Consensus hemorroïden

Inleiding

Begin 1993 werd op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde door het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) te Utrecht een werkgroep Consensus Hemorroïden samengesteld ter voorbereiding van een consensusbijeenkomst op 3 december 1993 betreffende de diagnostiek en behandeling van hemorroïden.

Anale klachten maken deel uit van veel voorkomende maar ook miskende problemen in de medische praktijk. Over het vóórkomen van aambeien in de bevolking bestaan geen betrouwbare cijfers. De meeste gegevens zijn afkomstig van onderzoek in de huisartsenpraktijk. Men schat de incidentie op ongeveer 8 per jaar en de prevalentie op 10. De man-vrouwverhouding bedraagt 1:4.

Door weinig frequent gebruik van proctoscopie in de huisartsenpraktijk bestaan er mogelijk onderdiagnostiek en onderbehandeling. Uit tweedelijnsonderzoek kan worden vastgesteld dat jaarlijks ongeveer 50.000 patiënten in heel Nederland voor hemorroïdale klachten naar de tweede lijn worden verwezen.

Nieuwe inzichten in het pathofysiologische onderzoek en de behandeling hebben geleid tot niet-operatieve behandelingsmethoden die nog niet in de hele beroepsgroep zijn geaccepteerd. Bij het verbeteren van de behandeling van hemorroïdale aandoeningen is een belangrijke gezondheidswinst te boeken bij een groot aantal patiënten in zowel de eerste als de tweede lijn. De diagnostiek en behandeling hebben een multidisciplinair karakter, waarbij behalve de direct betrokken disciplines, zoals huisartsen, chirurgen en dermatologen, ook gastro-enterologen en internisten met de aandoening in aanraking komen.

Definitie

Aambeiweefsel behoort tot de normale anatomie van het anale kanaal en wordt gevormd door de direct craniaal van het anale kanaal gelegen plexus venosus rectalis die de functie heeft van ‘corpus cavernosum recti’. Het weefsel bestaat uit een dunwandig sponsachtig vasculair netwerk met arterioveneuze verbindingen, het meest constant en uitgesproken rechts voor, rechts achter en links mediolateraal. Deze vaatkussentjes of ook sponsachtige zwellichamen zijn door middel van fibro-elastisch glad spierweefsel opgehangen. Bij verscheuring van dit steunweefsel zakken deze zwellichamen met het bovengelegen rectale slijmvlies blijvend omlaag. Door afknelling in het nauwe anale kanaal kunnen stuwing, pijn, verhoogde sfinctertonus en bloeding ontstaan.

Vroeger sprak men van inwendige aambeien ter onderscheid van zwellingen uitgaande van de perianale randvene. De laatste zijn nooit de oorzaak van prolapsgevoelens of van het verlies van helderrood bloed. Het onderscheid in in- en uitwendige hemorroïden werd op de consensusbijeenkomst niet zinvol geacht. Bij stuwing in de plexus venosus rectalis pars inferior kan door het ontstaan van acute heftige pijn een perianaal stolsel optreden.

Marisken zijn uitwendig zichtbare, uitgezakte perianale huidplooien die geen klachten veroorzaken en die vaak ten onrechte als aambeien worden bestempeld.

Bij portale hypertensie treden soms rectale varices op. Deze zien er volledig anders uit dan vergrote hemorroïdale zwellichamen en moeten daar dan ook niet mee worden verward. Patiënten met portale hypertensie lijden overigens niet vaker dan anderen aan hemorroïden.

Tot op heden worden hemorroïden ingedeeld in 4 graden van prolaps:

– graad 1: de hemorroïden prolaberen niet bij persen en zijn alleen zichtbaar bij proctoscopisch onderzoek;

– graad 2: de hemorroïden prolaberen bij persen tot buiten het anale kanaal en trekken zich daarna spontaan terug;

– graad 3: de hemorroïden prolaberen tijdens het persen – dit gebeurt ook wel spontaan – en moeten dan steeds digitaal gereponeerd worden; en

– graad 4: een hemorroïdale prolaps die niet reponibel is en zich bij acuut ontstaan onderscheidt van de bovengenoemde graden door strangulatie.

De graad van prolaps kan op verschillende momenten van de dag bij een en dezelfde patiënt sterk variëren. De mate van prolaps is tevens afhankelijk van de mate en de tijdsduur van het persen en van de wijze van diagnostiek, met of zonder proctoscopie.

Aangezien de wijze van behandeling in principe niet afhankelijk is van de mate van prolaps, maar van het bestaan van strangulatie, is handhaving van de indeling in graden van prolaps voor de praktijk van alledag niet nodig.

Klinisch beeld

Het bloed dat verloren gaat bij hemorroïden is helderrood en wordt meeestal gezien òp de ontlasting en (of) ná de defecatie. Bij grotere prolapsen kan ook spontaan bloedverlies optreden zonder defecatie. Prolapsklachten kunnen variëren van een licht drukkend gevoel tot loze aandrang. Het drukkende gevoel kan in pijn overgaan. Deze doffe pijn is echter van geheel andere aard dan de veel scherpere, acute pijn die veroorzaakt wordt door een fissuur, een anale ontsteking of door een stolsel in een perianale randvene. Ernstige pijn wordt niet veroorzaakt door hemorroïden, tenzij er sprake is van strangulatie.

Jeuk is bij hemorroïden met of zonder perianale dermatitis een regelmatig voorkomende klacht. Deze treedt op ten gevolge van de prolaps en de daarbij optredende lekkage van slijm en dunne faeces. Lekkage van slijm en kleine hoeveelheden vloeibare ontlasting, door de patiënt vaak waargenomen als een ‘remspoor’ in het ondergoed, ontstaat of door een te grote aanvoer van rectaal slijm bij een proctitis danwel door de wat grotere hemorroïdenprolapsen bij het onvolledig afsluiten van de sluitspier. Bij deze lekkage wordt vaak perianale irritatiedermatitis gezien.

Diagnostiek

De symptomen (bloedverlies, prolaps, pijn, jeuk en lekkage) zijn niet specifiek voor hemorroïden, maar worden ook aangegeven bij andere rectale, anale en perianale afwijkingen. Zowel arts als patiënten hebben de neiging alle anale symptomen aan hemorroïden toe te schrijven. Voor een goede diagnostiek is behalve anamnese, inspectie en rectaal toucher ook proctoscopie noodzakelijk. Een palpabele afwijking in het anale kanaal en het rectum is geen hemorroïd en dient altijd nader proctoscopisch te worden onderzocht. Het is hierbij goed mogelijk ook het distale deel van het rectum en het rectumslijmvlies zowel als het anale kanaal te inspecteren op erosies, bloedingen, poliepen, ontstekingen en carcinomen. Door de patiënt te laten persen en de proctoscoop geleidelijk terug te trekken kan het bestaan van prolaberend rectaal slijmvlies en prolaberende hemorroïden goed worden vastgesteld.

Bloedverlies per anum is een symptoom van rectum-en distale-coloncarcinoom. In de algemene bevolking heeft dit symptoom van bloedverlies op zich te weinig voorspellende waarde voor darmkanker; men kan niet van een alarmsignaal spreken. Indien bij proctoscopie gemakkelijk bloedende hemorroïden of andere benigne aandoeningen van het anorectum worden gezien, kan het beleid terughoudend zijn. Bij bloedverlies bij patiënten onder de 50 jaar zonder risicofactoren voor coloncarcinoom is verder onderzoek niet nodig (voorbeelden van die risicofactoren zijn: een positieve familieanamnese voor polyposis coli of coloncarcinoom, een langer bestaande colitis ulcerosa).

Er zijn 3 factoren die de kans op dikke-darmcarcinoom doen toenemen: leeftijd (hoe ouder, hoe meer kans), een veranderd defecatiepatroon (met uitzondering van obstipatie) en verlies per anum van alleen bloed of van bloed vermengd met of op de ontlasting. Bij ouderen mag bloedverlies per anum niet zonder meer aan hemorroïden worden toegeschreven, ook al zijn die aanwezig. Een rectumcarcinoom op zich is niet de oorzaak van het ontstaan van hemorroïden, wel kunnen bij een rectumcarcinoom door veranderingen in het defecatiepatroon (gepaard gaande met persen) hemorroïden ontstaan.

Om een meer proximaal gelegen aandoening uit te sluiten, verdient het aanbeveling om bij patiënten boven de 50 jaar, zeker als genoemde symptomen zich voordoen en naarmate de patiënten ouder zijn, endoscopisch onderzoek van het rectum, het sigmoïd en eventueel het gehele colon ernstig te overwegen.

Wanneer anemie en hemorroïden gezamenlijk voorkomen, is dat een reden voor verder onderzoek. Een ferriprieve anemie door bloedverlies uit het maag-darmkanaal wordt zelden alleen door hemorroïden veroorzaakt. Alleen wanneer andere oorzaken van anemie zijn uitgesloten, kan anemie door het hemorroïdaal bloedverlies worden verklaard.

Een hevige bloeding per anum kan door hemorroïden worden veroorzaakt. Gewoonlijk bevindt dit helderrode bloed zich op de ontlasting of treedt de bloeding op na defecatie. Bij een hevige bloeding moet echter ook worden gedacht aan een traumatische oorzaak door bijvoorbeeld een thermometer, een klysma of manipulatie, zeker wanneer de patiënt op antistollingstherapie is ingesteld.

Lekkage van slijm en darmvocht ten gevolge van hemorroïdale prolaps kan perianale huidafwijkingen met een ernstige pruritus ani veroorzaken. Het ontstaan van perianaal (ortho-ergisch) eczeem wordt veroorzaakt door exogene factoren, zoals overvloedig zeep- of detergentiagebruik, chronische fluor vaginalis, urine-incontinentie en als belangrijkste oorzaak de chronische, perianale lekkage van rectaal slijm en vloeibare faeces. Deze perianale lekkage kan echter ook ontstaan bij fissuren, perianale fistels en abcessen, proctitis, anale verlittekening door hemorroïdectomieën, fistel- of fissuuroperaties, lichenificatie van het anale kanaal en anale musculaire sfincterinsufficiëntie met incontinentie. Tevens kan het perianaal eczeem ontstaan door een contactallergie voor conserveermiddelen in zalven, conserveermiddelen en parfumgrondstoffen, in vochtig toiletpapier, lokale antibiotica, zoals neomycine, en lokale verdovingsmiddelen, zoals lidocaïne en benzocaïne. Perianale corticosteroïdatrofie door langdurig gebruik van zalf kan persisterende en irreversibele brandende sensaties teweegbrengen.

Preventie

Uitstel van de defecatie bij aandrang leidt door voortgaande vochtonttrekking tot verdere indikking van de fecale massa. Na deze volumeverkleining zal alleen door nieuwe aanvulling weer aandrang kunnen optreden. Langdurig of herhaald uitstel leidt zo tot verharding en verkleining van de fecale massa. Pogingen om harde ontlasting kwijt te raken leiden tot overmatig persen. De hierbij verhoogde abdominale druk geeft ook een verhoogde intrarectale druk, waarbij de fecale massa wordt uitgedreven door een soms nog onvoldoende ontspannen sluitspier. Hierdoor ontstaat tijdens de uitdrijving van ontlasting een verhoogde wrijvingsweerstand op de hemorroïdale zwellichamen. Deze wrijving geeft beschadiging van de mucosa en helderrood bloedverlies. Verder leidt deze verhoogde wrijving ertoe dat de hemorroïdale zwellichamen in het anale kanaal naar buiten worden gedreven, waardoor het verankerende steunweefsel overrekt raakt. De hierbij optredende pijn kan weer leiden tot tonusverhoging van de sluitspier, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat met toenemend persen en beschadiging.

Om deze vicieuze cirkel te doorbreken moet men trachten de oorzaak van het ontstaan van harde ontlasting, gelegen in een verkeerd defecatiegedrag (uitstel bij aandrang) en verkeerde eetgewoonten (vezel- en volumearm dieet), te verhelpen. Normalisering van het defecatiegedrag heeft dan ook een preventief effect op het ontstaan van hemorroïdale klachten. Ter voorkoming van te snelle uitdroging geeft vezelrijke voeding in combinatie met voldoende vocht een soepeler ontlasting en minder kans op het ontstaan van hemorroïdale klachten. Het gebruik van extra vezels kan een blijvend soepele ontlasting geven. Het is echter een illusie te veronderstellen dat iemand gespaard kan blijven voor af en toe passage van wat hardere ontlasting.

Therapie

Conservatieve therapie

Conservatieve maatregelen in de vorm van adviezen voor de verbetering van het defecatiegedrag en de voeding vormen de basis van de behandeling van patiënten met hemorroïden. Bij ongeveer de helft van de patiënten met symptomatische hemorroïden kan men met conservatieve maatregelen volstaan. Alleen patiënten met langdurig bestaande of veelvuldig recidiverende symptomatische hemorroïden en patiënten met acute en ernstige complicaties waarbij conservatieve, symptoombestrijdende maatregelen onvoldoende effect hebben, dienen causaal te worden behandeld.

– Defecatiegedrag en extra vezels. Zoals bij de preventie bestaan de belangrijkste conservatieve maatregelen uit het verbeteren van het defecatiegedrag, waarbij het voorkómen van harde ontlasting en het mijden van persen het streven is. Het belangrijkste advies in dezen is de patiënt te vragen zoveel mogelijk aan de aandrang tot defecatie toe te geven. Het verbieden van persen bij de defecatie is alleen dan zinvol, wanneer tegelijkertijd wordt geadviseerd het dieet met voedingsvezel te verrijken en zonodig met extra vezels aan te vullen, totdat de faeces een zodanig lage viscositeitsgraad hebben, dat deze zonder persen kunnen worden geloosd; (extra) vezeltoediening leidt tot een volumetoename van de fecale massa en een afname van de viscositeit, waardoor een verkorting van de passagetijd door de tractus digestivus ontstaat.

Beide maatregelen normaliseren dus de defecatiefrequentie, verbeteren de consistentie van de faeces, vergroten het defecatiegemak en voorkomen prolaps bij patiënten met hemorroïdale klachten.

-Wassen. Ter voorkoming van ontvetting en irritatie van de perianale regio wordt afgeraden zeep te gebruiken. Voor een optimale hygiëne na iedere defecatie wordt aangeraden de perianale regio met water schoon te maken. Het in de handel zijnde vochtig gemaakte toiletpapier dient vooralsnog te worden ontraden vanwege de aanwezigheid van stoffen die contactsensibiliserend zijn.

– Antihaemorrhoidalia. Antihaemorrhoidalia in de vorm van pasta's, zalven, crèmes, lotions, klysma's of zetpillen zijn in principe symptoombestrijdend en kunnen dan ook jeuk of pijn verlichten en afname van de zwelling en ontsteking teweegbrengen. De toediening ervan moet als een tijdelijke maatregel worden beschouwd en kan zonodig dienen ter voorbereiding van causale behandeling. Aangezien sommige lokale proctologische specialités een gerede kans op contactsensibilisatie geven, genieten magistrale receptuur of FNA-preparaten de voorkeur.

Suppositoria ter symptomatische behandeling van hemorroïdale problemen zijn niet zinvol, aangezien deze na inbrengen in het rectum niet op de gewenste plaats terechtkomen. Bij niet-infectieuze proctitis kunnen ze wel zinvol zijn.

Causale therapie

De hemorroïdale zwellichamen zijn van belang voor de fijne continentie; de causale therapie dient bij symptomatische prolaps te zijn gericht op herstel van de fysiologische toestand van deze zwellichamen en niet op de destructie daarvan. Het doel van de behandeling is niet een hemorroïdvrije maar een symptoomvrije patiënt. Aangezien hemorroïden worden veroorzaakt door verslapping van het steunweefsel en het naar distaal afglijden van het hemorroïdale weefsel, is de causale therapie gericht op weefselretractie craniaalwaarts, weefselfixatie op de anatomische locatie en zonodig reductie van sfinctertonus.

– Bandligatie. Bij elastische bandligatie wordt het slijmvlies boven het hemorroïdale zwellichaam met behulp van een speciale paktang of zuigtang in een holle cilinder of cup getrokken of gezogen en worden over het aangetrokken slijmvlies 1 of tegelijkertijd 2 rubberen ringetjes geschoten. Het door de ring gestranguleerde slijmvlies sterft binnen 2-10 dagen af. Het necrotische slijmvlies en de rubberen ringetjes verlaten in de meeste gevallen vermengd met de faeces en voor de patiënt ongemerkt de tractus digestivus. Op de darmwand blijft een klein ulcus achter dat tot een litteken fibroseert en waarvan de patiënt enkele dagen na de behandeling een licht bloedverlies kan bemerken. Het aantal ligaturen per sessie en het aantal sessies zijn afhankelijk van de ervaring van de behandelaar, van de mate van de hemorroïdale prolaps en van de mate waarin de patiënt zich ziek voelt direct na de bandligatie.

Ongeveer 80 van de met ligatuur behandelde patiënten heeft een onaangename sensatie bestaande uit een gevoel van loze aandrang en soms wat lichte pijn, die bij ongeveer 30 van deze patiënten meer dan 1-2 dagen aanhoudt. Hoewel zeer zeldzaam, kunnen andere complicaties ontstaan, zoals heftige bloedingen bij fors persen, urineretentie en koorts de dag na behandeling. Contra-indicaties voor behandeling zijn gebruik van antistollingstherapie en verminderde immuniteit.

– Sclerosering. Bij sclerosering wordt in het bovenste deel van het hemorroïd 0,5-1 ml sclerosevloeistof vlak boven de gladde spierlaag van de darmwand gespoten. Sclerosering is goedkoop, veilig en betrekkelijk pijnloos. Een nadeel is het hoge recidiefpercentage.

Bij de behandeling van prolaberende hemorroïden kan een combinatie van een elastische bandligatie met sclerosering of van elastische bandligatie met infraroodcoagulatie en eventueel sclerosering plaatsvinden. Ter voorkoming van vroegtijdig afglijden van de ligaturen en ter versnelling van necrose van het gestranguleerde weefsel, kan men ook nog een sclerosans in het door de ligatuur afgebonden slijmvliesbolletje inspuiten.

– Verlaging van de sfinctertonus. Verlaging van de sfinctertonus door middel van een laterale sfincterotomie is alleen zinvol bij een zeer hoge tonus, zoals bij strangulatie van prolaberende hemorroïden (graad 4). Een zeer hoge tonus kan ook voorkomen bij een combinatie van hemorroïden en een fissura ani. Tonusreductie kan hierbij bewerkstelligd worden door middel van zogenaamde ‘bouginage’ (dat is oprekking door middel van een bougie(staaf); veilig, maar vaak niet effectief), laterale sfincterotomie of digitale dilatatie. Bij de laatste methoden is voorzichtigheid geboden, aangezien incontinentie is beschreven. Volgens sommigen dragen warme zitbaden bij aan de relaxatie van de anale sfincter en de bekkenbodem.

– Niet langer hemorroïdectomie. Hoewel hemorroïdectomie een effectieve methode van behandeling van hemorroïdale klachten is, met succespercentages tot 90, kleven er voor de patiënt toch zeer veel bezwaren aan deze ingreep. Hemorroïdectomie dient onder narcose of regionale anesthesie te worden verricht. De heftige, vaak langdurige, postoperatieve pijn die adequate pijnbestrijding gedurende een aantal dagen noodzakelijk maakt en de frequent optredende urineretentie zijn belangrijke nadelen, waardoor deze ingreep zich niet leent voor dagbehandeling. Tevens bestaat de kans op een soms persisterende incontinentie voor flatus of faeces.

Op grond van deze morbiditeit bij de klassieke hemorroïdectomie en het voorhanden zijn van tenminste even effectieve, weinig belastende en goedkope therapieën, wordt gadviseerd hemorroïdectomieën niet meer te verrichten.

De voorbereidingswerkgroep bestond uit: dr.L.W.M.Janssen, voorzitter, chirurg, Academisch Ziekenhuis Utrecht; dr.C.G.M.I.Baeten, chirurg, Academisch Ziekenhuis Maastricht; dr.J.J.E.van Everdingen, stafmedewerker Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO), secretaris Medisch Wetenschappelijke Raad, Utrecht; dr.J.Ferwerda, internist, Kennemer Gasthuis, Lokatie EG, Haarlem; prof.dr.K.Gill, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Zwammerdam; D.A.Groeneweg, dermatoloog, Polikliniek Huidziekten, Uden; R.F.H.J.Hulsmans, dermatoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht; R.M.de Jong, huisarts, Klarenbeek; G.R.R.Kuiters, dermatoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; dr.W.R.Schouten, chirurg, Academisch Ziekenhuis Dijkzigt, Rotterdam; dr.P.Snel, gastro-enteroloog, Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam.