De methode-Montignac: wetenschappelijke onderbouwing aanvechtbaar

Utrecht, februari 1998,

Als navolger van de methode-Montignac reageer ik op het artikel van Van der Pant et al. (1998:238-43). Natuurlijk voldoet de benadering van Van der Pant et al. geheel aan het wetenschappelijke principe van toetsing door falsificatie. Ik wil daar echter wat tegenoverstellen. Ik heb vanuit mijn eigen beroepsachtergrond (advocaat) de ervaring dat de medische wetenschap zeker niet alomvattend is. De verklaring van een arts ‘dat er voor het subjectieve lijden geen medisch substraat bestaat’ wekt,naar dikwijls blijkt, ten onrechte de indruk dat men alles weet en kan meten, en benadrukt onvoldoende dat die constatering slechts beperkt is tot het eigen specialisme.

In mijn beleving als ‘obesitaspatiënt’ heeft het geen zin de patiënt voor te houden dat hij minder moet eten. Het lichaam vraagt kennelijk om dikmakende voedingsmiddelen. Gezocht moet dus worden naar de achterliggende oorzaak. Mijn ervaring is dat het gedurende een aantal uren niet eten leidt tot een zeer sterke aandrang tot eten (meestal ongezond: veel vet en suiker), trillerigheid et cetera. Ik kan mij niet aan de indruk onttrekken, dat deze ‘hypo’ sterker is dan bij anderen. Dit valt echter uiteraard niet te objectiveren. Ik zie hier tevens een verband met verschijnselen in mijn familie, zoals een neiging tot alcoholgebruik en aanleg voor ouderdomsdiabetes. De theorie van Montignac, dat dit alles te maken heeft met een overspannen pancreas en de insulinehuishouding, kwam voor mij dan ook als een openbaring.

Mijn echtgenote (arts) kan weliswaar niet verklaren waarom de methode-Montignac succes heeft, maar zij constateert dat die werkt en dus geheiligd is. Zij veronderstelt dat de methode een zeer slimme manier is om jezelf voor de gek te houden. Met fabeltjes en halve wetenschappelijke waarheden wordt de ‘patiënt’ ertoe verleid zijn eetgewoonten te veranderen. Iets wat diëtisten en allerhande diëten niet gelukt is, lukt op deze manier wel. Anders gezegd, het succes van de methode is geheel gebaseerd op de ‘psychologische factor’. Dit is m.i. een voor artsen typerende houding: als het niet medisch verklaarbaar is, zal het wel psychisch zijn (zie ook de opmerking op bl. 243: ‘Waarschijnlijk speelt het psychologische onvermogen om de beperkte ernergie-inname vol te houden de grootste rol’).

Het artikel is geplaatst in de rubriek ‘Voor de praktijk’. In de praktijk moet men praktisch zijn. Het logische advies aan de patiënt zal op grond van het artikel luiden: gaat u maar terug naar uw weegschaaltjes en calorieëntabellen. Maar die werken (zonder intensieve begeleiding) niet, dat wisten wij al. Weight Watchers is niet voor niets failliet gegaan. De kracht van Montignac is dat zijn methode niet alleen de weg wijst naar gewichtsafname, maar ook een leidraad geeft hoe vervolgens verder te gaan. En dat met oog voor de bourgondische inslag.

De bedenkelijke cardiovasculaire implicaties vormen een studeerkamerprobleem. Bij de toetsing van wat als dieet wenselijk zou zijn, gelden voor de arts als norm de principes van de voedingsleer. Daarmee wordt niet onderkend, dat het in de praktijk gaat om de keuze tussen een ongeleid en ongezond eetpatroon en een werkbare methode van gewichtsvermindering en aanpassing van eetgewoonten. Mogelijke nadelen in dit opzicht doen zich bovendien slechts in de afvalfase voor. De methode gewent echter ‘en passant’ ook aan een aantal algemeen aanvaarde verbeteringen van de eetgewoonten, zoals het vermijden van suiker en het eten van meer vezels.

Overigens vereist de methode wel een behoorlijke aanpassing van eetgewoonten, die enige motivatie vraagt. Daar staat tegenover dat de methode goed gedurende langere tijd vol te houden is. Ik ben zelf afgevallen van 92 kg naar 84 kg van 1 juli tot 1 oktober van het afgelopen jaar. Ik heb in deze periode regelmatig ‘gezondigd’ door bijvoorbeeld wel alcohol te nuttigen en soms allerlei suikerhoudende zaken te eten. Na een periode waarin ik mij steeds minder aan het dieet ben gaan houden, blijf ik nu rond de 87 kg wegen; ik beweeg mij nog wel binnen de brede marges van de principes van Montignac (met name weinig alcohol en suiker en vezelrijk eten).

In het onderzoek komt onvoldoende tot uitdrukking, dat er wellicht vanuit andere wetenschappelijke disciplines (psychologie, sociaal-medische wetenschap of wellicht nog onvermoede en onontdekte nieuwe inzichten in de voedingsleer) toch een verklaring te vinden is voor het succes van de methode in de praktijk. In enkele stukken in De Volkskrant en NRC Handelsblad wordt hier ook op gewezen.1-3 In een brief aan het NRC suggereert een docent voedingsleer m.i. terecht dat het wellicht zinvoller zou zijn ‘het werkingsmechanisme van de methode te ontrafelen dan voortdurend uit te leggen waarom de methode volgens de theorie niet werken kan. Als de feiten de theorie logenstraffen, kan men het beste de theorie aanpassen. Aanpassen van de feiten is niet zo eenvoudig’.3

Er valt dus meer voor te zeggen de patiënt het meer pragmatische advies mee te geven: baat het niet, dan schaadt het niet. En dan komen wij er wellicht later met nader psychologisch of medisch onderzoek wel achter waarom de methode misschien toch wel wetenschappelijk te funderen is.

Breda, februari 1998,

Zelden heeft een puur beschouwend artikel in dit tijdschrift geleid tot zoveel ophef, met dagelijkse krantenkoppen en televisieoptredens van de auteurs, als het stuk van Van der Pant et al. De ‘onderzoekers’ hebben zelfs eigenhandig de feces van proefpersonen onderzocht om de methode-Montignac te ontmaskeren, volgens een geïmponeerd Algemeen Dagblad.1 Zelfs minister Borst laat zich ertoe verleiden te verkondigen dat zij verwacht een aantal collegae vroegtijdig te zien sneuvelen ten gevolge van het gevaarlijke Montignac-dieet, helaas net nu zij eindelijk tot aantrekkelijke proporties waren teruggebracht.2 Dit alles kan men de auteurs overigens niet aanrekenen. De meeste reacties zijn uit hun verband gerukt en slechts weinigen lijken het artikel daadwerkelijk gelezen te hebben. De veelgehoorde conclusie is dat de methode ten eerste niet wetenschappelijk bewezen is en dus niet kan werken, en ten tweede het cardiovasculaire risico verhoogt.

Wij denken dat dit enige nuancering behoeft. Ten eerste zijn er veel zaken in de geneeskunde niet bewezen. Zo is het ‐ om binnen het onderwerp te blijven ‐ nog volstrekt onzeker of gewichtsreductie leidt tot een betere overlevingskans voor het individu. Dit neemt niet weg dat idealiter moet worden gestreefd naar een goede onderbouwing en prospectief aangetoonde effecten van diëtische maatregelen. De methode-Montignac is (waarschijnlijk) empirisch ontwikkeld, waarna er een theorie omheen is gevlochten die wij persoonlijk ook niet sterk vinden. Dit houdt overigens ook in dat men het dieet niet blindelings hoeft te volgen (zoals Montignacs fruitideeën) en men zijn eigen ‘variatie op een thema’ kan vormen.

Feit blijft echter dat een groot aantal Nederlanders eindelijk een methode heeft gevonden die een goede gewichtsreductie geeft en ‐ belangrijker nog ‐ onderhoudt. Met de reguliere methoden leek dit tot voor kort schier onmogelijk. Hoe het dieet dan wel werkt, is ons ook niet duidelijk. Dat dit (deels) door een reductie van de door Montignac gewraakte calorieën komt, zoals beweerd door de auteurs, wordt door hun eigen artikel ontkracht. Zij stellen dat met een laagcalorisch dieet van 1200 kcal per dag een gewichtsreductie van 8,5 kg in 5 maanden kan worden bereikt. Dit staat in schril contrast met de met de methode-Montignac bereikbare resultaten, waarbij circa 1800 kcal worden genuttigd (bij eerstondergetekende 10 kg binnen 6 weken, de door Montignac voor het bereiken van het streefgewicht gestelde periode).

Dan is er de veronderstelde hoge vetconsumptie met een aanzienlijk percentage verzadigde vetzuren, die kan leiden tot een ongunstig effect op het lipideprofiel. Het is nog maar de vraag of dit inderdaad ‐ gezien alle andere adviezen en de geringe effectiviteit van cholesterolarme diëten op het lipidespectrum ‐ tot een verhoogde mortaliteit zal leiden, zeker ten opzichte van personen met het ‘normale’ Nederlandse eetpatroon. Indien dit zo is, dan denken wij dat moet worden gestreefd naar een aanpassing van de methode-Montignac op dat punt, vooraleer het hele dieet in de ban te doen.

Mogelijk heeft dit artikel ‐ voornamelijk door de berichtgeving in de media ‐ meer kwaads dan goeds bewerkstelligd.

Tiel, februari 1998,

Uit het artikel van Van der Pant et al. blijkt dat Montignac geen fysioloog is. Dit is geen nieuws. Omdat hun betoog theoretisch van aard is en niet berust op eigen research, lijkt het gepermitteerd enige kanttekeningen te plaatsen. Zoals de auteurs zelf vermelden, is deze 12 jaar oude methode inmiddels razend populair geworden. Als de fysiologie geen afdoende verklaring biedt, wat verklaart dan wel dat Montignac, met 7 boeken in de Nederlandse bestsellerlijst 1997 vertegenwoordigd, vele aanhangers heeft, die zijn methode met enthousiasme vaak langdurig volgen en volhouden? Het correcte antwoord hierop zou wél nieuws zijn. Wat de auteurs onder de ‘Mythe van de calorieën’ beschrijven, roept daarom de vraag op waarom mensen een veel grotere gewichtsafval beschrijven (tot 30 kg/5 maanden) dan fysiologisch zelfs verklaard kan worden. Waarom houden dezelfde mensen de conventionele afslankmethode van dieet en begeleiding niet vol en de methode-Montignac wel? Het door de auteurs gepostuleerde negatieve effect van het Montignac-dieet op het lipideprofiel wordt ook niet door (eigen) onderzoek gesteund. Wanneer zij besluiten met ‘. . . lijkt het Montignac-dieet zeker niet de voorkeur te genieten boven de klassieke adviezen’ blijkt eens temeer dat de fysiologie niet in staat is duidelijk te maken waarom het dieet wél werkt en waarom het door zeer brede lagen in de bevolking wordt aangehangen en volgehouden. Het idee dat mensen hun vaak problematische gewicht (de auteurs vermelden overgewicht bij 20% der bevolking) zelf en niet via medici en diëtisten in de hand kunnen houden met de methode-Montignac, is in ieder geval een belangrijke bekrachtiger voor het volhouden ervan: de levensvreugde stijgt erdoor. Snappen fysiologen de ‘Franse paradox’ wél?

Utrecht, maart 1998,

De reactie van De Vries is meer persoonlijk dan medisch-inhoudelijk. Op enkele medisch-inhoudelijke punten zouden wij willen reageren.

Of het ongewenst hoge percentage verzadigd vet in de dieetadviezen van Montignac een studeerkamerprobleem vormt, is moeilijk te bewijzen of te ontkennen. Zeker is wel dat een hoog gehalte aan verzadigd vet in preventief opzicht ongewenst is. In het artikel schrijven wij dat het dieet uit het oogpunt van cardiovasculair risico het ene kwaad door het andere vervangt. Ook bij herlezing menen wij dat dit een genuanceerde uitspraak is.

De Vries betreurt het dat het artikel geen psychologische onderbouwing geeft voor het succes van het dieet. Onze opzet was om de theorieën die Montignac uitdraagt met behulp van literatuuronderzoek op hun wetenschappelijke waarde te toetsen. Zowel de effectiviteit van het dieet als de psychologische verklaring van het effect valt buiten het bestek van het artikel.

Wolfhagen en Wolfhagen-Van Dongen schrijven dat veel zaken in de geneeskunde niet bewezen zijn. Wij zijn hen dankbaar voor deze belangrijke aanvulling. In hun argumentatie over de manier waarop de methode-Montignac werkt, geven zij de gewichtsreductie bij één casus weer. Het komt ons voor dat onderzoek naar de effectiviteit van de methode-Montignac van een andere orde zal moeten zijn.

Hoes schrijft dat via de methode-Montignac een sterker gewichtsverlies bereikt wordt dan fysiologisch verklaard kan worden. Ons is geen wetenschappelijk onderzoek bekend waaruit blijkt hoeveel men werkelijk afvalt via de Montignac-methode. Zolang dergelijk onderzoek niet beschikbaar is, kan men slechts speculeren over de effectiviteit.

Driebergen, maart 1998,

Vanuit onze betrokkenheid bij voedingsvoorlichting hebben wij de ervaring dat de methode-Montignac bij de meeste mensen wél cholesterolverlagend werkt. Wij zoeken de verklaring hiervoor in de basisvoedingsregels: (a) gebruik vezelrijke koolhydraten (granen, groenten en fruit), (b) gebruik vetten die hart en bloedvaten beschermen, (c) gebruik in fase 1 gemiddeld 2 koolhydraatmaaltijden en 1 vetmaaltijd per dag, (d) drink minimaal 1,5 l vocht per dag, (e) gebruik geen producten die rijk zijn aan geraffineerde koolhydraten en zo min mogelijk suiker, (f) sla geen maaltijden over, beweeg voldoende, geniet van het eten, zorg voor voldoende ontspanning. Helaas komt dít aspect van Montignac in het artikel nauwelijks aan de orde.

Onze eigen gegevens betreffen 50 personen bij wie de cholesterolconcentratie werd bepaald vóór en na een periode van 10 tot 12 weken toepassen van de richtlijnen van Montignac. Bij aanvang hadden 39 personen een cholesterolwaarde boven 5 mmol/l, onder wie 14 personen met een waarde boven 6,5 mmol/l; 11 personen hadden een waarde onder 5 mmol/l. Na 10-12 weken bleek bij 40 personen het cholesterolgehalte gedaald te zijn, bij 10 personen was het gestegen. Van de 10 personen bij wie een stijging gevonden werd, hadden 3 een cholesterolaanvangswaarde onder 5 mmol/l en zij bleven daar ook onder; 4 personen begonnen onder 6,5 mmol/l en bleven daaronder, 3 personen begonnen onder 6,5 mmol/l en kwamen daarboven, met een gemiddelde stijging van 0,51 mmol/l. Van de 14 personen die een aanvangswaarde hadden boven 6,5 mmol/l, toonde niemand een stijging; de gemiddelde daling bij deze personen bedroeg 1,46 mmol/l. Van de overige 26 personen bij wie de cholesterolconcentratie daalde, hadden 18 een waarde tussen 6,5 en 5 mmol/l en 8 een aanvangswaarde onder 5 mmol/l. De gemiddelde daling bij de groep tussen 6,5 en 5 mmol/l bedroeg 0,45 mmol/l en bij de groep die lager dan 5 begon, was de gemiddelde daling 0,36 mmol/l. Bij 1 proefpersoon bestond familiaire gecombineerde hyperlipidemie. Bij deze persoon waren de waarden respectievelijk vóór en na de Montignac-periode, vooraf: cholesterol: 8,6, triglyceriden: 2,53, ‘high-density’-lipoproteïne (HDL): 1,0 mmol/l; en nadien: cholesterol: 7,5, triglyceriden: 1,46, HDL: 1,2 mmol/l.

In hun artikel baseren de auteurs hun oordeel over het te vet zijn van het dieet op een artikel van de Consumentenbond, die in april 1997 enkele menu's van Montignac doorrekende. Deze zelfde Consumentenbond nuanceert een en ander nogal in februari 1998, op hetzelfde moment dat het artikel in het Tijdschrift verschijnt: ‘De samenstelling van het voedsel (bij de methode-Montignac) blijkt nogal uiteen te lopen, zodat we geen al te uitdrukkelijke conclusies kunnen trekken’. Van der Pant et al. maken dezelfde fout die zij Montignac aanrekenen (namelijk dat diens wetenschappelijke onderbouwing aanvechtbaar is): hun veronderstellingen ontberen een harde onderbouwing. Het is dan ook zeer te betreuren dat met een, uiteraard zinvolle, maar onvoldoende gefundeerde, kritische beschouwing over risico's voor hart- en vaatziekten van deze methode, het kind met het badwater dreigt te worden weggegooid, namelijk meer bewustzijn voor goede voeding.

De methode-Montignac verdient, naar onze mening, een goed gecontroleerd longitudinaal onderzoek naar de effecten op diverse biochemische en klinische parameters.