artikel
Zie ook de artikelen op bl. 1405, 1408, 1417 en 1422.
Inleiding
Infecties van de lagere luchtwegen verstoren met enige regelmaat het pulmonale evenwicht van CARA-patiënten. Klachten die samengaan met een luchtweginfectie zijn: hoesten, toename van kortademigheid (meestal begeleid door piepen), opgeven van sputum of verandering van het aspect van het sputum. Bij lichamelijk onderzoek wordt veelal een toename van bronchusobstructie gevonden, al of niet gecombineerd met brommende (laagfrequente) rhonchi, vooral expiratoire rhonchi. Soms worden ook temperatuurstijging en leukocytose waargenomen. Een enkele maal kan er zelfs sprake zijn van een pneumonie of bronchopneumonie.
In de huisartsenpraktijk wordt veelal met een empirische behandeling gestart, die bestaat uit toediening van een breedspectrum-antibioticum, al dan niet gecombineerd met een stootkuur van orale corticosteroïden.
Onder fysiologische omstandigheden zijn de lagere luchtwegen steriel. Bij CARA-patiënten met gedeformeerde luchtwegen (bronchopathie, bronchiëctasieën) en (of) elasticiteitsverlies van de longen (emfyseem) kunnen zowel in een stabiele fase als tijdens een exacerbatie van de ziekte bacteriën uit het sputum worden gekweekt. De frequentst geïsoleerde pathogene micro-organismen zijn Streptococcus pneumoniae, (ongekapselde) Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis (voorheen Branhamella catarrhalis) (tabel 1). Ernstige deformaties van de luchtwegen kunnen bovendien in verband staan met infecties met Pseudomonas-species, Escherichia coli, Klebsiella-, Proteus- en Serratia-species.
Bij toename van de bronchusobstructie, uitgelokt door bijvoorbeeld allergeenexpositie, virale infectie en aspecifieke prikkels zoals tabaksrook, ontstaat een verhoogde stasis van bronchiaal secreet, waardoor de bacteriën in dit secreet, maar ook in het slijmvlies, snel in aantal kunnen toenemen. Centraal bij de behandeling staat daarom bij deze patiëntencategorie opheffing van de toegenomen bronchusobstructie, waarmee ook de afvloedbelemmering van het secreet wordt opgeheven.12 Verwijding van de luchtwegen kan bewerkstelligd worden door middel van ontstekkingsremmende (corticosteroïden) en bronchusverwijdende therapie (?2-sympathicomimetica, anticholinergica en xanthinederivaten). Op enkele aspecten van de antibiotische behandeling bij CARA-patiënten, die in de literatuur nog steeds ter discussie staan, wordt hier nader ingegaan.
Zijn antibiotica zinvol bij cara-exacerbaties?
Het doel van antibioticatoediening bij de behandeling van CARA-exacerbaties is de symptomen in de acute fase te reduceren en het genezingsproces te versnellen. Het zal duidelijk zijn dat antibiotica bij exacerbaties zonder bacteriële infectie niet geïndiceerd zijn. Zelfs als deze wel met een bacteriële infectie gepaard gaan, is het verstrekken van antibiotica aan patiënten met een chronisch-obstructieve longaandoening nog steeds omstreden.3
De afgelopen 10 jaar zijn 2 placebo-gecontroleerde onderzoeken verricht waarbij onderzocht is wat de waarde is van antibiotica als toevoeging aan de behandeling met corticosteroïden en bronchusverwijders, bij patiënten met een exacerbatie van chronisch-obstructieve longziekte.45 In het onderzoek van Nicotra et al.,4 verricht bij 40 patiënten met een CARA-exacerbatie, werd geen verschil in succespercentage van behandelingen met tetracycline of placebo gevonden. Het onderzoek van Anthonisen et al.,5 verricht bij 173 CARA-patiënten met 362 exacerbaties, liet een succespercentage van 55 in de placebogroep en van 68 in de antibioticagroep zien. In de met antibiotica behandelde groep duurde de exacerbatie korter en werd een sneller herstel van de piekstroomwaarden waargenomen. Het aantal patiënten dat in dit onderzoek verslechterde (meer klachten had) was in de placebogroep groter (19 versus 10).
Het gedeeltelijk of geheel ontbreken van microbieel onderzoek naar bacteriën en virussen is een punt van kritiek op beide onderzoeken.6 Uit eerdere onderzoeken is namelijk gebleken dat het percentage CARA-exacerbaties dat samenhangt met een virale infectie (inclusief Mycoplasma pneumoniae) nogal uiteenloopt (18-64).7-12 Secundaire bacteriële infecties kunnen hierbij gemakkelijker optreden, onder andere door schade aan het bronchusepitheel, verminderde trilhaarfunctie, verminderde sputumklaring en toename van de bronchusobstructie.13 De definitie van exacerbatie in het onderzoek van Anthonisen et al. is erg ruim gehanteerd. Op basis van de symptomen, zoals toename van kortademigheid, sputumvolume en -purulentie, werd een exacerbatie in een van de 3 categorieën (aanwezigheid van 1, 2 of alle 3 symptomen) ingedeeld. Een punt van kritiek is hierbij dat het opgeven van purulent sputum niet altijd samenhangt met een bacteriële infectie.1415 Een erg subjectieve waarneming betreft ‘de kleur van het sputum’, waarbij de interpretatie van de patiënt niet altijd overeenkomt met die van de medicus. Behandeling van een exacerbatie met antibiotica alleen op basis van kleurverandering van het sputum is daarom niet juist. Antibiotische behandeling is eveneens niet geïndiceerd bij chronisch hoestende CARA-patiënten (chronische bronchitis), bij wie de bronchiaalboom zonder verergering van klachten door bacteriën gekoloniseerd kan zijn. Bovendien is het effect op de kolonisatie veelal slechts tijdelijk.
Uit beide placebo-gecontroleerde onderzoeken blijkt dat een aanzienlijk deel van de patiënten met een CARA-exacerbatie ook zonder antibiotische therapie herstelt. Hoewel in de literatuur exacte richtlijnen ontbreken, lijkt het ons wenselijk exacerbaties bij patiënten met chronisch-obstructieve longziekten met antibiotica alleen te behandelen als zij voldoen aan één of meer van de volgende criteria: klinische infectieverschijnselen (ziek zijn, aanwezigheid van hoge koorts, leukocytose), gemiddeld 3 of meer exacerbaties per jaar en een geforceerd expiratoir volume in 1 s (FEV1) ? 30 van de voorspelde waarde (in een stabiele fase) en (of) ernstige bronchiëctasieën. Indien de symptomen bij niet met antibiotica behandelde patiënten ondanks de ingestelde therapie na 4 dagen niet verbeteren of verslechteren, verdient het aanbeveling ook bij deze groep een antibioticum aan de therapie toe te voegen.
Welke dosis antibiotica is noodzakelijk?
Behalve het werkingsspectrum bepaalt vooral de farmacologische beschikbaarheid van het antibioticum de effectiviteit van het geneesmiddel. Bij luchtweginfecties dient het antibioticum in voldoende mate in bronchusslijmvlies en bronchussecreet te penetreren. Als maat voor de doordringbaarheid van het antibioticum in het bronchusslijmvlies en bronchussecreet wordt in het algemeen de concentratie van het antibioticum in het sputum genomen. De werkelijke sputumconcentratie kan echter verstoord worden door bijmenging van bloed en speeksel. Voor een goed antibacterieel effect behoort deze concentratie de minimale remmende concentratie (MRC90, µgml) van het antibioticum te overschrijden.
In verschillende onderzoeken, verricht bij CARA-patiënten en vrijwilligers, is de penetratie van antibiotica in de lagere luchtwegen onderzocht.1617 Bij toenemende anatomische destructie van de luchtwegen, zoals bij longemfyseem en bronchiëctasieën, neemt de penetratie af. Het transport van het antibioticum van serum naar bronchussecreet en naar de aldaar aanwezige bacteriën wordt bemoeilijkt door een aantal barrières: de verdikte luchtwegwand, het taaie bronchussecreet en bij sommige antibiotica de penetratie in de fagocyterende cellen.18 De penetratie van ?-lactamase-antibiotica in het bronchussecreet is over het algemeen matig. De sputumconcentratie van penicillinepreparaten is slechts 5-20 van de waarde gemeten in het serum.16 Bij patiënten met bronchiëctasieën werd pas bij 3 g amoxicilline een adequate sputumspiegel bereikt.18 Orale cefalosporinepreparaten dringen in het algemeen eveneens matig door in het bronchussecreet. Tetracycline penetreert goed in bronchusslijmvlies en longweefsel, maar matig in bronchussecreet. Voor het bereiken van therapeutische sputumconcentraties dient ook de gebruikelijke dosis doxycycline van 100 mg per dag verhoogd te worden (tot 200 mg per dag).17 Adequate concentraties worden in het bronchussecreet wel bereikt met de normale dosering co-trimoxazol en chinolonen.16
Patiënten met ernstige anatomische bronchopulmonale afwijkingen dienen dus veelal met hogere doses antibiotica behandeld te worden. Als vuistregel kan worden gehanteerd dat de gebruikelijke dosis (tabel 2) met een factor 2 vermenigvuldigd moet worden. De duur van de antibiotische kuur dient ter voorkoming van resistentie in het algemeen tot 7 dagen beperkt te worden. Voor een adequate dosering moet uiteraard rekening worden gehouden met het gebruik van andere geneesmiddelen, de aanwezigheid van nier- en leverziekten, maar ook met de voeding en voedingstoestand.1920
Is antibiotische profylaxe zinvol bij cara-patiËnten met recidiverende luchtweginfecties?
Antibioticaprofylaxe heeft als doel het aantal exacerbaties te reduceren en bovendien anatomische en functionele schade, dus verlies van longfunctie, te remmen. Het is op basis van de literatuur niet duidelijk of versneld longfunctieverlies samenhangt met het aantal infectieuze exacerbaties.3 In de jaren vijftig en zestig zijn diverse placebo-gecontroleerde onderzoeken verricht naar de waarde van antibioticaprofylaxe (met name tetracycline-en penicillinepreparaten) bij patiënten met chronische bronchitis (? 2 exacerbaties per jaar). In een aantal van deze onderzoeken werd een statistisch significante reductie van het aantal exacerbaties in de met tetracycline behandelde groep gezien;2122 in andere onderzoeken echter niet.2324 Wel werd er een reductie in ziekteverzuim aangetoond. Om het aantal exacerbaties te reduceren was onderhoudstherapie met penicillinepreparaten (lage dosis, smal antibiotisch spectrum) minder succesvol.23-25 Onlangs werd in een eveneens placebo-gecontroleerd onderzoek, verricht bij 38 patiënten met bronchiëctasieën, geen verschil in aantal exacerbaties tussen de amoxicillinegroep (2 g 3 dd) en de placebogroep aangetoond.26 Wel waren de patiënten met amoxicillineprofylaxe minder ziek, hadden zij minder ziekteverzuim en gaven zij minder sputum op. Resistentievorming tegen Haemophilus-species en andere Gram-negatieve bacteriën werd in de met amoxicilline behandelde groep iets vaker waargenomen. Co-trimoxazolprofylaxe lijkt het aantal exacerbaties eveneens te reduceren, maar heeft meer bijwerkingen dan doxycycline.2227
Uit de gegevens van de bovengenoemde onderzoeken lijkt antibioticaprofylaxe de morbiditeit van CARA-patiënten met recidiverende luchtweginfecties te reduceren. Daarnaast nemen de purulentie van het sputum en de hoeveelheid gekweekte bacteriën tijdens de profylaxe af.18 Bij patiënten met gemiddeld meer dan 3 bacteriële exacerbaties per jaar kan men overwegen antibioticaprofylaxe toe te passen. Voor een beter effect is wellicht een hogere onderhoudsdosering vereist (bijvoorbeeld doxycycline 200 mg of amoxicilline 2-3 g per dag) dan die in het verleden werd voorgeschreven. Om resistentievorming tijdens de profylaxe te beperken is het wellicht verstandig om verschillende antibiotica alternerend (bijvoorbeeld om de 6 maanden) toe te passen.
Zijn ?-lactamase-vormende bacteriËn relevant bij infecties van de lagere luchtwegen?
In de jaren zeventig werden van H. influenzae en M. catarrhalis de eerste ampicilline-resistente stammen geïsoleerd.2829 Deze ongevoeligheid bleek in de meerderheid op ?-lactamasevorming (hydrolyse van de ?-lactamring) te berusten. Resistentie van S. pneumoniae tegen penicilline (wijziging van de ‘penicillin-binding proteins’ (PBP's)) is in Nederland slechts zelden aangetoond.30 De frequentie van ?-lactamase-vormende stammen is per patiëntenpopulatie, maar vooral per land verschillend en hangt waarschijnlijk samen met de intensiteit van het gebruik van het betreffende antibioticum. In de V.S. en in Europa zijn de geïsoleerde M. catarrhalis-stammen soms tot 80 ?-lactamase-producerend.31-33 Het percentage ongekapselde H. influenzae-stammen dat ?-lactamase produceert, ligt beduidend lager maar kan in sommige landen, zoals Spanje, oplopen tot 30.34
In Groningen, bij patiënten met een matige tot ernstige bronchusobstructie, werd op 2 poliklinische locaties respectievelijk 9 en 11 ?-lactamase-producerende H. influenzae-stammen gevonden, terwijl dit percentage bij M. catarrhalis respectievelijk 57 en 71 was (tabel 3). Regelmatig sputumonderzoek bij deze patiënten in zowel een rustige fase van de CARA-aandoening als tijdens een exacerbatie is wenselijk om meer inzicht te krijgen in de resistentieproblematiek. Door middel van de kweekresultaten met antibiogram heeft de behandelende arts bovendien gegevens in handen die de keuze van antibiotische therapie vergemakkelijken. Dit gerichte beleid kan ook kostenbesparend werken. Bij patiënten die van vakantie (vooral van landen rond de Middellandse Zee) terugkomen met een luchtweginfectie of die kort daarna een luchtweginfectie krijgen, moet ernstig rekening gehouden worden met multiresistente bacteriën (orofaryngeale acquisitie).35 Sputumkweek met resistentiebepaling is ook bij deze patiëntengroep noodzakelijk.
Beschouwing en advies
In het onderzoek van Sampers en Sturm verricht bij 21 huisartsen in Limburg werd ongeveer een derde van alle antimicrobiële middelen (amoxicilline in 52, doxycycline in 35 van de gevallen) aan patiënten met een lagere-luchtweginfectie voorgeschreven.36 Bij slechts 3 van de 719 patiënten met een lagere-luchtweginfectie werd een sputumkweek verricht. Antibioticaprofylaxe werd bij CARA-patiënten slechts 24 (3,3) maal voorgeschreven. Uit deze enquête komt niet naar voren of de indicatiestelling voor de toepassing van antibiotica juist is geweest. Overeenkomstig de resultaten van Anthonisen et al.,5 is onze klinische ervaring dat in de huisartsenpraktijk, maar ook in de specialistische praktijk, in meer dan 50 van de gevallen de antibiotische behandeling bij CARA-exacerbaties overbodig is. Gezien de sputumkweekresultaten kunnen infecties zonder ?-lactamasevormende bacteriën bij CARA-patiënten worden behandeld met goedkope antibiotica, zoals amoxicilline, doxycycline en co-trimoxazol. Een infectie met M. catarrhalis (hoge amoxicillineresistentie) kan beter behandeld worden met antibiotica die stabieler zijn voor ?-lactamase (tabel 4). H. influenzae is in het algemeen goed gevoelig voor amoxicilline. Macroliden, inclusief de nieuwe preparaten (roxitromycine en claritromycine), zijn bij infecties met H. influenzae geen eerste keus, gezien de relatief hoge MRC90. Infecties met andere Gram-negatieve bacteriën (Enterobacteriaceae), die vooral bij patiënten met ernstige CARA optreden, kunnen oraal met 2e of 3e generatie-cefalosporinen (cefuroxim, cefixim, cefpodoxim) behandeld worden of met chinolonen (ciprofloxacine, ofloxacine).
In het algemeen dienen antibiotica bij CARA-patiënten die een ernstige luchtwegobstructie en (of) bronchiëctasieën hebben hoger (zoals eerder is genoemd) dan gebruikelijk gedoseerd te worden. Daarnaast is een bronchusverwijdende en ontstekingsremmende therapie vereist. In tegenstelling tot het huidige beleid dienen exacerbaties bij patiënten met matige tot geringe longfunctiestoornissen in de eerste lijn in het algemeen niet primair met antibiotica behandeld te worden. Indien deze patiënten ernstig ziek zijn of hoge koorts hebben, al dan niet met aanwijzingen voor een infiltraat bij lichamelijk onderzoek, zijn antibiotica uiteraard geïndiceerd. Nader onderzoek naar andere factoren die het voorschrijven van antibiotica wel rechtvaardigen, is wenselijk.
Literatuur
Orie NGM, Löwenberg A. Erreger, Wirt ind Terrain:über den Begriff der Pathogenität im Bereich desRespirationstraktes. Tatsachen und Hypothesen. Prax Pneumol 1977; 31:533-8.
Orie NGM, Löwenberg A. Clinical management of asthma.In: Herzog H, ed. Progress in respiration research. Basel: Karger, 1980; 14:248-60.
Murphy TF, Sethi S. Bacterial infection in chronicobstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1992; 146:1067-83.
Nicotra MB, Rivera M, Awe RJ. Antibiotic therapy of acuteexacerbations of chronic bronchitis. A controlled study using tetracycline.Ann Intern Med 1982; 97: 18-21.
Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES,Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronicobstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204.
Antibiotics for exacerbations of chronic bronchitis(Editorial). Lancet 1987; ii: 23-4.
Carrili AD, Gohd RS, Gordon W. A virologic study ofchronic bronchitis. N Engl J Med 1964; 270: 123-7.
Eadie MB, Stott EJ, Grist NR. Virological studies inchronic bronchitis. Br Med J 1966; ii: 671-3.
McMamara MJ, Phillips IA, Willians OB. Viral andMycoplasma pneumoniae infections in exarcerbations of chronic lung disease.Am Rev Respir Dis 1969; 100: 19-24.
Lamy ME, Pouthier-Simon F, Debacker-Williame E.Respiratory viral infections in hospital patients with chronic bronchitis.Chest 1974; 63: 336-41.
Gump DW, Phillips CA, Forsyth BR, McIntosch K, LambornKR, Stouch WH. Role of infection in chronic bronchitis. Am Rev Respir Dis1976; 113: 465-74.
Smith BJ, Golden CA, Kanner RE, Renzetti Jr AD.Association of viral and Mycoplasma pneumoniae infections with acuterespiratory illness in patients with chronic obstructive pulmonary diseases.Am Rev Respir Dis 1980; 121: 225-32.
Loosli LG. Influenza and the interaction of viruses andbacteria in repiratory infection. Medicine 1973; 52: 369-84.
Graham VAL, Milton AF, Knowles GK, Davies RJ. Routineantibiotics in hospital management of acute asthma. Lancet 1982; i:418-21.
Bergman S, Colldahl H, Nilsson E. Bronchial infection andBSR in asthma with description of a method for sterile removal of bronchialsecretion. Acta Allergol 1955; 8: 163-80.
Symonds J. Penetration of antibiotics into therespiratory tract. Br Med J 1987; i: 1181-2.
Smyth BR, Lefrock JL. Bronchial tree penetration ofantibiotics. Chest 1983; 83: 904-8.
Cole PJ. Inflammation: a two-edged sword – themodel of bronchi-ectasis. Eur J Respir Dis 1986; 69 (Suppl 147):6-15.
Vreede RW, Verhoef J. De wisselwerking tussen voedsel,voedingstoestand, stofwisseling en oraal toegediende antimicrobiëlemiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129: 55-8.
Gray J. Treatment of pneumonia in the elderly:pharmaceutical considerations. Semin Respir Infect 1990; 5:295-302.
McVay LV, Sprunt DH. Antibiotic prophylaxis in chronicrespiratory diseases. Arch Intern Med 1953; 92: 833-46.
Berg WC, Steenhuis EJ, Wesseling H, Vries K de.Co-trimoxazol (Eusaprim) en doxyxycline (Vibramycine) vergeleken met placebobij de preventie van recidiverende luchtweginfecties bij CARA-patiënten.Ned Tijdschr Geneeskd 1973; 117:1571-6.
Francis RS. Chemotherapy in chronic bronchitis. Influenceof daily penicillin and tetracycline on exacerbations and their cost. Br MedJ 1960; i: 297-303.
Pridie RB, Datta N, Massey DG, Poole GW, Schneeweiss J,Stradling P. A trial of continuous winter chemotherapy in chronic bronchitis.Lancet 1960; ii: 723-7.
Cherniack NS, Vosti KL, Dowling HF, et al. Long-termtreatment of bronchiectasis and chronic bronchitis. Arch Intern Med 1959;103: 345-53.
Currie DC, Garbett ND, Chan KL, et al. Double-blindrandomized study of prolonged higher-dose oral amoxycillin in purulentbronchi-ectasis. Q J Med 1990; 76: 799-816.
Cooper J, Inman JS, Currie WJC. Prophylactic treatment ofchronic bronchitis comparing cotrimoxazole and amoxycillin. Br J Clin Pract1975; 29: 307-10.
Malmvall BE, Brorson JE, Johnsson J. In vitro sensitivityto penicillin V and beta-lactamase production of Branhamella catarrhalis. JAntimicrob Chemother 1977; 3: 374-5.
Thornsberry C, Kirven LA. Antimicrobial susceptibility ofHaemophilus influenzae. Antimicrob Agents Chemother 1974; 6: 620-4.
Klingeren B van, Michel MF, Wagenvoort JHT. Beheersingvan het resistentievraagstuk door het voeren van een antibioticabeleid.Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136:860-4.
Alvarez S, Jones M, Holtsclaw-Berk S, Guarderas J, BerkSL. In vitro susceptibilities and beta-lactamase production of 53 clinicalisolates of Branhamella catarrhalis. Antimicrob Agents Chemother 1985; 27:646-7.
Calder MA, Croughan MJ, Mcleod DT, Ahmad F. The incidenceand antibiotic susceptibility of Branhamella catarrhalis in repiratoryinfections. Drugs 1986; 31 (Suppl 3): 11-6.
Jorgensen JH, Doern GV, Maher LA, Howell AW, Redding JS.Antimicrobial resistance among respiratory isolates of Haemophilusinfluenzae, Moraxella catarrhalis, and Streptococcus pneumoniae in the UnitedStates. Antimicrob Agents Chemother 1990; 34: 2075-80.
Machka K, Braveny I, Dabernat H, et al. Distribution andresistance patterns of Haemophilus influenzae: a European cooperative study.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988; 7: 14-24.
Munoz R, Coffey TJ, Daniels M, et al. Intercontinentalspread of a multiresistant clone of serotype 23F Streptococcus pneumoniae. JInfect Dis 1991; 164: 302-6.
Sampers GHMA, Sturm AW. Antimicrobiële middelen inde eerste lijn: onderzoek bij huisartsen in een middelgrote stad.Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:676-80.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Almere, juli 1994,
Boersma et al. beschrijven op heldere wijze de huidige inzichten en onzekerheden betreffende de antibiotische behandeling bij CARA (1994;1413-7). Eén van de onzekerheden betreft het percentage β-lactamase-producerende stammen. In 2 door hen onderzochte groepen CARA-patiënten met matige tot ernstige bronchusobstructie op 2 poliklinieken Longziekten wordt uit 17% van de sputummonsters een β-lactamase-producerende stam gekweekt. Deze 17% is gebaseerd op het vóórkomen van Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis en het percentage β-lactamase-producerende stammen van die twee soorten. Anders gezegd, 10% van de monsters met H. influenzae en 60% van de monsters met M. catarrhalis produceert β– lactamase en is dus resistent tegen het gebruikelijke amoxicilline. Dit betekent dat hiermee rekening gehouden moet worden bij het antibiotisch beleid als er (nog) geen kweekresultaten beschikbaar zijn.
Op basis van een literatuuronderzoek en regionale gegevens van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) is voor een andere indicatie, acute luchtweginfecties in de huisartspraktijk, uitgegaan van ongeveer dezelfde aantallen β-lactamase-producerende stammen, namelijk 6% voor H. influenzae en 50% voor M. catarrhalis.1 Door een andere frequentie van vóórkomen van H. influenzae en M. catarrhalis komt de schatting uit op totaal 4% β-lactamase-producerende stammen. Dit betekent dat hiermee géén rekening gehouden hoeft te worden bij ‘blinde’ behandeling van acute luchtweginfecties. Voor de gewone pneumonie geldt dit nog sterker, omdat H. influenzae daarbij nog minder voorkomt, geschat op 5% (uitersten: 0-20).2
Onlangs is het volledige RIVM-rapport gepubliceerd met gegevens uit 7 streeklaboratoria uit heel Nederland.3 De gegevens op basis van deze heterogene serie routine-isolaten komen goed overeen met de gegevens van Boersma et al., namelijk amoxicilline-resistentie bij 8% van de H. influenzae-stammen en bij 60% van de M. catarrhalis. Enige voorzichtigheid is wel geboden, want er wordt vaak gekweekt omdat amoxicilline niet aanslaat. De conclusie lijkt gerechtvaardigd dat de percentages resistentie van deze soort in Nederland waarschijnlijk redelijk stabiel zijn, gelukkig.
Vervolgens is de vraag van belang hoe de relatieve verdeling is van de verschillende micro-organismen in de verschillende populaties. Relatief veel H. influenzae- en M. catarrhalis-stammen in een populatie, zoals Boersma et al. die beschrijven, betekent serieus rekening houden met resistentie tegen amoxicilline als er (nog) geen kweekresultaat beschikbaar is. Relatief weinig Haemophilus en Moraxella betekent dat amoxicilline een goede eerste, blinde, keus is, zoals bij acute luchtweginfecties in de huisartspraktijk.
Bewaking van resistentie, zoals de RIVM doet, zou ook klinisch van belang kunnen worden als de gegevens gekoppeld worden aan setting, patiënten, diagnosen, ernst en indicatie. Zolang dat niet kan, zijn onderzoeken als die van Boersma et al. zeer waardevol.
De vraag is nu: is de verdeling van micro-organismen in de groep van Boersma et al. exemplarisch voor CARA in het algemeen of exemplarisch voor CARA op een polikliniek Longziekten? Een andere vraag, nodig voor de schatting van de a priori-kans op amoxicilline-resistentie, is of de auteurs percentages geven van alle kweken of van alle positieve kweken?
Duijn NP van. Welk antibioticum bij acute sinusitis en acute bronchitis? Huisarts Wet 1992;35:507-II.
Kayser FH. Changes in the spectrum of organisms causing respiratory tract infections: a review. Postgrad Med J 1992;68(Suppl):S17-S23.
Neeling AJ de, Hemmes JH, Klingeren B van. Resistentie tegen antibiotica bij routine-isolaten van bacteriën in zeven streeklaboratoria. Rapportnr. 253601001. Bilthoven: Rijkinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne, 1993.
(Geen onderwerp)
Groningen, augustus 1994,
Bij de inventarisatie van sputummonsters zijn alleen die monsters waaruit bacteriën werden gekweekt in onze tabel 1 opgenomen. Zoals in het artikel reeds is genoemd, worden dikwijls meer pathogenen uit één sputummonster gekweekt (bijvoorbeeld M. catarrhalis en H. influenzae).
Uit een ander onderzoek op onze poliklinieken is gebleken dat uit 40% van de kwalitatief goede sputummonsters bacteriën werden gekweekt. Het zal duidelijk zijn dat deze groep CARA-patiënten niet representatief is voor de gemiddelde patiëntenpopulatie met CARA-klachten van een longpolikliniek of huisartsenspreekuur. Een grotere amoxicilline-resistentie van H. influenzae en M. catarrhalis werd door Maesen en Davies aangetoond bij patiënten (meestal oud-mijnwerkers) met chronisch obstructief gestoorde longfunctie en recidiverende luchtweginfecties. Mogelijk is dit het gevolg van frequenter antibioticagebruik. Daarom ben ik het met collega Van Duijn eens dat in de huisartsenpraktijk, tenzij uit eerder sputumonderzoek bekend, in eerste instantie geen rekening gehouden dient te worden met β-lactamase-vormende bacteriën (zie ook de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap).
Als opmerking zou ik graag willen toevoegen dat bij resistentiepeilingen (zoals die van het RIVM uit 1993) niet altijd onderscheid wordt gemaakt tussen de gekapselde en de ongekapselde amoxicilline-resistente H. influenzae. De ongekapselde vorm komt vooral in de lagere luchtwegen bij CARA-patiënten voor en is minder vaak amoxicilline-resistent dan het gekapseld type.
(Geen onderwerp)
Leiden, augustus 1994,
In hun caput over antibiotische behandeling bij CARA-patiënten nemen Boersma et al. een terughoudend standpunt in. Terecht wijzen zij op de schaarsheid van goed gecontroleerd onderzoek naar de bijdrage van antibiotica en de matige resultaten van antibiotica in deze onderzoekingen. Wel formuleren zij een voorwaarde waaraan antibiotische therapie moet voldoen: ‘het antibioticum dient in voldoende mate in bronchusslijmvlies en bronchussecreet te penetreren’. ‘Voldoende’ omschrijven zij als een concentratie die de minimale remmende concentratie (MRC90) overschrijdt. Helaas wordt hiervoor geen enkele referentie genoemd. Ik ken dan ook geen onderzoek dat deze veronderstellingen staaft. Er zijn zelfs wel argumenten te bedenken waarom deze hypothese onjuist zou zijn. Zolang de relatie tussen concentratie en effect in vivo niet opgehelderd is, zal de effectiviteit van antibioticaregimes klinisch getoetst moeten worden. Dit geldt ook voor de door de auteurs voorgestelde regimes.
(Geen onderwerp)
Groningen, augustus 1994,
Ik ben het met collega Mattie eens dat in de literatuur geen eenduidig bewijs is geleverd betreffende het verband van klinische effectiviteit en sputumconcentratie van antibiotica. Ondanks een aantal methodologische bezwaren zijn er in de literatuur toch wel enige aanwijzingen dat de klinische respons bij CARA-patiënten met een bacteriële exacerbatie minder goed is bij sputumconcentraties die lager zijn dan de MRC van de specifieke pathogenen.12
Stewart et al. vonden dat bij patiënten met bronchitis de hogere amoxicillinespiegels gepaard gingen met een snellere omslag van purulent naar mucoïd sputum.3 Ook in andere onderzoeken met ampicilline, amoxicilline en bacampicilline werd een betere klinische respons aangetoond bij bacteriële exacerbaties waarbij de sputumconcentraties de MRC ruim overschreden.1245
Maesen FPV, Beeuwkes H, Davies BI, Buijtendijk HJ, Brombacher PJ, Wessman J. Bacampicillin in acute exacerbations of chronic bronchitis – a dose-range study. J Antimicrob Chemother 1976; 2:279-85.
Davies BI, Maesen FPV, Brombacher PJ, Sjövall J. Twice daily dosage of bacampicillin in chronic bronchitis. A double blind study. Scand J Respir Dis 1978;59:249-56.
Stewart SM, Anderson IM, Jones JR, Calder MA. Amoxycillin levels in sputum, serum and saliva. Thorax 1974;29:110-4.
May JR, Delves DM. Treatment of chronic bronchitis with ampicillin. Some pharmacological observations. Lancet 1965;1:929-33.
Ingold A. Sputum and serum levels of amoxycillin in chronic bronchial infections. Br J Dis Chest 1975;69:2II-6.