Dames en Heren,
Angst voor de doodsstrijd in de laatste levensfase houdt niet alleen de patiënt zelf bezig. Familie en vrienden maken zich ook vaak ongerust bij de gedachte aan het mogelijke lijden bij het sterven. De wijze waarop het stervensproces zich bij familieleden heeft voltrokken, kan een belangrijke invloed hebben op het toekomstige beleven van eigen ziekte en sterven.
Ook de behandelende arts kan ongerust worden bij complicaties aan het sterfbed wanneer zijn patiënt met hevige pijn of ernstige benauwdheid niet voldoende reageert op zijn of haar behandeling. Het verhogen van de dosering van een opioïd dan wel sederend middel kan vaak uitkomst bieden. Echt ongerust wordt de arts pas als de genoemde maatregelen geen of zelfs een averechts effect lijken te hebben.
In het Hospice Rozenheuvel, een organisatievorm in experimentele fase voor de zorgverlening aan terminale patiënten,1 wordt men bijna dagelijks met dergelijke situaties geconfronteerd. De arts…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Brielle, maart 1998,
Aan de hand van 4 casussen beschrijven Jacobs et al. hoe ‘rust’ en ‘duidelijkheid’ in en om een sterfbed gerealiseerd kunnen worden met behulp van eenvoudige diagnostiek en niet belastende interventies (1998:433-6). Ongeveer 25% van door huisartsen gestelde vragen over terminale zorgverlening zou verband houden met onrust van de patiënt. Dyspnoe of kortademigheid lijkt geen noemenswaardige oorzaak van onrust, want in het door Jacobs et al. vermelde rijtje van 10oorzaken van onrust bij terminale patiënten ontbreekt ‘dyspnoe’ of ‘kortademigheid’.
Kortademigheid of dyspnoe komt voor bij ongeveer de helft van alle kankerpatiënten in de palliatieve fase.1 Bij longkankerpatiënten is de frequentie nog hoger: 70%. Benauwdheid wordt na pijn gerekend tot het meest frequente symptoom bij patiënten met kanker in de laatste fase.2
De door Jacobs et al. beschreven patiënt C was een man van 66 jaar met gemetastaseerd longcarcinoom, met ‘ernstige dyspnoe in rust’. Wegens ‘pijn’ was de man ingesteld op morfine met gereguleerde afgifte 60 mg 2 dd p.o. Verhoging van de dosering leidde bij hem echter tot hevige onrust. Na toediening van een fosfaatklysma bleek morfine 100 mg, ketamine 200 mg en midazolam 10 mg per 24 uur via een continu subcutaan infuus voldoende pijnstilling te geven, waarop de onrust verdween.
Was dyspnoe geen belangrijke (mede)oorzaak van de onrust bij deze patiënt? Wordt de werkzaamheid van ketamine (een algeheel anaestheticum) bij hem niet verklaard door het wegnemen van het gevoel van benauwdheid? Of was de dosering morfine voldoende om zijn benauwdheid weg te nemen? Waarom werd midazolam 10 mg toegevoegd aan de medicatie? Centraal dempende stoffen (onder andere morfine) versterken het centrale effect van benzodiazepinen zoals midazolam. Midazolam 5-15 mg i.m. of i.v. wordt bijvoorbeeld geadviseerd bij dreigende verstikking; 45 mg midazolam i.m of i.v. is een letale dosering.1 Wat is de meerwaarde van midazolam boven diazepam bij genoemde patiënt? Heeft midazolam in combinatie met morfine een kleiner of juist een groter centraal dempend effect dan diazepam?
Is ons inzicht in de frequentie van dyspnoe of kortademigheid als oorzaak van onrust bij terminale patiënten mogelijk ontoereikend? Behandeling van onrust bij stervenden is meer dan sederen alleen. Adequate behandeling van dyspnoe is onmisbaar bij de zorg voor terminale patiënten met kanker. Meer duidelijkheid omtrent een aantal van de door Jacobs et al. beoogde ‘niet belastende interventies’ is gewenst teneinde de voor huisartsen bedoelde adviezen beter te kunnen begrijpen.
Berg WN van, Eliel MR, Battermann JJ, redacteuren. Oncologieboek Integraal Kankercentrum Midden Nederland (IKMN). Utrecht: IKMN, 1996.
Verhagen EH. Terminale zorg door de huisarts. In: Doorn B van, Poel BNM van der, Weber RFA, redacteuren. Ontwikkelingen in de geneeskunde 1997. Rotterdam: PAOG Erasmus Universiteit, 1997.
(Geen onderwerp)
Rozendaal, april 1998,
Collega Ponsioen brengt de rol van dyspnoe naar voren bij het ontstaan van onrust bij terminale patiënten. Het is inderdaad zo dat dyspnoe, meer in de zin van benauwdheid en angst dan van kortademigheid, invloed kan hebben op het ontstaan van onrust bij stervenden. Juist vanwege het moeilijke onderscheid tussen het zeer subjectieve benauwde, angstige en onprettige gevoel van ademhalingsproblemen en de meer objectief waarneembare kortademigheid na bijvoorbeeld inspanning, hebben wij deze discussie willen vermijden door in onze tabel te volstaan met ‘angst’.
Patiënten die last hebben van benauwdheid reageren vaak goed op het toedienen van opioïden, vooral op een lage dosering morfine, en op anxiolytische middelen, bij voorkeur midazolam. In onze klinische les lag de nadruk op andere dan sederende behandelingen en op de situaties waar sederen alleen geen of averechtse effecten had.
Bij de door ons besproken patiënt C met een doorgroei in de thoraxwand, pijn en dyspnoe, was de dyspnoe zeer zeker medeoorzaak van onrust. Behandeling van de pijn, vooral bij diep doorzuchten, heeft dit gevoel van benauwdheid verminderd. Naar onze mening zou de specifieke behandeling van dyspnoe, bijvoorbeeld door het toedienen van zuurstof, weinig effect hebben gehad. Ketamine is een N-methyldextroaspartaatant(NMDA)-antagonist en heeft als zodanig effecten op de pijn en niet op de dyspnoe. Morfine heeft duidelijke effecten zowel op de pijn als op de dyspnoe. Deze tweede relatie is echter zeer ingewikkeld en verdient een aparte bespreking. Midazolam is een uitstekend anxiolyticum, heeft een korte halfwaardetijd en is zeer goed wateroplosbaar, en leent zich daarom uitstekend om nauwkeurig, via continue subcutane infusie, gedoseerd te worden. Behalve het sederend effect bij hoge doses kan men met lage doseringen continu toegediend midazolam steeds een duidelijk anxiolytisch effect zonder sederen verkrijgen. Diazepam is slecht wateroplosbaar, heeft een lange en vaak onvoorspelbare halfwaardetijd en wordt daarom door ons slechts zelden en bij andere indicaties gebruikt.