artikel
Zie ook de artikelen op bl. 145 157en169.
L'esprit préparé, qui trouve!
Een diagnose moet worden
overwogen, alvorens zij kan worden gesteld
Dames en Heren,
Een 31-jarige Pakistaanse zeeman werd in augustus 1984 in het Havenziekenhuis opgenomen wegens pijn rechts onder in de buik, die ongeveer drie weken bestond. De pijn was vrij plotseling opgekomen, zeurend en progressief. Patiënt had een algeheel malaisegevoel met verminderde eetlust en was in deze periode 4 kg afgevallen. Bovendien had hijzelf een zwelling rechts onder in de buik opgemerkt. Voor zover was na te gaan, had hij geen koorts of koude rillingen gehad. Hij was niet misselijk geweest en had niet gebraakt. Het defecatiepatroon was onveranderd en de ontlasting zag er normaal uit. De overige tractusanamnese vermetdde geen bijzonderheden. De voorgeschiedenis was blanco; hij reisde als scheepskok de wereld rond.
Bij opneming maakte hij geen ernstig zieke indruk. Wel zag hij opvallend grauw en bleek en hij verkeerde (zeker voor een kok) in zeer matige voedingstoestand. Hij woog 46 kg bij een lengte van 1,67 m. Zijn lichaamstemperatuur bedroeg 37,4°C. Aan hoofd, hals, hart, longen en ledematen werden geen afwijkingen geconstateerd. Lymfeklieren waren niet te voelen. Bij onderzoek van de buik werd levendige peristaltiek gehoord. Ter plaatse van het punt van MacBurney werd een pijnlijke, mobiele, vast-elastische weerstand gevoeld met een hobbelig oppervlak. De diameter bedroeg ongeveer 5 cm. Tekenen van peritoneale prikkeling en ascites ontbraken. Lever en milt waren niet te voelen en ook het rectale toucher was niet afwijkend.
Onderzoek van het bloed leverde de volgende waarden op: BSE 15 mm na het eerste uur; Hb 4,9 mmoll met een hematocriet 0,27; aantal erytrocyten 5,4 x 1012l; MCV 49; MCHC 18,1 mmoll; MCH 907 amol. Het ijzergehalte in het serum bedroeg 6 µmoll (normaal 14-27); totale ijzerbindingscapaciteit 60 mmoll (normaal 50-72) met een ijzersaturatie van 16 (normaal ongeveer 30). Kortom, het beeld van een ferriprieve anemie. Aantal leukocyten 6,8 x 109l met normale differentiatie; aantal eosinofielen 0,110 x 109l (normaal). De nier- en de leverfunctie waren eveneens normaal. Totaal eitwitgehalte 69 gl, albumine 39,2 gl met globulinefracties binnen de norm. Luesreacties en amoebenserologie waren negatief. Bij urine-onderzoek, waarbij ook 5-HIA werd bepaald, werden geen afwijkingen gevonden. Faecesonderzoek op amoeben was negatief.
Echografie van de onderbuik toonde een beeld dat paste bij een infiltraat in het appendixgebied. Op coloninloopfoto's werd een stenose gezien in het coecum met spicula-achtige uitstulpingen en uitsparingen (fig. 1). Het IVP was normaal. Op de röntgenfoto van de thorax en bij planigrafie werd in de rechterlongtop een verdikte pleura waargenomen. Paratracheaal was in de rechter long versterkte tekening zichtbaar, passend bij een infiltraat of geringe fibrose. Er was geen kalk aanwezig (fig. 2). Een later gemaakte thoraxfoto toonde een onveranderd beeld.
Bij colonoscopie (dr. A.G.C. Bauer, internist) werd in het colon ascendens een circulaire vernauwing aangetoond met opgeworpen randen; de stenose was met de scoop niet te passeren. Het slijmvlies was duidelijk afwijkend en bloedde gemakkelijk bij aanraking. Macroscopisch was het beeld zeer verdacht voor een maligne tumor. In de rest van het colon en in het rectum werden geen afwijkingen gevonden. Bij histologisch onderzoek (dr. J.L.J. Gaillard, patholoog-anatoom) van enkele biopten werd een granulerende, ulcererende ontsteking gezien zonder specifieke kenmerken.
Naar aanleiding van de thoraxfoto werd onderzoek ingesteld naar tuberculose. De Mantoux-reactie bedroeg 20 mm; huidreacties op atypische mycobacteriën waren alle negatief. Bij bronchoscopie werden, behalve licht vernauwde ostia van de rechter bovenkwab, geen afwijkingen waargenomen. Ziehl-Neelsen kleuringen van sputum (3 maal), bronchusspoelsel en nuchtere maaginhoud (3 maal) waren negatief. Eerst werden de diagnosen ziekte van Crohn, tuberculose en amoebiasis overwogen. Een maligne aandoening kon echter niet worden uitgesloten. Ook diverticulitis en actinomycose behoorden tot de differentiële diagnose. Onzekerheid over de aard van het proces, de passagebelemmering van de darm en de ferriprieve anemie, in combinatie met beroep en nationaliteit van patiënt, die het volgen van het ziekteproces onmogelijk zouden maken, deden besluiten tot laparotomie (H.W. Prillevitz, chirurg). Vóór de operatie kreeg patiënt tuberculostatische profylaxe (isoniazide (INH), rifampicine en pyrazina mide). Bij operatie werd een mobiele tumor aangetroffen in de ileocoecale hoek, waarin de appendix geheel was opgenomen en in het mesenterium werden enkele kleine lymfomen gevoeld. Er was geen ascites en de dunne darm zag er normaal uit. Dr. J.L.J. Gaillard stelde bij pathologisch-anatomisch onderzoek een granulerende, granulomateuze ontsteking vast, die tevens werd aangetroffen in de omgevende lymfeklieren. Het beeld was verdacht voor tuberculose. Hoewel in het resectiepreparaat geen zuurvaste staafjes werden gevonden, werd de behandeling met tuberculostatica gecontinueerd. Het postoperatieve herstel was voorspoedig.
Later bleken de kweken op tuberculose van urine (3 maal), maaginhoud (3 maal), faeces (3 maal) bronchusspoelsel en resectiepreparaat negatief te zijn. Van drie sputumkmweken was er één positief evenals die van een biopt genomen bij colonoscopie. Het betrof in beide gevallen een humane tuberkelbacterie, gevoelig voor ethambutol, isoniazide (INH) en rifampicine, doch resistent tegen streptomycine. De diagnose actieve, langer bestaande long- en darmtuberculose werd zo met zekerheid gesteld.
De darmtuberculose bij deze patiënt moet door een hematogene uitzaaiing vanuit de long zijn ontstaan, aangezien dezelfde humane mycobaterie in de kweek van het sputum en in die van het darmbiopt werd gevonden. Zij dient als een vorm van orgaantuberculose te worden beschouwd. Secundaire darmtuberculose kan ook ontstaan door het inslikken van grote hoeveelheden besmet sputum, doch dit betreft patiënten met ernstige caverneuze longtuberculose of laryngitis tuberculosa. In de literatuur wordt in wisselende mate verband gelegd tussen abdominale tuberculose en afwijkingen op de thoraxfoto. Het is vooral de humane tuberkelbacterie die een hypertrofische ulceratieve ontsteking van de darm kan veroorzaken. In ongeveer 85 van de gevallen bevindt deze zich in de ileocoecale hoek.1
Darmtuberculose kan bijzonder weinig symptomen en klinische verschijnselen geven. Deze zijn bovendien aspecifiek en er bestaat geen evenredigheid tussen de intensiteit van de symptomen en ernst en uitgebreidheid van de afwijkingen.2 Anorexie en gewichtsverlies ontbreken echter zelden of nooit.3 Het ziektebeeld kan zowel klinisch als röntgenologisch sterk gelijken op de ziekte van Crohn of op een carcinoom.4 Vooral wanneer reeds behandeling met tuberculostatica heeft plaatsgevonden, kan het histologische onderscheid met de ziekte van Crohn zeer moeilijk zijn.1 Wanneer elders in het lichaam aanwijzingen zijn voor tuberculose (zoals vergrote lymfeklieren, longafwijkingen, erythema nodosum, sterk positieve Mantoux-reactie enz.), zal men deze diagnose eerder overwegen. De diagnose kan worden gesteld op grond van het histologische beeld (verkazende granulomen en (of) zuurvaste staafjes). Het sluitstuk is de positieve kweek.5 Geschikt materiaal kan vaak met behulp van endoscopie worden verkregen.
Bij de behandeling kan men meestal volstaan met tuberculostatica. Chirurgische interventie beperkt zich in het algemeen tot de complicaties: perforatie naar de vrije buikholte, fistelvorming, fulminante bloeding of ernstige stenose. Medicamenteuze behandeling zou, door snelle genezing van het ulcus, de laatstgenoemde complicatie kunnen bevorderen.1 Ook onzekerheid omtrent de diagnose kan een reden tot laparotomie zijn.
Bij onze patiënt is de anamnese kort, waarbij zij opgemerkt dat buitenlandse zeelieden nogal eens dissimuleren voor het behoud van hun baan. Opvallend is dat een dergelijk sterk stenoserend proces geen aanleiding heeft gegeven tot meer gastro-intestinale verschijnselen. De niet-verhoogde bezinking, het normale witte bloedbeeld en het ontbreken van temperatuurverhoging zijn opmerkelijk.
Dames en Heren, tuberculose is en blijft een fascinerende ziekte en met zekere regelmaat wordt in dit tijdschrift een artikel gewijd aan één van de vele manieren waarop deze zich kan presenteren. Indien niet aan tuberculose wordt gedacht, kan een patiënt in de molen van nodeloze onderzoekingen geraken, een uiteindelijk ingestelde foutieve behandeling heeft vaak een averechts effect (bijv. corticosteroïden als abusievelijk de diagnose ziekte van Crohn wordt gesteld). Het is helaas geen uitzondering dat de diagnose pas post-mortaal wordt gesteld.367
In het Havenziekenhuis zijn wij door de wisselende buitenlandse patiëntenpopulatie voortdurend gespitst op het vóórkomen van tuberculose en deze diagnose wordt dan ook regelmatig gesteld. In deze tijd van bezuiniging wordt veel gefilosofeerd over beperking van laboratorium- en röntgenonderzoek. Bezuiniging op onderzoek naar tuberculose (kweken!) lijkt ons niet gerechtvaardigd. Daar men ervan uit dient te gaan dat tuberculose altijd medicamenteus moet worden behandeld, is deze ziektegeschiedenis opnieuw een aansporing om steeds weer aan tuberculose te denken. Kreukniet en Deenstra noemden tuberculose in 1979 een ‘vergeten’ ziekte.8 Hun waarschuwing blijft echter ook nog heden onverminderd van kracht.
Literatuur
Paustian FF. Tuberculosis of the intestines. In: BockusHL, ed. Gastroenterology. Vol II. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 1964:311-34.
Berghauser Pont JAW. Diagnostiek van de ulceratievedarmtuberculose en de resultaten van de behandeling volgens McConkey.Utrecht, 1946. Proefschrift.
Shukla HS, Hughes LE. Abdominal tuberculosis in the 1970s:a continuing problem. Br J Surg 1978; 65: 403-5.
Tong-Hua L, Guo-Zong P, Ming-Chang C, et al. Crohn'sdisease, clinicopathological manifestation and differential diagnosis fromenterocolonic tuberculosis. J Chir (Paris) 1981; 118: 647-54.
Segal I, Ou Tim L, Mirwis J, et al. Pitfalls in thediagnosis of G I tuberculosis. Am J Gastroenterol 1981; 75: 30-5.
Kalsbeek HL. Buiktuberculose mag (nog) niet wordenvergeten. Ned Tijdschr Geneeskd 1979;123: 33-6.
Haalboom JRE, Hulst SGTh, Gans JC, et al. De standvastigezuurvaste staaf. Ned Tijdschr Geneeskd1979; 123: 2-5.
Kreukniet J, Deenstra H. Een vergeten ziekte.Ned Tijdschr Geneeskd 1979; 123:769-71.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Breda, februari 1986,
In hun klinische les over darmtuberculose (DT) stellen Rijnberg en Hekking (1986;147-9), dat het ziektebeeld veroorzaakt wordt door hematogene disseminatie vanuit een longhaard. Hiervoor bestaat echter zeer weinig klinisch of experimenteel bewijsmateriaal, behalve in geval van acute miliaire tuberculose.1 De afwijkingen op de thoraxfoto en de positieve sputumkweek van de beschreven patiënt wijzen veeleer op orale ingestie van besmet sputum als infectieroute. Secundaire DT kan overigens ook per continuitatem ontstaan vanuit genitale of niertuberculose.12 Ook zijn gevallen beschreven van DT door de humane stam van Mycobacterium tuberculosis, zonder dat elders in het lichaam tuberculose kon worden aangetoond.3 Orale ingestie van andermans tuberkelbacillen, bijv. via handen of voedsel, moet dus ook worden overwogen. De auteurs raden bezuinigen op tuberkelbacilkweken af. Kweken van nuchtere maaginhoud en faeces is echter nagenoeg altijd overbodig: een negatieve uitslag sluit DT niet uit en een positieve kweek heeft weinig waarde in geval van open longtuberculose.13 Met colonoscopie zal de diagnose vrijwel altijd kunnen worden gesteld. Wegens de vaak lage aantallen bacillen dient er, zeker bij stenose, ruim gebiopteerd te worden (ten minste 10 x) uit het gehele aangetaste gebied), zowel uit de basis als uit de randen van de ulcera.145 Ook moeten de biopten voldoende diep genomen worden: de laesie zit primair in de submucosa en in veel gevallen blijft de mucosa intact.156 Diagnostische laparotomie is een ‘ultimum diagnosticum’. Peroperatief vriescoupe-onderzoek is essentieel, omdat ook macroscopisch geen pathognomonische kenmerken bestaan.16
Een slechte voedingstoestand komt vaak voor. Pathogenetische momenten zijn de chronische infectie, anorexie, gestoorde darmmotiliteit, malabsorptie, fisteling, ‘protein-loosing’-enteropathie en eiwitrijke ascites.‘ Malnutritie kan immuunstoornissen veroorzaken, vooral van de voor tuberculose zo belangrijke cellulaire afweer.78 Derhalve zijn dieetmaatregelen, toediening van albumine, enterale of parenterale voeding in bepaalde gevallen geïndiceerd.1
Paustian FF. Tuberculosis of the intestines. In: Bockus HL, ed. Gastroenterology. Philadelphia: Saunders, 1978; 750-77.
Anonymus. Clinicopathologic conference: Wasting illness in a 33-year-old woman. Am J Med 1984; 76: 302-8.
Gilinsky NH, Marks IN, Kottler RE, Price SK. Abdominal tuberculosis – a 10-year review. S Afr Med J 1983; 64: 849-57.
Franklin GO, Mohapatra MM, Perillo RP. Colonic tuberculosis diagnosed by colonoscopic biopsy. Gastroenterology 1979; 76: 362-4.
Breiter JR, Hajjar JJ. Segmental tuberculosis of the colon diagnosed by colonoscopy. Am J Gastroenterol 1981; 76: 369-73.
Haeton KW, McCarthy CF, Horton RE, Cornes JS, Read AE, Miliary Crohn's disease. Gut 1967; 8: 4-7.
Chandra RK. Nutrition, immunity and infection: present knowledge and future directions. Lancet 1983; i: 688-91.
Good RA, West A, Day NK, Dong Z, Fernandes G. Effects of undernutrition on host cell and organ function. Cancer Res 1982; 42: (suppl):737s-46s.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, maart 1986,
Wij danken collega Gernaat voor zijn waardevolle reactie. Inderdaad wordt in de literatuur wisselend geoordeeld over het belang van inslikken van besmet sputum, in vergelijking met de hematogene en lymfogene verspreidingsweg, als oorzaak van secundaire darmtuberculose. Bij een primaire infectie zal de tuberkelbacil zich gedurende de eerste weken kunnen vermenigvuldigen en zich via de macrofagen in de bloedbaan kunnen verspreiden. In een later stadium kan de tuberkelbacterie, ‘ontwaakt uit de sluimertoestand’, zich op vrijwel alle plaatsen manifesteren, waaronder ook de darm. Bij onze patiënt werden in de directe preparaten van sputum, bronchusspoelsel en nuchtere maaginhoud geen zuurvaste staafjes gezien. Van de vele kweken bleek slechts één sputumkweek positief te zijn; van een caverne in de long was geen sprake. Dit maakt de ingestietheorie als verklaring voor het ontstaan van de darmtuberculose bij deze patiënt onwaarschijnlijk.
(Geen onderwerp)
's-Gravenhage, februari 1986,
Met belangstelling heb ik de klinische les gelezen van de collegae W.J.Rijnberg en P.R.M.Hekking (1986; 147-9). De uiteindelijke diagnose bleek tuberculose van het colon ascendens en van de rechter bovenkwab van de long te zijn. De aanvankelijke symptomen werden gekenmerkt door een ijzergebreksanemie en occult bloedverlies.
Doordat een maligniteit van het colon ascendens niet met zekerheid was uit te sluiten, werd besloten tot een operatie. Wat mij enigszins bevreemdt is dat zo snel tot een operatie werd overgegaan, terwijl toch meerdere gegevens, m.n. de afwijkingen op de röntgenfoto van de thorax, het histologische beeld van de bij colonoscopie genomen biopten en de jonge leeftijd van patiënt, de waarschijnlijkheidsdiagnose coloncarcinoom zeer onwaarschijnlijk maakten. Als ondersteunend argument voor het besluit tot laparotomie voeren de auteurs aan, dat de combinatie van beroep en nationaliteit van de patiënt het volgen van het ziekteproces onmogelijk zou maken. Ook door een operatie is dit probleem niet opgelost, daarentegen onverkort van kracht. Ik ben dan ook van mening, dat overhaast hier een beslissing tot laparotomie is genomen.
Dit is des te meer belangrijk omdat uit onze eigen ervaring tuberculose van het colon zonder enige complicatie geheel kan genezen met medicamenteuze therapie. Ik meen dat het goed is hierop ook in een klinische les over dit onderwerp de nadruk te leggen. De winst die een moderne methode als colonoscopie kan opleveren, komt niet genoeg uit de verf. Het endoscopische beeld van tuberculose van het colon toont op belangrijke punten verschillen met dat van een carcinoom van het colon. Er rest mij nog op te merken, dat het geen nette indruk maakt dat een röntgenfoto van het colon van patiënt ondersteboven en achterstevoren wordt afgedrukt.
Concluderend: de diagnose tuberculose van de dikke darm dient niet gesteld te worden door middel van een laparotomie, en de behandeling van deze aandoening dient medicamenteus te zijn en niet chirurgisch.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, februari 1986,
Onder dankzegging voor de opmerkingen van collega Van der Werf geven wij graag onze reactie. De beslissing om tot laparotomie over te gaan hebben wij zorgvuldiger overwogen en geformuleerd dan door collega Van der Werf wordt verondersteld. Het betrof een Pakistaanse zeeman met een starre, zeer ernstige stenose in de ileocaecale hoek, die met een fiberscoop niet was te passeren en hoogstwaarschijnlijk oorzaak was van de ferriprieve anemie. Deze patiënt werd geopereerd met als doel het stenotische darmdeel te reseceren onder de waarschijnlijkheidsdiagnose darmtuberculose (daarom de tuberculostatische paraplu). Gezien de bevindingen bij röntgenonderzoek en colonoscopie achtten wij de kans op slagen van tuberculostatische behandeling alléén gering. Bovendien moeten wij niet vergeten dat het een niet in Nederland woonachtige Pakistaanse zeeman betreft, die voor eventuele nazorg terug moet vallen op Pakistaanse voorzieningen; onze ervaring is dat daar in het algemeen niet veel van terecht komt. In gevallen als deze zijn wij dan ook eerder geneigd tot definitieve therapie dan tot eventueel maandenlang afwachten, zoals onder Nederlandse omstandigheden mogelijk is.
Ook tijdens en na de operatie hebben wij het besluit tot laparotomie niet betreurd. Het gereseceerde darmdeel was volledig verlittekend met een lumen van slechts enkele millimeters. Ook bij histologisch onderzoek bleek het om een fibroserend proces te gaan met maar een zeer gedeeltelijk actieve ontstekingscomponent (minder dan 50%). Zoals door ons geschreven, kan bij de behandeling van darmtuberculose meestal met tuberculostatica worden volstaan; het is ons inziens een denkfout te veronderstellen dat een littekenstenose met medicamenten is op te heffen.
Een van de lessen die wij geleerd hebben is dat het endoscopische beeld van darmtuberculose sterk kan gelijken op dat van een tumor (dr.A.G.C.Bauer, internist). Helaas is de foto inderdaad (onder redactionele verantwoordelijkheid ) foutief afgedrukt.