Er is groeiende aandacht voor postacute infectiesyndromen, zoals postcovid. Maar wat is het verschil met reguliere restklachten na een infectie? Hoe stel je de juiste diagnose? En wat zijn behandelmogelijkheden?
Mensen die een infectie hebben doorgemaakt kunnen soms langdurige klachten en beperkingen ervaren. Die klachten en beperkingen worden samengevat in de algemene term ‘postacuut infectiesyndroom’ (PAIS). Ondanks overeenkomsten in symptomen en impact op het dagelijks functioneren, verschillen de syndromen onderling in aanleiding (het uitlokkende micro-organisme) en beloop. Ook de behandelmogelijkheden kunnen variëren per syndroom. Postcovid staat momenteel het meest in de belangstelling als voorbeeld van een PAIS, maar het fenomeen zelf is niet nieuw. Ook na infecties met bijvoorbeeld het Epstein-Barr-virus (EBV), Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetii of na sepsis komen langdurige klachten frequent voor (tabel).1-3 Biologisch gezien is het aannemelijk dat influenza ook kan leiden tot een PAIS, maar het wetenschappelijk bewijs hiervoor is beperkt.4,5
De groeiende aandacht voor PAIS leidt tot fundamentele vragen in de klinische praktijk; wanneer is er sprake van een ‘syndroom’ en wanneer van restklachten na infectie? Wat weten we over de ontstaanswijze…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Reactie PAIS Wiersinga 2025.
Geachte redactie,
Het artikel over post-acute infectieuze syndromen (PAIS) bevat waardevolle elementen, maar laat op meerdere inhoudelijke punten relevante nuancering achterwege.
Een expliciete bespreking van myalgische encefalomyelitis (ME) ontbreekt, terwijl een aanzienlijk deel van de PAIZ-populatie aan de ME-criteria voldoet. Post-exertionele malaise (PEM), het kernsymptoom van ME, wordt wel genoemd bij Long Covid, maar niet binnen het bredere PAIS-spectrum geplaatst.1
De beschrijving van PEM blijft bovendien beperkt: het vertraagde optreden (12–72 uur na inspanning) en het verergeren of ontstaan van nieuwe, vaak atypische klachten worden niet benoemd. Dit bemoeilijkt herkenning en adequate duiding in de praktijk.
Het artikel noemt angst en depressie als risicofactoren voor Long Covid. Veel studies missen echter pre-infectiedata. De Lifelines-studie, die hier wél over beschikte, vond geen significante associatie met psychiatrische stoornissen.2 Ook de nadruk op ernstig initiëel ziektebeloop verdient nuancering, aangezien PAIS en Long Covid frequent ontstaan na een mild beloop.
Binnen het biopsychosociale (BPS) kader is onderscheid essentieel tussen PAIS met PEM en chronische aandoeningen waarbij vermoeidheid centraal staat. Bij laatstgenoemde wordt vaak gewerkt met geleidelijke activiteit-opbouw. Bij PAIS-patiënten met PEM is juist het zieker worden na inspanning kenmerkend, waarbij fysieke of cognitieve belasting kan leiden tot disproportionele en vertraagde verslechtering. Het toepassen van generieke BPS-interventies zonder dit onderscheid is daarom problematisch.
Het artikel verwijst naar cognitieve gedragstherapie (CGT) en revalidatie als effectieve interventies, onder meer op basis van de recente review van Zeraatkar et al. Deze review baseert haar aanbevelingen telkens op één enkele trial. De aanbeveling voor een mentaal en fysiek revalidatieprogramma is gebaseerd op de REGAIN-studie, waarin uitsluitend patiënten waren geïncludeerd die tijdens de acute fase met COVID-19 waren opgenomen. Deze bevindingen zijn daardoor niet generaliseerbaar naar de bredere Long-Covid-populatie, laat staan naar patiënten met een ME-achtig, PEM-dominant fenotype.3
Los hiervan laten CGT bij Long Covid, Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS) en ME/CVS geen objectieve verbeteringen zien. In de Qure-studie bij QVS verdwenen eventuele effecten bovendien bij follow-up binnen één jaar. Deze context ontbreekt, waardoor de effectiviteit van CGT en revalidatie bij PAIS wordt overschat.4
Tot slot wordt gesteld dat distress en ‘catastrofale’ gedachten een slechter beloop voorspellen. De aangehaalde referenties zijn echter gebaseerd op SOLK en chronische vermoeidheid in de huisartsenpraktijk, niet op PAIS. PAIS is niet gelijk aan chronische vermoeidheid.5 Distress kan bovendien een gevolg zijn van langdurige, invaliderende somatische symptomen. Het suggereren van een causale rol zonder fenotype-onderscheid is daarom onjuist en kan leiden tot onterechte psychologisering en draagt helaas niet bij aan meer erkenning, inzicht en gerichte zorg
Met vriendelijke groet,
Anil van der Zee
PS: als jullie liever de term ME/CVS in plaats van ME gebruiken dan is dat ook prima.
1) Dehlia A, Guthridge MA. The persistence of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS) after SARS-CoV-2 infection: A systematic review and meta-analysis. Journal of Infection. 2024 Dec 1;89(6):106297.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0163445324002317
2) van Zon SK, Ballering AV, Brouwer S, Rosmalen JG. Symptom profiles and their risk factors in patients with post-COVID-19 condition: a Dutch longitudinal cohort study. European Journal of Public Health. 2023 Dec 1;33(6):1163-70.
https://academic.oup.com/eurpub/article/33/6/1163/7248369?login=false
3) Tuller D. Trial By Error: Letter to BMJ Editor Seeking Correction in New Review of Interventions for Long Covid. Virology Blog, Dec 9 2024.
https://virology.ws/2024/12/09/trial-by-error-letter-to-bmj-editor-seeking-correction-in-new-review-of-interventions-for-long-covid/
4) Vink M, Vink-Niese A. Could cognitive behavioural therapy be an effective treatment for long COVID and post COVID-19 fatigue syndrome? Lessons from the qure study for Q-fever fatigue syndrome. InHealthcare 2020 Dec 11 (Vol. 8, No. 4, p. 552). MDPI.
https://www.mdpi.com/2227-9032/8/4/552
5) Nijrolder I, van der Windt DA, van der Horst HE. Prognosis of fatigue and functioning in primary care: a 1-year follow-up study. The Annals of Family Medicine. 2008 Nov 1;6(6):519-27.
https://www.annfammed.org/content/6/6/519.long
Reactie PAIS
Het is terecht dat aandacht wordt gevraagd voor postacute infectiesyndromen (PAIS), waarbij de auteurs relevante vragen stellen. In dit artikel wordt echter niet altijd gericht en volgens de huidige inzichten op deze vragen in gegaan en hier en daar roept het verwarring op.
Ten eerste valt op dat de auteurs uitgebreid ingaan op verschillen tussen de diverse PAIS, zowel qua prevalentie, etiologie, risicofactoren als symptomen. Dit is opmerkelijk, omdat hierdoor veel minder aandacht wordt besteed aan onderlinge overeenkomsten. Ook wordt de overlap met ME/CVS niet besproken, in het hele artikel wordt ME/CVS zelfs niet één keer genoemd. In de huidige literatuur over PAIS wordt juist benadrukt dat “beschikbare kennis over ME/CVS van belang is voor het begrip van PAIS en als leidraad kan dienen voor toekomstig onderzoek.” (1,2) Ook kernsymptomen als PEM, POTS en MCAS komen niet aan bod.
Deze lijn wordt aangehouden wanneer behandelopties worden besproken. In plaats van in te gaan op behandelbare symptomen, zoals bv. PEM, POTS, MCAS en slaapproblemen (3), wordt vooral aangegeven voor welke behandelingen geen bewijs is gevonden. De genoemde review, waarin een bewezen effect zou zijn voor CGT en training, is reeds weersproken door Vink (4). CGT en het biopsychosociale model, zoals eerder besproken, sluiten niet specifiek genoeg aan bij PAIS. Erkenning van lichamelijke beperkingen (PEM) en pacing zijn daarbij van belang om iatrogene schade te voorkomen en daarom is “een paradigma verschuiving nodig in de psychotherapie en psychosociale benadering, zoals deze bij geen andere chronische aandoening wordt tegen gekomen.”(5)
Wanneer in wordt gegaan op de prognose van PAIS wordt wederom een conclusie getrokken op basis van een onjuiste referentie. In plaats van bestaande gegevens te gebruiken, zoals bv uit het artikel van Choutka et al., waarnaar eerder door de auteurs gerefereerd, wordt uit het niets een conclusie uit een artikel over SOLK overgenomen. Dit zo formulerend dat de lezer denkt dat de referentie over PAIS gaat. Meteen daarna wordt zonder referentie gesteld dat een deel van de patiënten met PAIS volledig herstelt binnen een half jaar tot enkele jaren. Dit ligt veel genuanceerder en is ook terug te vinden in het artikel van Choutka et al.. In de slotzin wordt geconcludeerd dat het zwaartepunt van de behandeling waarschijnlijk binnen de eerstelijnszorg zal liggen. Het is opnieuw onduidelijk waar dit op is gebaseerd.
Alles bij elkaar wordt in dit artikel terecht gepleit voor meer erkenning en inzicht bij de zorgprofessional, maar het artikel zelf draagt daar op deze manier helaas weinig aan bij.
PAIS Syndromen of Syndroom?
Het artikel “Post-acute infectiesyndromen, tijd voor erkenning, inzicht en gerichte zorg” zou betrekking moeten hebben op een geïdentificeerde aandoening in de vorm van één syndroom gekenmerkt door post acute klachten, beperkingen en symptomen tgv een infectie: PAIS. Een syndroom wordt per definitie beschreven als een persistente combinatie van bepaalde symptomen en/of klachten.
Het wordt uitermate verwarrend wanneer het geïdentificeerde syndroom wordt gedifferentieerd naar syndromen die elk zijn gerelateerd aan de verschillende veroorzakers van de infectie. Juist die pathogeen gerelateerde syndromen (post COVID syndroom, overige post virale syndromen, Q-koorts, Lyme Disease syndroom etc.) hebben enkele kenmerkende klachten en symptomen in hoofdzaak gemeen: chronische vermoeidheid, cognitieve problemen, en vaak spier- en gewrichtsklachten. In het artikel worden daarentegen de verschillen tussen deze syndroomvarianten eerst als belangrijk geduid maar blijken vervolgens toch niet relevant of in het geheel niet van belang.
Concluderend zou het focus moeten liggen op het (samengesteld) post acuut infectie syndroom; aldus de persistente combinatie van symptomen die overeenkomen en daarmee de suggestie kan verdedigen dat er een eenduidig mechanisme aan ten grondslag ligt. Diverse mogelijke bio mechanismen waaronder immunologisch, inflammatoir en metabool worden in het artikel aangehaald, allen onderwerp van medisch wetenschappelijk onderzoek.
Het chronisch beloop van PAIS geeft een heterogeen palet van symptomen en klachten en ook een gevarieerde prognose. Hierbij wordt aangegeven dat bestaande “distress” en catastrofale gedachten het beloop waarschijnlijk negatief beïnvloeden. Een deel van de patiënten met een PAIS herstelt daarentegen volledig na verloop van tijd. Een andere bevinding dat naast fysieke en mentale revalidatie ook cognitieve gedragstherapie voor chronische vermoeidheid een gunstiger effect heeft zou kunnen bijdragen aan een inclusieve conclusie. Bovendien de bevinding dat patiënten vaak “een gebrek aan begrip en erkenning” ervaren, zou m.i. tot overwegen moeten leiden dat ook psychosociale factoren, door patiënten vaak herleid naar een acute of chronische stressbelasting, als mechanisme voor dit samengesteld syndroom in aanmerking worden genomen.
Mijn persoonlijke conclusie, mede op basis van dit artikel: Dit infectiesyndroom is het indirecte gevolg van een doorgemaakte microbiële infectie en dat is biomedisch vertaald een inflammatoire immuunreactie. Het immuunsysteem is pre-, per- of post-acuut, dan wel chronisch verstoord door een geprolongeerde systemische stressrespons die het beeld van dit samengesteld syndroom kan verklaren. Het is opvallend dat in de benadering van patiënten met dit syndroom het psychsociaal model wel wordt gehanteerd maar in medisch wetenschappelijk opzicht (nog?) niet wordt erkend.
Hiermee wordt het inderdaad tijd voor erkenning, dan volgt meer inzicht en gerichte zorg.