De multidisciplinaire behandeling van de cerebrale arterioveneuze malformatie: voorlopige resultaten bij 115 opeenvolgende patiënten

Inleiding

De cerebrale arterioveneuze malformatie (AVM) is een aangeboren vaatmisvorming door een ontwikkelingsstoornis op capillair-veneus niveau. AVM's zijn zeldzaam, de prevalentie wordt geschat op 0,2. Hoewel een AVM op iedere leeftijd klinisch manifest kan worden, openbaart deze afwijking zich bij de grootste groep patiënten tussen het 20e en 40e jaar met een bloeding, met epilepsie of met neurologische uitval. Soms is hydrocefalus of ernstige hoofdpijn het eerste symptoom. Uit onderzoeken naar het natuurlijke beloop van AVM's blijkt dat het jaarlijkse risico op een bloeding ongeveer 2-4 bedraagt; in het eerste jaar na een bloeding is de kans op een recidiefbloeding toegenomen tot 6 of meer. Iedere bloeding geeft een kans van 20-30 op sterfte en een kans van 25-35 op blijvende neurologische uitval.12 De gemiddelde levensverwachting van een patiënt met een niet behandelde AVM is ongeveer 44 jaar.2 Behandeling is derhalve vooral aangewezen bij jonge patiënten met een hoog cumulatief risico.

Aanvankelijk bestond de behandeling uit de operatieve verwijdering van een beperkt aantal AVM's dat hiervoor geschikt was: vooral kleine en perifeer gelegen AVM's. Nog in de jaren zestig kon 80-90 van alle AVM's niet worden geopereerd.3 Na de invoering van de operatiemicroscoop in de jaren zeventig konden enkele neurochirurgen grotere en dieper gelegen AVM's opereren met goede resultaten.45

Met de komst van de stereotactische bestraling (radiochirurgie) en endovasculaire embolisatietechnieken is een nieuw tijdperk ingetreden in de behandeling van AVM's. Stereotactische bestraling is mogelijk bij kleine AVM's met een diameter van maximaal 3 cm. Door de bestraling wordt een langzaam proces van voortschrijdende vaatwandproliferatie in gang gezet, waarbij na 2-3 jaar 80-90 van de bestraalde AVM's uiteindelijk volledig oblitereert.67 Radiochirurgie kan zowel plaatsvinden met een speciaal voor dit doel ontworpen apparaat dat gebruikmaakt van gammastraling, het ‘gamma-knife’, als met een aangepaste lineaire versneller die gebruikmaakt van röntgenstraling, het ‘X-knife’. Radiochirurgie kent geen sterfte en het morbiditeitspercentage is laag: 3-5.8 Met behulp van embolisatie is het mogelijk om grotere AVM's dusdanig te verkleinen dat ze radiochirurgisch of operatief kunnen worden behandeld; soms kan een AVM zelfs volledig worden uitgeschakeld door embolisatie alleen. Tegenwoordig is het mogelijk een groot aantal AVM's te oblitereren met een van de drie behandelmethoden (operatie, bestraling, embolisatie) of een combinatie ervan.9 In het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg wordt deze gecombineerde behandeling reeds meer dan 15 jaar toegepast en sinds 1994 gebeurt dit in een gestructureerde multidisciplinaire werkgroep. In dit artikel willen wij de voorlopige resultaten bespreken welke zijn behaald bij 115 opeenvolgende patiënten die zich de laatste 3 jaar voor behandeling hebben aangemeld bij de werkgroep.

PatiËnten en methoden

In de periode mei 1994-maart 1997 (35 maanden) werden door de werkgroep Neurovasculaire Interventie Tilburg 115 patiënten met een AVM gezien. De werkgroep bestaat uit 2 neurochirurgen, 2 neurologen en 2 neuroradiologen. Regelmatig vindt overleg plaats met een consulterend radiochirurg uit Stockholm (B.K.). Er zijn intensieve contacten met centra voor interventieneuroradiologie in Frankrijk. Gezamenlijk stellen de leden van de werkgroep de indicatie voor behandeling. De therapie is gericht op totale verwijdering of obliteratie van de AVM; partiële behandeling vermindert over het algemeen het risico van bloedingen niet. In uitzonderingsgevallen kan worden besloten tot een partiële embolisatie, bijvoorbeeld om de bloedstroom door een AVM te verminderen of om aneurysma's met een hoog bloedingsrisico uit te schakelen.

De gemiddelde leeftijd van de 115 patiënten was 41,8 jaar (uitersten: 6-72). Er waren 68 mannen (59,1) en 47 vrouwen (40,9). De voornaamste klinische manifestatie was bij 65 patiënten (56,5) een bloeding, bij 31 patiënten (27,0) epilepsie, bij 7 patiënten (6,1) neurologische uitval en bij 2 patiënten (1,7) hydrocefalus. Bij 10 patiënten (8,7) werd de AVM min of meer bij toeval gevonden bij radiodiagnostiek wegens klachten die niet met een AVM samenhingen (bijvoorbeeld trigeminusneuralgie of trauma).

Bij 97 patiënten (84,3) was de AVM supratentorieel gelokaliseerd: bij 85 in de cerebrale hemisferen en bij 12 in de basale kernen en in de thalamus. Bij 18 patiënten (15,7) was de AVM infratentorieel gelokaliseerd: bij 11 in het cerebellum en bij 7 in de hersenstam. Bij alle geopereerde patiënten werd controleangiografie verricht ter bevestiging van de volledige verwijdering van de AVM.

Embolisatie had voornamelijk tot doel de nidus van de AVM zodanig te verkleinen dat operatie of radiochirurgie mogelijk werd. Embolisatie vond plaats onder algehele anesthesie; als embolisatiemiddel werd een vloeibare lijm gebruikt (Histoacryl, Braun, Melsungen, Duitsland) die direct stolt bij contact met bloed. Per procedure werden 2-5 lijminjecties gegeven. Het aantal embolisatieprocedures per patiënt varieerde van 1 tot 6.

Radiochirurgie vond bij alle patiënten op 1 na plaats met het gamma-knife in Stockholm of München (B.K.); 1 patiënt werd met een X-knife behandeld. Bestraalde patiënten worden jaarlijks gecontroleerd met MRI en indien bij MRI geen AVM meer zichtbaar is, met angiografie. De follow-upperiode van de meeste bestraalde patiënten in dit onderzoek was te kort om een weergave van de resultaten van bestraling toe te laten; het uiteindelijke resultaat is immers pas na 2-3 jaar te evalueren. Indien na 3 jaar de obliteratie niet volledig is, kan eventueel een tweede bestraling volgen. Volgens eerdere onderzoeksresultaten geneest uiteindelijk 80-90 van de bestraalde patiënten volledig.

Het eindpunt van de behandeling werd gedefinieerd als complete chirurgische verwijdering van de AVM al of niet na voorafgaande embolisatie, complete obliteratie door embolisatie alleen, of complete obliteratie na gamma-knifebehandeling al of niet na voorafgaande embolisatie.

Complicaties werden gedefinieerd als permanente neurologische uitval of overlijden als gevolg van de behandeling. Voorbijgaande neurologische symptomen werden niet als complicatie meegerekend. Neurologische evaluatie vond plaats voor en na iedere behandeling en tenminste 6 weken na complete verwijdering of obliteratie van de AVM.

Resultaten

Onder de 115 patiënten met een AVM waren er 5 die naar de werkgroep werden verwezen voor een behandeladvies, maar die een eventuele behandeling elders ondergingen. Van de resterende 110 patiënten werden 84 behandeld (76,4) en 26 (23,6) werden niet behandeld. De voornaamste reden om niet te behandelen was bij 8 patiënten dat zij geen behandelwens hadden, bij 7 patiënten dat zij van gevorderde leeftijd waren, bij 6 patiënten dat de AVM te groot was, bij 3 patiënten dat de AVM in het mesencefalon gelokaliseerd was en bij 2 patiënten dat zij gelijktijdig een maligniteit met matige prognose hadden. De methode van behandeling en de voorlopige resultaten bij 84 patiënten zijn vermeld in figuur 1. Voorlopig was bij 35 patiënten (41,7) de AVM volledig verwijderd of geoblitereerd; de AVM werd compleet chirurgisch verwijderd bij 27 patiënten (van wie 10 eerst embolisatie hadden ondergaan) en 2 AVM's werden compleet geëmboliseerd (figuur 2). Van de 45 patiënten die gammabestraling kregen, hadden 9 een angiografische 2-jaarsfollow-up. Van deze 9 patiënten vertoonden 6 (66,7) een complete obliteratie (figuur 3). Bij de andere 3 patiënten was er een duidelijke verkleining van de AVM, maar nog geen complete genezing; de 3-jaarsfollow-up moest worden afgewacht. Van de overige 36 bestraalde patiënten was op het moment dat wij dit artikel schreven nog geen 2-jaarsfollow-up beschikbaar. Voorlopig waren derhalve 35 van de 84 behandelde patiënten (41,7) volledig genezen en wachtten 39 patiënten nog op het definitieve resultaat van radiochirurgie.

Bij de resterende 10 patiënten was de behandeling (embolisatie) niet compleet geweest en was er ook geen uitzicht op complete genezing. Bij 3 patiënten was het technisch niet mogelijk om de AVM met embolisatie voldoende te verkleinen, 1 patiënt weigerde verdere behandeling na een complicatie bij embolisatie en 1 patiënt overleed als gevolg van de embolisatie. Bij de overige 5 patiënten werd opzettelijk een partiële embolisatie uitgevoerd: 2 maal om onbehandelbare epilepsie behandelbaar te maken, 1 maal om de bloedstroom door de AVM te verminderen bij een patiënt met intermitterende neurologische uitval, 1 maal om een hinderlijk geruis te elimineren en 1 maal om aneurysma's op een aanvoerend bloedvat uit te schakelen die herhaaldelijk bloedingen veroorzaakten. Het doel van de partiële embolisatie werd bij al deze 5 patiënten bereikt.

Bij 4 patiënten vond een ongebruikelijke behandelvolgorde plaats: 1 patiënt kreeg 13 maanden na embolisatie en bestraling een bloeding die acuut operatief werd behandeld, waarbij de AVM gelijktijdig werd verwijderd; bij 1 patiënt werd de AVM eerder elders partieel verwijderd, waarna het restant werd bestraald; 1 patiënt werd na embolisatie bestraald met een X-knife; en 1 patiënt met een eerder elders partieel verwijderde AVM die opnieuw had gebloed onderging embolisatie, waarna de AVM alsnog in toto kon worden verwijderd (figuur 4 en 5).

De behandelingen veroorzaakten complicaties bij 5 (6,0) van de 84 behandelde patiënten. Bij embolisatie kwamen 3 complicaties voor. Eén patiënt kreeg daags voor de geplande operatie tijdens de laatste preoperatieve embolisatie een bloeding die acuut operatief moest worden behandeld, waarbij de rechts frontaal gelegen AVM totaal werd verwijderd. Na de behandeling resteerde een lichte parese van de linker arm. Een andere patiënt kreeg na de tweede embolisatie voor een rechts pariëtaal gelokaliseerde AVM een bloeding die resulteerde in een parese van de linker arm, welke bij follow-up niet geheel bleek te genezen. Deze patiënt weigerde verdere behandeling. Verder overleed er een patiënt door een staminfarct enkele dagen na een tweede embolisatie van een AVM gelegen in de thalamus en in het mesencefalon. Na een acute operatie wegens een bloeding van een frontale AVM ontstond bij een patiënt een capsula-infarct met partieel hemibeeld. Bij radiochirurgie ontstond een complicatie na de behandeling van een AVM in de basale kernen door beschadiging van de capsula interna, waarbij een licht hemibeeld ontstond. Een beperking van dit onderzoek was dat de follow-up van de bestraalde patiënten niet compleet was en dat (late) complicaties van radiochirurgie zich nog konden voordoen. Er waren 4 patiënten met blijvende neurologische schade (morbiditeit: 4,8) en er was 1 patiënt overleden (sterfte: 1,2) als gevolg van de uitgevoerde behandelingen.

Beschouwing

De laatste decennia is er veel vooruitgang geboekt in de behandeling van cerebrale arterioveneuze malformaties. Het routinematig gebruik van de operatiemicroscoop heeft geleid tot verfijnde techniek met minder complicaties.4 De ontwikkeling van het gamma-knife in de late jaren zestig betekende een doorbraak in de behandeling van diep gelegen en inoperabele AVM's met een diameter kleiner dan 3 cm. De komst van endovasculaire embolisatietechnieken maakte het mogelijk grotere AVM's te verkleinen zodat ze behandeld kunnen worden met radiochirurgie of met een operatie. Embolisatie alleen, toegepast door ervaren artsen, kan in een aanzienlijk aantal gevallen zelfs tot volledige obliteratie leiden. De keuze van de behandelmethode hangt mede af van de lokaal beschikbare apparatuur en de lokale chirurgische en endovasculaire expertise.10 Resultaten van de behandeling van AVM's in erkende centra, zoals die in besliskundige analysen worden gebruikt,11 zijn dan ook niet zonder meer toepasbaar op de lokale situatie.

De indicatie voor behandeling en de keuze van de behandelmethode zijn voorts afhankelijk van een groot aantal andere factoren. In het algemeen worden jonge patiënten – gezien het hoge cumulatieve risico – indien het enigszins mogelijk is, behandeld; bij grote AVM's houdt dit vaak 3-5 embolisatiesessies onder narcose in, gevolgd door radiochirurgie of operatie. AVM's die recentelijk hebben gebloed worden bij voorkeur geopereerd, gezien het verhoogde risico op recidief in het eerste jaar na de bloeding. Indien de klinische manifestatie mild is (bijvoorbeeld goed instelbare epilepsie door een AVM dat nooit heeft gebloed), wordt bij voorkeur radiochirurgie toegepast, eventueel voorafgegaan door embolisatie, omdat radiochirurgie minder belastend is voor de patiënt dan een operatie. De angio-architectuur van een AVM speelt een belangrijke rol; vooral de aanwezigheid van aneurysma's kan het bloedingsrisico verhogen,12-15 en dit kan een reden zijn voor partiële embolisatie als enige therapie. Soms kan een tegelijkertijd aanwezig aneurysma de indicatie voor operatie bepalen: het aneurysma wordt zo mogelijk tegelijkertijd geclipt. Een inoperabele AVM met een hoge stroomsnelheid die aanleiding geeft tot (intermitterende) neurologische uitval met bloedstroomaneurysma's op de aanvoerende vaten wordt eerst gedeeltelijk geëmboliseerd om de bloedstroom door de AVM te verminderen; afhankelijk van het bereikte resultaat kan worden gekozen voor radiochirurgie, operatie of geen verdere behandeling. Bij oudere patiënten en bij patiënten met milde symptomen van de AVM is de werkgroep terughoudend met het aanbieden van therapie. Steeds staat voorop dat het totale risico van de aangeboden behandeling beduidend lager moet zijn dan het gecumuleerde risico van het natuurlijke beloop van de AVM; de kans op uiteindelijk succesvolle behandeling dient de 100 te benaderen.

De resultaten in deze patiëntengroep laten zien dat bij dit terughoudende beleid met scherpe indicatiestelling 23,6 van de patiënten (26110) niet behandeld werd en dat bij de wel behandelde patiënten een voorlopig percentage complete genezing van 41,7 (3584) werd bereikt. Aangezien bij 39 patiënten de follow-up na bestraling nog niet compleet is en een genezingspercentage van 80-90 verwacht kan worden,67 kan het aantal genezen patiënten oplopen met 31-35, waarmee het succespercentage zou stijgen naar 79-83. Bovendien werd bij 5 patiënten (6) opzettelijk een partiële embolisatie uitgevoerd, waarbij het doel van de behandeling werd bereikt. Vergelijking met gegevens uit de literatuur is een hachelijke zaak: de meeste onderzoeken naar de behandeling van AVM's betreffen sterk geselecteerde patiënten en de nadruk ligt meestal op één van de drie behandelmethoden. Vergelijkbare onderzoeken waarin de drie behandelwijzen toegepast worden, ontbreken. Het (voorlopige) complicatiepercentage van de totale behandeling in deze patiëntengroep is laag: 6; aangezien het natuurlijke beloop een gezamenlijk risico van sterfte en blijvende ernstige morbiditeit van 2,7 per jaar inhoudt,2 is het complicatierisico bij de behandeling vergelijkbaar met het risico gedurende 2-4 jaar natuurlijk beloop. Vinuela vermeldde een blijvende morbiditeit van 14 en een sterfte van 2,3 bij alleen embolisatie en daarbij nog een operatiesterfte van 1,2 in een groep van 307 patiënten die embolisatie ondergingen en deels – 148 patiënten – ook werden geopereerd.16 Fisher gebruikte klinische besliskunde om de risico's en de effectiviteit van operatie te beschouwen en vond een morbiditeit van 8,99 en een sterfte van 5,54 op basis van een serie publicaties in de literatuur.17

Uit dit onderzoek blijkt dat de meeste patiënten met een cerebrale AVM kunnen worden behandeld met een grote kans op succesvolle uitschakeling van de AVM en met een acceptabel complicatierisico.

Met dank aan G.N.Beute, neurochirurg, voor de begeleiding en medebehandeling van een groot aantal in het buitenland bestraalde patiënten.