Diagnostiek en behandeling van peesproblemen

Een reactieve tendinopathie is primair een belasting/peesweefsel-probleem, geen spiertriggerpunt-probleem. Dry needling richt zich op myofasciale triggerpoints in spieren; het grijpt dus niet aan op de peespathologie zelf. Pijnmodulatie kan kortstondig optreden, maar het verandert de peesbelastingstolerantie niet.

Voor myofasciale pijn laten reviews doorgaans kleine, kortdurende pijnreducties zien van dry needling t.o.v. sham of andere conservatieve zorg; lange termijnvoordeel is onzeker.

Specifiek bij tendinopathieën is de literatuur heterogeen en mager. Voorbeelden als laterale epicondylalgie laten gemengde resultaten zien; voor Achilles- en patellapees is het bewijs beperkt en inconsistent.

Mijn inalshoek zou zijn dat als dry needling al wordt ingezet, dan uitsluitend als tijdelijke pijndemper, niet als behandeling van de pees.

En hoewel zeldzaam, zijn er reële risico’s (o.a. lokale bloedingen, vasovagale reacties, infectie; bij thoraxregio zelfs pneumothorax).

Verder is het belangrijk te wijzen op het verschil tussen dry needling van spieren en peesfenestratie (needling van de pees). Dat zijn andere interventies met andere risico-profielen en doelstellingen. In bovenstaand stuk wordt fenestratie niet genoemd, maar in de praktijk wordt dit soms door elkaar gehaald. Ik ben zelf als oud-acupuncturist niet zo gecharmeerd van dry needling. Vandaar mijn reactie.

Complimenten aan Zwerver en Boersma voor hun overzichtsartikel over de diagnostiek en behandeling van peesproblemen. Zij bespreken daarin beknopt de voor- en nadelen van corticosteroïdinjecties en verwijzen naar het artikel van Coombes e.a. uit 2010. In dat artikel wordt gerapporteerd dat de kortetermijnresultaten van corticosteroïden tot circa drie maanden doorgaans beter zijn dan die van fysiotherapie, terwijl fysiotherapie op de lange termijn effectiever is. Zowel Coombes e.a. als Zwerver en Boersma suggereren dat dit verschil op langere termijn mogelijk wordt veroorzaakt door weefselschade ten gevolge van corticosteroïden en door de heilzame werking op de pees door oefentherapie. Beide veronderstellingen lijken echter allerminst onderbouwd door de studie van Coombes.

Coombes e.a. presenteren drie studies naar peesletsels waarin het effect van corticosteroïdinjecties en fysiotherapie wordt vergeleken. In twee van de drie onderzoeken werd na zes en twaalf maanden een statistisch significant voordeel gevonden voor fysiotherapie (Smidt, Bisset, Hay). De vraag is echter of deze verschillen het gevolg zijn van weefselschade door corticosteroïden, dan wel van het positieve effect van fysiotherapie. In dezelfde publicatie wordt duidelijk dat weefselschade niet de oorzaak is: in alle zes dubbelblinde studies die in de review van Coombes zijn opgenomen, werden na 26 en 52 weken geen significante verschillen gevonden (Alvarez, Alvarez Nemegyei, Lindenhovius, Newcomer, Price, Stahl). 

Het is onzeker of de positieve effecten van fysiotherapie ten opzichte van corticosteroïdinjecties daadwerkelijk berusten op verbetering van het peesweefsel. Het is aannemelijk dat het relatief gunstige effect van fysiotherapie ten opzichte van injectietherapie grotendeels kan worden verklaard door placebo-effecten en de gekozen uitkomstmaten. In de studies van Smidt en Bisset werden op de lange termijn geen significante verschillen gevonden tussen fysiotherapie en een wait-and-see-beleid. In de review van Coombes werd het effect beoordeeld op basis van de globale indruk van de patiënt. Deze maat is op de lange termijn weinig betrouwbaar, mede vanwege substantiële recall bias na een jaar. Daarbij komt dat patiënten na een injectie vaak een duidelijke initiële verbetering ervaren, waardoor het achteraf nog lastiger is om de uitgangssituatie correct te herinneren. Ook teleurstelling kan een rol spelen, zeker indien de patiënt onvoldoende is geïnformeerd over het tijdelijke karakter van het effect. Slechts in één van de genoemde studies werd een objectieve uitkomstmaat gehanteerd (knijpkracht bij tenniselleboog in de studie van Smidt), waarbij op lange termijn geen verschil werd gevonden.

Corticosteroïdinjecties kunnen mogelijk schadelijk zijn voor peesweefsel en oefentherapie is mogelijk heilzaam voor peesweefsel, maar uit de review van Coombes blijkt dit geenszins. Integendeel: de gepresenteerde studies tonen aan dat injecties op korte termijn leiden tot een duidelijke verbetering, terwijl op lange termijn geen aanwijzingen zijn voor schadelijke effecten. Met name bij patiënten met ernstige hinder zijn corticosteroïdinjecties bij de onderzochte indicaties dan ook te aan te bevelen om een belastende periode te overbruggen.