisatie naar een extremiteit.

Wij willen aan de hand van de volgende ziektegeschiedenis illustreren dat ook deze complicatie van boezemfibrilleren ernstig kan zijn en dat orale anticoagulantia een belangrijke rol kunnen spelen in de behandeling en de preventie ervan.

Patiënt A, een 64-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, had sinds 5 dagen verminderde kracht en een zwaar gevoel in het rechter been. Deze klachten waren plotseling ontstaan in aansluiting op een periode van 7 dagen met gevoels- en bewegingsstoornissen in de rechter arm en hand en in beide voeten. Daarbij was zij sinds 3 maanden kortademig bij inspanning en erg moe. Zij rookte, maar gebruikte geen alcohol. Als medicatie gebruikte zij sinds 8 dagen digoxine en sinds 3 dagen acenocoumarol. De digoxine was door de huisarts voorgeschreven wegens boezemfibrilleren. Dit was geconstateerd op een elektrocardiogram dat de huisarts had laten maken naar aanleiding van een onregelmatige pols. Omdat patiënte het boezemfibrilleren niet voelde, was de duur ervan onbekend. De acenocoumarol was door de neuroloog voorgeschreven, naar wie patiënte door de huisarts was verwezen wegens vermoeden van cerebrale embolieën. De neuroloog had op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek geen cerebrale embolieën of neurologische afwijkingen kunnen vaststellen, maar vond dat het beeld deed denken aan arteriële embolieën in de extremiteiten. Daarop was patiënte via de huisarts naar de cardioloog verwezen.

Bij lichamelijk onderzoek werd een patiënte met een grauw uiterlijk gezien. Er bestond dyspnée d'effort. Haar bloeddruk bedroeg 160/80 mmHg bij een hartfrequentie van circa 100/min, irregulair. Het polsdeficit werd niet bepaald. De centraal-veneuze druk was niet verhoogd. Zij had een temperatuur van 37,1°C. Over het hart werden geen geruisen gehoord. Over de longen werd normaal ademgeruis gehoord met beiderzijds dorsobasaal geringe crepitaties. Er bestond geen perifeer oedeem. De pulsaties van de rechter A. femoralis, A. poplitea, A. dorsalis pedis en A. tibialis posterior waren afwezig. Links waren alle pulsaties intact, behalve die van de A. dorsalis pedis. Ondanks de verminderde kracht en het zware gevoel in het rechter been, kon zij dit been redelijk gebruiken.

Het elektrocardiogram toonde boezemfibrilleren met een ventrikelrespons van 98/min, een intermediaire elektrische hartas, een normale breedte van het QRS-complex, trage R-progressie (dat is onvoldoende toename van de R-top van het QRS-complex) over de voorwandsafleidingen, aanwijzingen voor linkerventrikelhypertrofie (door de hoge R-top in afleiding V6), en afwijkende ST-segmenten in afleiding V5 en V6 passend bij linkerventrikelhypertrofie, digoxinegebruik of ischemie (figuur 1). De thoraxfoto toonde een vergroot hart zonder tekenen van overvulling (figuur 2). Laboratoriumonderzoek toonde een ontstekingsbeeld (leukocyten: 12,2 × 10⁹/l; C-reactief proteïne: 99 mg/l; BSE: 43 mm/1e h), dat binnen 7 dagen volledig herstelde. De schildklierfuncties waren normaal.

Slokdarm-echocardiografie toonde een grote trombus in de linker boezem, dat lag in de fossa ovalis (de groeve in het boezemseptum die veroorzaakt wordt door de sluiting van het foetale foramen ovale), en twee grote ronde trombi in het linker hartoor (figuur 3). De linker boezem en het linker ventrikel waren gedilateerd. De functie van het linker ventrikel was verminderd. Daarbij waren de bewegingen van de onderachterwand sterker gestoord dan die van de voorwand. Linkerventrikelhypertrofie werd niet gezien, ondanks de aanwijzingen daarvoor op het elektrocardiogram. De voorste mitralisklepslip was knotsvormig verdikt. Het middelste gedeelte van de achterste mitralisklepslip was myxomateus gedegenereerd. De klep bolde uit zonder prolaps, hetgeen resulteerde in een centrale mitralisklepinsufficiëntie graad II/IV, zonder mitralisklepstenose. In het thoracale deel van de aorta bevonden zich kleine atherosclerotische plaques. Naar aanleiding van de verdikte voorste mitralisklepslip en het ontstekingsbeeld in het bloed werden er ter uitsluiting van een mogelijke endocarditis gedurende enkele dagen bloedkweken afgenomen. Deze bleven negatief, waardoor endocarditis onwaarschijnlijk was.

Wegens de nu aangetoonde cardiale trombi, die vermoedelijk de bron waren van embolisatie naar de extremiteiten, kreeg patiënte naast de orale antistollingsmiddelen gedurende 10 dagen ook heparine. De ratio hiervoor was gebaseerd op een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek waarin werd aangetoond dat deze combinatie van heparine gedurende tenminste 7 dagen met orale antistollingsmedicatie bij de initiële behandeling van diepe veneuze trombose in minder recidieven resulteerde binnen een halfjaar, dan alleen orale anticoagulantia.5 Omdat op grond van de anamnese, de longauscultatie en de bevindingen bij echocardiografie er ook geringe linksdecompensatie was, werd gestart met furosemide en captopril. De linksdecompensatie was waarschijnlijk ontstaan door de verminderde linkerventrikelfunctie met mitralisklepinsufficiëntie in combinatie met het al langer bestaande boezemfibrilleren, waarbij de ventrikelrespons mogelijk langdurig verhoogd is geweest voordat begonnen werd met digoxine. De frequentie van de ventrikels werd verder verlaagd door toevoeging van metoprolol.

Na 10 dagen werd de slokdarm-echocardiografie herhaald (figuur 4). De trombus in de fossa ovalis en één van de twee trombi in het linker hartoor waren verdwenen. Er resteerde dus nog een trombus in het linker hartoor.

Inmiddels was naar aanleiding van de afwezige pulsaties in de rechter lies en het rechter been met een dopplerapparaat de enkel-armindex bepaald. Deze bedroeg links 0,92 en rechts 0,31 (referentiewaarde: 0,9-1,15). De waarde rechts was ernstig verlaagd. Omdat het drukverval hierbij vrijwel volledig optrad tussen de armen en de rechter dij, moest er een ernstige vernauwing dan wel afsluiting zijn in het rechter iliacale traject, wat paste bij de tijdens lichamelijk onderzoek geconstateerde afwezige pulsaties in de rechter lies. Daarop werd de vaatchirurg geconsulteerd. Omdat de dyspnée d’effort tijdens opname sterk was verminderd en patiënte haar rechter been ondanks de verminderde kracht en het zware gevoel erin redelijk kon gebruiken, geschiedde dit poliklinisch 7 dagen na haar ontslag op de tiende dag.

De vaatchirurg bevestigde het klinische vermoeden van een ernstige vernauwing dan wel afsluiting in het rechter iliacale traject, met als mogelijke oorzaak embolisatie, en nam patiënte 6 dagen later op. Angiografie (figuur 5) toonde een afsluiting van de rechter A. iliaca communis direct na de aortabifurcatie en in aansluiting hierop was ook de rechter A. iliaca externa afgesloten. Aan de rechter zijde was er een hypertrofische A. lumbalis ima zichtbaar met retrograde vulling van de rechter A. iliaca interna, femoralisbifurcatie, A. profunda femoris en A. femoralis. Dit betekent dat er reeds een collaterale circulatie bestond, waarschijnlijk op basis van atherosclerotische afwijkingen in het iliacale traject. De aanwezigheid van deze collaterale circulatie verklaarde de betrekkelijk geringe klinische verschijnselen. Verder distaal van de afsluiting was er een normale, zij het slecht gevulde A. femoralis zichtbaar.

Tijdens dezelfde opname vond onder algehele anesthesie embolectomie met een zogenaamde embolectomiekatheter plaats. Met deze katheter werd via de rechter A. femoralis materiaal uit de rechter A. iliaca communis en A. iliaca externa geveegd dat deed denken aan een embolus (figuur 6). Daarbij werd ook een gedeelte van de atherosclerotisch veranderde intima meegenomen. Distaal van de afsluiting kon er geen materiaal dat een embolus deed vermoeden meer worden geveegd. De embolectomie verliep ongecompliceerd. Na de behandeling was er goede bloedaanvoer en waren er goede pulsaties. Patiënte kon enkele dagen later in goede conditie uit het ziekenhuis ontslagen worden. Het verwijderde materiaal werd histologisch onderzocht (figuur 7), waarbij een beeld werd gezien van een embolus dat nauwelijks vastzat aan de atherosclerotisch veranderde intima.

Een derde slokdarm-echocardiografie 2 maanden na de eerste en ruim 6 weken na de tweede toonde dat ook de laatst overgebleven trombus in het linker hartoor was verdwenen (figuur 8). Twee maanden na de laatste slokdarm-echocardiografie vond een elektrische cardioversie tot sinusritme plaats. Bij poliklinische controle een maand later vertelde patiënte minder kortademig bij inspanning en minder moe te zijn. Ook waren het gevoel en de kracht in de extremiteiten verbeterd. Het sinusritme bestond nog steeds. Het is echter mogelijk dat patiënte niet voortdurend sinusritme heeft gehad. Zij voelde namelijk het boezemfibrilleren niet en zal daardoor een mogelijk recidief van boezemfibrilleren niet opmerken. De orale antistollingstherapie zal daarom voor onbepaalde tijd worden gecontinueerd.

Boezemfibrilleren kan door stase van bloed trombusvorming in de linker boezem veroorzaken.6 Trombi kunnen emboliseren naar de hersenen, met als mogelijk gevolg een herseninfarct. Ze kunnen ook emboliseren naar de Aa. mesentericae, de Aa. renales en de arteriën van de extremiteiten. Dit kan resp. een darminfarct, nierinfarct en ischemische extremiteit tot gevolg hebben. In de klinische praktijk worden deze vaak niet opgemerkt of wordt de relatie met het boezemfibrilleren niet gelegd.7 Toch kunnen de morbiditeits- en sterftecijfers hierbij, evenals bij het herseninfarct, hoog zijn.8-12 Dit is reden om naast het herseninfarct ook op deze complicaties van boezemfibrilleren bedacht te zijn.

Vooral in de huisartsenpraktijk kunnen deze complicaties zich voordoen, zoals in deze casus werd gedemonstreerd. Een patiënt met boezemfibrilleren en symptomen die passen bij embolisatie naar een extremiteit dient specialistische zorg te ontvangen voor diagnostiek en behandeling van het boezemfibrilleren en de mogelijke cardiale emboliebron, alsmede voor eventuele embolectomie of fibrinolysis. Daarnaast dient zo spoedig mogelijk met orale anticoagulantia te worden gestart. Orale anticoagulantia zijn belangrijk ter preventie van trombusvorming in een fibrillerende linker boezem en kunnen, met een acceptabel risico op bloedingscomplicaties, daarmee een herseninfarct door embolisatie van deze trombi naar de hersenen voorkomen.13 14

De rol van orale anticoagulantia bij boezemfibrilleren ter preventie van embolisatie naar een extremiteit is minder duidelijk. Enkele grote multicentraonderzoeken over de effectiviteit van antistollingstherapie voor de preventie van embolische complicaties bij boezemfibrilleren, beschreven naast cerebrale ook niet-cerebrale embolieën.15 In één van deze onderzoeken werden 1007 patiënten met chronisch niet-reumatisch boezemfibrilleren behandeld met orale anticoagulantia (n = 335), acetylsalicylzuur (n = 336) of placebo (n = 336).16 Na 2 jaar had zich 1 geval van embolisatie naar een extremiteit voorgedaan en wel in de acetylsalicylzuurgroep. Een herseninfarct ten gevolge van embolisatie naar de hersenen trad in de groep die met orale anticoagulantia behandeld werd 4 maal op. In zowel de acetylsalicylzuur- als de placebogroep trad een herseninfarct 4 maal zo vaak op als in de groep die met orale anticoagulantia werd behandeld. Uit dit onderzoek en uit de genoemde andere onderzoeken blijkt dat de incidentie van embolisatie naar een extremiteit bij boezemfibrilleren laag is, vergeleken met die van het herseninfarct door embolisatie naar de hersenen. Statistisch significante uitspraken over de effectiviteit van orale anticoagulantia bij boezemfibrilleren ter preventie van embolisatie naar een extremiteit kunnen dan ook moeilijker gedaan worden dan over die ter preventie van het herseninfarct door embolisatie naar de hersenen. Desalniettemin lijkt het aannemelijk dat als orale anticoagulantia, door preventie van atriale trombusvorming, embolisatie van atriale trombi naar de hersenen kunnen voorkomen, ze ook embolisatie van atriale trombi naar de extremiteiten kunnen tegengaan.

Het is onbekend waardoor de incidentie van embolisatie naar een extremiteit bij boezemfibrilleren lager is dan die van het herseninfarct door embolisatie naar de hersenen. Zoals wij reeds noemden, worden de symptomen ervan frequent niet herkend en verloopt embolisatie naar een extremiteit mogelijk vaker asymptomatisch dan die naar de hersenen. Ook is het mogelijk dat embolieën vanuit het hart de hersenen gemakkelijker kunnen bereiken of daar sneller een vaatafsluiting veroorzaken.

In de beschreven casus kon niet worden bewezen dat de in de rechter A. iliaca communis en A. iliaca externa gevonden embolus of een gedeelte daarvan afkomstig was uit de linker boezem. Het is ook mogelijk dat het een lokaal gevormde trombus of embolus vanuit de aorta op basis van atherosclerose is geweest. De echocardiografische bevinding van drie grote trombi in de linker boezem pleit echter voor embolisatie vanuit het hart. Wij nemen daarom aan dat dit in de beschreven ziektegeschiedenis dan ook het geval is geweest en dat de orale anticoagulantia, samen met 10 dagen heparine, het ontstaan van nieuwe atriale trombi door boezemfibrilleren verhinderd hebben. Daardoor werd herhaling van embolisatie vanuit de linker boezem tijdens orale antistollingstherapie voorkomen. De drie atriale trombi zijn waarschijnlijk geëmboliseerd zonder klachten te veroorzaken, of spontaan opgelost.

Dames en Heren, in deze les hebben wij aan de hand van een ziektegeschiedenis getracht duidelijk te maken dat embolisatie naar een extremiteit een ernstige complicatie van boezemfibrilleren kan zijn. Orale anticoagulantia kunnen een belangrijke rol spelen in de behandeling en de preventie hiervan. Waakzaamheid bij de huisarts voor deze specifieke embolische complicatie van boezemfibrilleren is geboden.

D.J.Meyst, radioloog, beoordeelde de thoraxfoto en het angiogram.