Zorgmijdende patiënten in de psychiatrie

Dames en Heren, een van de belangrijkste uitdagingen in de openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ) is het in zorg krijgen en houden van patiënten met ernstige psychische stoornissen die de zorg mijden (‘zorgwekkende zorgmijders’). Deze patiënten hebben naast hun psychische stoornis vaak meervoudige problemen, zoals zelfverwaarlozing, schulden of justitiële problemen, en geven nogal eens aanleiding tot overlast. In de tabel staan de kenmerken van deze patiënten.1

Nederland telt naar schatting 24.000 mensen met ernstige psychiatrische problemen die niet of nauwelijks contact hebben met de zorg.2 Zorgmijding bij de patiënt leidt gemakkelijk tot zorgverlamming bij de behandelaar. Zorgverlamming is het gebrek aan daadkracht en initiatief dat hulpverleners kunnen vertonen bij mensen met opeengestapelde problemen; dit uit zich in het onvermogen van hulpverleningsinstellingen om aan te sluiten bij de behoeften van de patiënt, contact te maken en vertrouwen te winnen.3

Deze problematiek wordt in Nederland voor een deel opgelost met ‘assertive community treatment’ (ACT).4 Dit is een intensieve en langdurige vorm van begeleiding (‘bemoeizorg’) voor een beperkt aantal patiënten met chronische psychiatrische stoornissen die moeilijk aan zorg te binden zijn. Vaak gaat het om patiënten met schizofrenie. ‘Critical time intervention’ (CTI) biedt een alternatief voor ACT voor patiënten die men binnen afzienbare tijd kan toeleiden naar bestaande zorgvoorzieningen (zie uitleg).

CTI is een vorm van patiëntbegeleiding (‘casemanagement’) ontwikkeld in New York voor patiënten die moeilijk in zorg zijn te krijgen en houden. Het doel is om patiënten in een afgeperkte periode van ongeveer 9 maanden toe te leiden naar passende zorg.5 Tijdens een CTI-traject worden problemen, vaardigheden en wensen van de patiënt geïnventariseerd en bouwt men een netwerk van zorg rond de patiënt op. Dit gebeurt in 3 fasen. In de eerste fase, de structureringsfase, wordt een vertrouwensband opgebouwd, onderzoekt men welke zorg het beste aansluit bij de patiënt en er wordt een begin gemaakt met het opbouwen van een passend steunnetwerk. In de tweede fase, de testfase, wordt gevolgd hoe de patiënt en het nieuwe steunnetwerk functioneren. Waar nodig worden aanpassingen gemaakt. In de derde fase, de overdrachtsfase, worden afspraken bekrachtigd en wordt de CTI-zorg afgesloten.

In deze les beschrijven wij het CTI-traject van 2 patiënten die psychiatrische zorg nodig hadden maar moeilijk aan zorg waren te binden. In de eerste casus ligt de nadruk op de eerste fase, het winnen van vertrouwen en het aansluiten bij de behoeften van de patiënt. In de tweede casus ligt de nadruk op het opbouwen van een passend netwerk en het afstemmen van verantwoordelijkheden. Beide patiënten zijn dankzij het CTI-traject langdurig in zorg gekomen.

Patiënt A, een 42 jarige vrouw, leed aan recidiverende depressies met suïcidaliteit en verslaving aan alcohol en benzodiazepinen. Ze werd aangemeld door haar ex-vriend die zich zorgen maakte. Hij wist dat de patiënte niet zelf naar de ggz zou komen maar dat er wel grote kans was op ernstige zelfverwaarlozing. De CTI-casemanager ging op huisbezoek voor een kennismakingsgesprek. De problemen leken mee te vallen; ze had een woning en werk, er was wel een huurachterstand, maar er was geen sprake van overlast, vervuiling of schulden. De CTI-casemanager had wel de indruk dat het evenwicht wankel was en dat de problemen snel konden toenemen als geen zorg verleend zou worden.

De patiënte bagatelliseerde haar problemen en reageerde terughoudend op het hulpaanbod van de CTI-casemanager. In overleg met patiënte maakte de CTI-casemanager de afspraak met de huisarts dat het CTI-team de benzodiazepines ging voorschrijven. Ook vroeg de casemanager informatie van de huisarts over de lichamelijke toestand van patiënte bij het alcoholgebruik. Ze meldde patiënte aan bij de verslavingszorg voor klinische detoxificatie en trof een regeling over de betaling van de huur. De CTI-casemanager gaf adviezen, onder andere over alcoholgebruik en omgang met collega’s en familie.

Aan de ene kant was patiënte blij met de praktische hulp en ook de gesprekken waardeerde ze erg. Tegelijk bleef ze ambivalent, omdat ze bang was haar autonomie te verliezen. Ze vertelde de CTI-casemanager niet dat ze steeds meer ging drinken. Het huis vervuilde en patiënte stopte met werken. Regelmatig deed ze de deur niet open voor een afspraak. De CTI-casemanager liet na gemiste afspraken een briefje achter met een telefoonnummer of nam zelf telefonisch contact op.

Het keerpunt kwam toen patiënte bericht kreeg dat ze op straat zou komen te staan. Ze belde de CTI-casemanager, hakte de knoop door over behandeling van haar verslavingsproblemen en vroeg hulp bij het vinden van nieuwe huisvesting. Twee maanden later kwam er een plek vrij op de opnameafdeling van de verslavingszorg. De CTI-casemanager hield contact met de patiënte en de verslavingszorg en stemde alle trajecten, waaronder de aanmelding bij de Maatschappelijke Opvang, op elkaar af.

Op verzoek van de CTI-casemanager werd uitgebreid diagnostisch onderzoek gedaan. Op basis daarvan meldde de CTI-casemanager patiënte aan voor een ambulante vervolgbehandeling bij de afdeling Persoonlijkheidsstoornissen. Bij de overgang van klinische naar ambulante zorg bleef de CTI-casemanager betrokken tot een goed functionerend ambulant netwerk rond de patiënte was opgebouwd. Na drie goed verlopen ambulante contacten bij de afdeling Persoonlijkheidsstoornissen kon de CTI-casemanager het contact afronden. Tot op heden ontvangt de patiënte daar zorg.

Patiënt B, een 38 jarige man, was na 4 maanden detentie dakloos geworden. Hij werd aangemeld door de GGD, die hem hadden gesignaleerd in een nachtopvang voor daklozen. Hij wilde wel hulp maar kon geen hulpvraag formuleren en stelde zich afwachtend en afhankelijk op. Volgens de patiënt had de rechter hem verplicht reclasseringscontact opgelegd, maar de reclassering had geen gegevens over hem en stuurde hem weer weg toen hij zich meldde. Tien jaar eerder was hij onder behandeling geweest voor een posttraumatische stressstoornis en waren een depressie en sociale fobie gediagnostiseerd. Men vermoedde bij hem het syndroom van Asperger.

Vanwege het ontbreken van een concrete hulpvraag, de complexiteit van de problematiek en de onduidelijkheid rond de diagnose werd hem een CTI-traject aangeboden. Tijdens de eerste fase bemiddelde de CTI-casemanager bij het aanvragen van de uitkering en een voorschot. Toen de patiënt een woning vond hielp ze met regelzaken en ging ze mee naar een instelling waar cursussen en activiteiten georganiseerd werden. De CTI-casemanager beantwoorde vragen van de patiënt, bracht structuur aan en stelde de patiënt gerust waar dat kon.

Na een periode van onduidelijkheid kreeg de patiënt alsnog een reclasseringswerker toegewezen. Omdat het CTI-traject goed verliep maakte de CTI-casemanager met de reclasseringswerker de afspraak dat de reclassering alleen op afstand betrokken bleef. De reclasseringswerker stelde de verplichte rapportages op en zette de patiënt op een wachtlijst voor een behandeling voor plegers van seksuele delicten. De psychiater van het CTI-team voerde gesprekken in het kader van diagnostiek en consulteerde een gespecialiseerde afdeling voor autisme. Daar werd de diagnose ‘pervasieve ontwikkelingsstoornis - niet anders omschreven’ (PDD-NOS) gesteld.

Patiënt wilde graag hulp bij problemen die hij had in de dagelijkse omgang met andere mensen. Terwijl de behandeling bij de afdeling voor autisme opgestart werd, voerde de CTI-casemanager overleg met de reclassering. De behandeling die hij via reclassering zou volgen voor plegers van seksuele delicten, was niet geschikt voor patiënten met een diagnose ‘PDD-NOS’. Daarom werd hiervan afgezien. De CTI-casemanager besprak met de patiënt hoe zijn contacten met de nieuwe behandelaars verliepen. Patiënt kon zijn verhaal bij de nieuwe behandelaars kwijt en voelde zich begrepen, zag uit naar de wekelijkse afspraak en kwam deze trouw na.

De CTI-casemanager kondigde aan dat het contact met haar zou worden afgesloten nu hij goede zorg ontving en maakte een vervolgafspraak na drie weken, zodat hij de tijd kreeg om zich op het afscheid voor te bereiden. De casemanager nam contact op met de behandelaars van de afdeling Autisme om ook hen op de hoogte te stellen en afspraken te maken over de overdracht. Tijdens het afscheidsgesprek gaf de patiënt aan dat hij verder kon met de lopende behandeling. De CTI-casemanager besprak met de patiënt de afspraken over de verdere behandeling en de informatieoverdracht naar de huisarts. De CTI-casemanager gaf de gemaakte afspraken schriftelijk door aan alle zorgverleners in het netwerk en sloot de behandeling af. Tot op heden ontvangt de patiënt zorg van de afdeling Autisme.

Beschouwing

Kernpunten van ‘critical time intervention’

Bij CTI krijgt de patiënt een contactpersoon toegewezen, die in samenspraak met de patiënt alle benodigde zorg organiseert. Het CTI-team bestaat uit CTI-casemanagers met een opleiding op hbo-niveau of hoger, zoals maatschappelijk werk of verpleegkunde, en een psychiater. In de eerste fase van CTI, wanneer er nog geen netwerk georganiseerd is, levert het CTI-team zelf ook inhoudelijke zorg. Dit is echter nadrukkelijk een tijdelijke oplossing; CTI komt niet in de plaats van bestaande zorg, maar brengt de patiënt daarmee in verbinding. De zorg wordt beperkt tot enkele prioriteitsgebieden, gericht op stabiliteit in het leven van de patiënt om zo de kans op aansluiting bij reguliere zorg te vergroten. De gebieden zijn: psychische gezondheid, verslaving, huisvesting, financiën, familie en crisisbeleid.

CTI wordt aangeboden in de leefomgeving van de patiënt en de hulpverlening neemt het initiatief om het contact in stand te houden. Doordat de CTI-casemanager de patiënt in zijn leefomgeving begeleid maar ook begeleiding biedt bij bijvoorbeeld afspraken met de sociale dienst, vind de afstemming van zorg zeer gericht plaats op de vaardigheden en het steunsysteem van de patiënt.

Afhankelijk van de ernst van de problematiek duurt een CTI-traject 6-12 maanden. In de eerste periode is de intensiteit van zorg hoog, met 1 of 2 bezoeken per week. In de loop van de tijd, wanneer het netwerk vorm krijgt, neemt de intensiteit af. In de derde fase van CTI kan een deel van het contact via de telefoon plaatsvinden, hoewel ook dan huisbezoeken nodig kunnen zijn.

Evidence-based casemanagement CTI is ontwikkeld in de Verenigde Staten. Daar is in gerandomiseerd onderzoek gebleken dat CTI effectief is bij het verminderen van het aantal dakloze nachten onder patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen.6 Daarnaast bleek het een kosteneffectieve interventie en verminderden de negatieve symptomen van schizofrenie.7,8 In Nederland wordt de effectiviteit van CTI momenteel binnen het ZonMw-programma Geestkracht onderzocht in een gerandomiseerd onderzoek onder personen die hulp krijgen van instellingen voor maatschappelijke opvang en vrouwenopvang.

CTI biedt net als ACT laagdrempelige zorg, maar de omvang en lengte van de geleverde diensten is anders. CTI-zorg is gericht op enkele leefgebieden met als doel stabilisatie van het leven van de patiënt en toeleiding naar een passend netwerk van zorg. ACT levert veelomvattende, langdurige zorg gericht op maatschappelijke integratie. CTI is vooral geschikt voor mensen die nog relatief onbekend zijn met zorg, maar die zonder hulp geen continue zorgrelatie kunnen aangaan.

Dames en Heren, CTI is een laagdrempelige vorm van casemanagement die is bedoeld om patiënten met meervoudige complexe problematiek aan zorg te binden. De negatieve spiraal van zorgvermijding en zorgverlamming wordt met CTI doorbroken door intensieve, vraaggerichte zorg te bieden op meerdere leefgebieden tegelijk.

Uitleg

Toeleiden naar zorg is een samenstel van activiteiten dat leidt tot het plaatsen en/of realiseren van behandeling van de patiënt of cliënt in een zorginstelling of een maatschappelijke opvangorganisatie. Het kan gaan om een opname of een ambulante behandeling. ‘Critical time interention’ stopt pas wanneer ambulante zorg geregeld is.

Leerpunten

• ‘Zorgwekkende zorgmijders’ zijn mensen met ernstige psychische problemen die intensieve begeleiding naar de zorg nodig hebben.

• Een stabiele binding tussen deze patiënten en hun hulpverleners wordt onder andere bemoeilijkt door gebrek aan ziektebesef, gebrek aan vertrouwen in hulpverleners en hoge drempels in de zorg.

• ‘Critical time intervention’ (CTI) is een goed omschreven, gestructureerde methodiek voor toeleiding naar zorg die in een afgeperkte periode wordt gegeven.

• Tijdens het CTI-traject besteedt men aandacht aan psychosociale problemen die een stabiele zorgrelatie belemmeren, bijvoorbeeld door hulp te geven bij het vinden van huisvesting.

• Pas wanneer een goed functionerend ambulant netwerk rond de patiënt is opgebouwd, stopt de hulpverlening van CTI.