Zorg voor patiënten met een zeldzame ziekte
Open

Zorg
20-10-2014
Stephanie E. Smetsers, J.J.M. (Hanneke) Takkenberg en Marc B. Bierings

Ongeveer 1 miljoen Nederlanders hebben een zeldzame ziekte.1 Volgens de Europese definitie is een zeldzame ziekte een levensbedreigende of chronische, progressieve aandoening die bij maximaal 1 op 2000 mensen voorkomt.2 Er zijn naar schatting 6000-8000 zeldzame ziekten, waarvan het merendeel (80%) genetische ziekten betreft.3,4 Hoewel elke zeldzame ziekte op zichzelf weinig patiënten treft, vormen alle zeldzame ziekten samen een grote gezondheidsbelasting. In de Europese Unie hebben circa 27-36 miljoen mensen een zeldzame ziekte.4

Voor veel zeldzame ziekten is geen effectieve behandeling voorhanden. Een vroege diagnose gevolgd door passende zorg kan de kwaliteit van leven en de levensverwachting verbeteren. Door een relatief gebrek aan kennis en deskundigheid worden patiënten met een zeldzame ziekte echter vaak geconfronteerd met een verkeerde of vertraagde diagnose. Als de juiste diagnose eenmaal is gesteld, is er daarnaast meestal weinig informatie over de ziekte en behandeling beschikbaar. Een van de oorzaken hiervan is dat zeldzame ziekten vaak niet of niet goed worden geregistreerd.5 Ook is het voor de farmaceutische industrie lange tijd niet rendabel geweest om te investeren in onderzoek naar behandeling van patiënten met zeldzame ziekten.6 Nationale en internationale stimuleringsmaatregelen hebben inmiddels een positieve impuls gegeven aan wetenschappelijk onderzoek en de ontwikkeling van medicijnen voor zeldzame ziekten, zogenaamde weesgeneesmiddelen (www.weesgeneesmiddelen.info en www.irdirc.org).7,8

Nationaal Plan Zeldzame Ziekten

Zeldzame ziekten werden tot voor kort niet beschouwd als een belangrijk volksgezondheidsprobleem. De laatste jaren wordt echter op nationaal en internationaal niveau toenemend aandacht aan zeldzame ziekten besteed, zoals blijkt uit het beschikbaar komen van veel specifieke websites van betrokken organisaties (tabel 1).

In 2013 heeft ZonMw het Nationaal Plan Zeldzame Ziekten (NPZZ) aangeboden aan minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. In dit plan staat een voorstel voor activiteiten die nodig zijn om de situatie van mensen met een zeldzame ziekte in Nederland te verbeteren.9 Hiermee komt Nederland tegemoet aan de aanbeveling die de Raad van de Europese Unie eerder deed, namelijk om uiterlijk in 2013 een strategie voor zeldzame ziekten op te stellen.10 In het NPZZ zijn knelpunten in de zorg voor patiënten met een zeldzame ziekte en aanbevelingen voor verbetering in kaart gebracht (tabel 2). De inbreng van patiënten en patiëntenorganisaties wordt hierin als een belangrijk aandachtspunt genoemd, conform de doelstelling van de Europese Commissie om patiënten meer zeggenschap en een actievere rol te geven.

Een groot deel van de knelpunten uit het NPZZ is ook van toepassing op de zorg voor patiënten met de zeldzame ziekte Fanconi-anemie (FA). Er is bijvoorbeeld veel onbekendheid over dit ziektebeeld bij zorgverleners, een gebrek aan beschikbare kennis en informatie voor patiënten en zorgverleners, onvoldoende zorg op maat, en een formeel expertisecentrum ontbreekt. Aan de hand van FA beschrijven we de uitdagingen en kansen in de zorg voor patiënten met een zeldzame ziekte.

Fanconi-anemie

FA is een chromosomaal instabiliteitsyndroom met voornamelijk autosomaal recessieve overerving. Het ziektebeeld werd voor het eerst beschreven in 1927 door de Zwitserse kinderarts Guido Fanconi. FA wordt gekenmerkt door congenitale afwijkingen, beenmergfalen, endocrinologische afwijkingen en een sterk verhoogd risico op maligniteiten, vooral acute myeloïde leukemie en plaveiselcelcarcinomen.11,12 FA is een DNA-reparatiestoornis waarbij een bepaalde vorm van DNA-schade (‘interstrand crosslinks’) niet goed kan worden hersteld. De diagnose wordt meestal in de eerste 10 levensjaren gesteld aan de hand van aangeboren afwijkingen of beenmergfalen. Bij sommige patiënten wordt de diagnose pas op volwassen leeftijd gesteld naar aanleiding van ongebruikelijke tumoren op jongvolwassen leeftijd of bij onverwachte, ernstige toxiciteit van chemotherapie of bestraling.

In de afgelopen 10-15 jaar is de levensverwachting van patiënten met FA sterk toegenomen door verbeterde resultaten van stamceltransplantatie, de enige curatieve behandeling voor beenmergfalen bij FA.13 Hierdoor zullen steeds meer FA-patiënten geconfronteerd worden met andere gevolgen van hun ziekte, zoals het op jongvolwassen leeftijd krijgen van plaveiselcelcarcinomen, voornamelijk in het hoofd-halsgebied en het anogenitale gebied. Behandeling van deze tumoren is niet eenvoudig doordat FA-patiënten overgevoelig zijn voor chemotherapie en bestraling. Screenen op premaligne en maligne afwijkingen met vroegtijdige chirurgische interventie is op dit moment het beste beleid.11-13

Zorg voor Fanconi-anemie in Nederland

In Nederland worden per jaar gemiddeld 4 kinderen met FA geboren. Momenteel zijn circa 70 Nederlandse FA-patiënten bekend, van wie 40% ouder is dan 18 jaar. De zeldzaamheid en complexiteit van de ziekte en het extreem hoge risico op maligniteiten maken gerichte, multidisciplinaire en levenslange zorg gewenst. De meeste FA-patiënten worden behandeld in academische ziekenhuizen en kinderziekenhuizen. Stamceltransplantaties voor FA vinden plaats in 2 academische kindercentra. Nu FA-patiënten steeds vaker de volwassen leeftijd bereiken, krijgt de volwassenenzorg frequenter te maken met deze patiëntengroep, maar deze is hier begrijpelijkerwijs nog niet goed op voorbereid.

De Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION), een landelijk samenwerkingsverband van de afdelingen Kinderoncologie van de academische ziekenhuizen, heeft in 2007 de Nederlandse FA-behandelrichtlijn uitgebracht. Deze richtlijn, samengesteld door een multidisciplinair team van gespecialiseerde FA-artsen en wetenschappers, beschrijft de gewenste diagnostiek, behandeling en follow-up van FA-patiënten en blijkt een voorbeeld te zijn voor andere landen in Europa. Aan deze richtlijn is een patiëntenregistratiesysteem gekoppeld, waarin nieuwe en al bekende FA-patiënten kunnen worden geregistreerd. Restmateriaal van beenmergpuncties wordt geanonimiseerd en opgeslagen in de celbank van de SKION voor wetenschappelijke doeleinden.

Patiëntenperspectief

Nederland kent een actieve patiëntenvereniging, namelijk de werkgroep Fanconi anemie, die onderdeel is van de Vereniging Ouders, Kinderen en Kanker. Vanuit de FA-patiëntengemeenschap kwamen in 2010 signalen dat FA-patiënten mogelijk geen optimale zorg ontvangen, ondanks de aanwezigheid van de Nederlandse richtlijn. Op initiatief van de werkgroep en in samenspraak met betrokken zorgverleners is daarom in de periode oktober 2010-september 2011 een enquête afgenomen onder Nederlandse FA-patiënten over de zorg die zij ontvangen en hoe deze verbeterd zou kunnen worden.

De uitkomsten van de enquête laten zien dat een aanzienlijk deel van de patiënten suboptimale zorg ontvangt, ondanks de beschikbaarheid van de behandelrichtlijn (tabel 3). 40% van de patiënten is niet op de hoogte van de FA-richtlijn. De transitie van patiënten naar de volwassenenzorg verloopt uiterst moeizaam. Verbetering van de zorg kan volgens de patiënt het best bereikt worden door het samenstellen van multidisciplinaire FA-teams in 1-2 expertisecentra, zowel voor kinderen als volwassenen.

Er bestaan dus nog aanzienlijke uitdagingen wat betreft het implementeren van de FA-richtlijn, het organiseren van de zorg rondom de patiënt – in het bijzonder bij de transitie naar de volwassenenzorg – en het verbeteren van de kennis en betrokkenheid van patiënten.

Strategieën voor betere zorg

Om te komen tot betere zorg voor patiënten met zeldzame ziekten worden diverse aanbevelingen gedaan in het NPZZ. De zorg moet rond de patiënt worden gevormd en een goede samenwerking tussen de betrokken partijen is essentieel. Een inspirerend voorbeeld van een partij die patiëntenzorg al op deze manier coördineert, is het Amerikaanse Fanconi Anemia Research Fund (FARF; www.fanconi.org). Dit particuliere fonds ondersteunt FA-families, stelt beurzen beschikbaar voor wetenschappelijk onderzoek, stimuleert de samenwerking tussen wetenschappers en zorgverleners, en organiseert jaarlijks een internationaal FA-congres waarop experts op het gebied van zorg en wetenschap en patiënten elkaar ontmoeten. Ook de Amerikaanse FA-richtlijn wordt in samenwerking tussen patiënten en zorgprofessionals geschreven en periodiek vernieuwd.

Naar voorbeeld van de FARF is in Nederland vanuit een samenwerking tussen artsen, wetenschappers en de patiëntenvereniging een website gemaakt met uitgebreide informatie over FA (www.fanconianemie.nl); dit is mogelijk gemaakt met subsidie van het Innovatiefonds Zorgverzekeraars.

Multidisciplinaire teams in expertisecentra

Het beperkte aantal patiënten met en het gebrek aan expertise over een zeldzame ziekte vereist concentratie van zorg en deskundigheid. In het NPZZ wordt aanbevolen om expertisecentra aan te wijzen voor zeldzame ziekten, waarin wordt gewerkt met multidisciplinaire teams voor kinderen en volwassenen met een zorgcoördinator als aanspreekpunt. Daarbij moet aandacht zijn voor de transitie naar volwassenenzorg. Ook dienen registers en biobanken onderdeel te zijn van deze expertisecentra.9 De Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra is door de minister verzocht de ontwikkeling van het landelijk netwerk van expertisecentra op zich te nemen.

Zoals uit de resultaten van de enquête blijkt (zie tabel 3) prefereren FA-patiënten multidisciplinaire FA-teams in 1-2 expertisecentra. Hun wens komt overeen met de visie van de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP) voor zeldzame en genetische aandoeningen en de strategie van het NPZZ.9,14 De vraag is hoe een dergelijk multidisciplinair expertiseteam georganiseerd moet zijn. In de praktijk zal het lastig zijn het team op afroep in te schakelen. Een meer haalbare optie lijkt het organiseren van ‘zeldzame-ziektedagen’, zodat het expertiseteam van een betreffende ziekte op enkele vaste dagen per jaar bijeenkomt voor een multidisciplinair spreekuur. Hierbij zou de werkwijze van het Sylvia Tóth Centrum als voorbeeld kunnen dienen (www.umcutrecht.nl/subsite/Sylvia-Toth-Centrum). Door op dezelfde dag en locatie zowel spreekuren voor kinderen als volwassenen te organiseren, kan de transitie naar de volwassenenzorg beter gestroomlijnd worden; dit is naar het voorbeeld van bestaande initiatieven en protocollen op het gebied van deze transitie (www.opeigenbenen.nu).15,16

Regie zeldzame ziekte bij patiënt

Zowel patiënten als zorgverleners moeten patiënt-‘empowerment’ nastreven, het centraal stellen van de patiënt in zijn of haar eigen behandeling. Ondanks de aanwezigheid van een behandelrichtlijn of expertisecentrum zal de patiënt met een zeldzame ziekte zelf de leiding moeten nemen, zorgverleners moeten informeren over de ziekte en regisseur moeten zijn in de zorg die hij nodig heeft. Voor sommige patiënten zal dit echter lastig of onmogelijk zijn door de gevolgen van hun ziekte. Zo kan chronische vermoeidheid, een probleem dat door FA-patiënten vaak genoemd wordt, een belemmering zijn voor het nemen van de regie.

Om zorgverleners te informeren over hun sterk verhoogde risico op plaveiselcelcarcinomen hebben FA-patiënten de mogelijkheid brochures over hoofd-halskanker-screening te overhandigen aan kno-artsen, tandartsen en kaakchirurgen. Een ander initiatief dat patiënten met een zeldzame ziekte de regie geeft, is het project ‘De patiënt als informatiedrager’. Hierin heeft een samenwerking tussen het Nederlands Huisartsen Genootschap en de VSOP geleid tot ruim 40 brochures over zeldzame ziekten (zie www.vsop.nl). Na de diagnose van een zeldzame ziekte overhandigt de patiënt een brochure aan de huisarts met informatie over de ziekte en aandachtspunten voor de behandeling en begeleiding.17 Een gerelateerd project van de VSOP is de ontwikkeling van zorgstandaarden voor zeldzame ziekten, die richting kunnen geven aan de zorg bij het ontbreken van evidencebased richtlijnen (www.zorgstandaarden.net).18

Conclusie

Nederland kan, als klein en sterk georganiseerd land, een voortrekkersrol nemen in het emanciperen van de zorg voor patiënten met zeldzame ziekten. Voor innovatie hiervan zijn steeds meer subsidies beschikbaar. Nationale subsidies zijn bijvoorbeeld het Fonds patiënten- en gehandicaptenorganisaties van het ministerie van VWS en het Innovatiefonds Zorgverzekeraars. Ook zijn er Europese subsidies. Laten we hier, in goede samenwerking tussen patiënten, zorgverleners en wetenschappers, gebruik van maken om de zorg voor patiënten met zeldzame ziekten te verbeteren.

Literatuur

  1. Kievits F, Adriaanse MT. Omvang weesziekten onderschat. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1543.

  2. Verordening (EG) Nr. L18 141/2000 van het Europees Parlement en de Raad van 16 december 1999 inzake weesgeneesmiddelen. Brussel: Publicatieblad van de Europese Unie; 2000. p. 1-5.

  3. Rare Diseases: understanding this Public Health Priority. Parijs: European Organisation for Rare Diseases; 2005.

  4. Montserrat Moliner A, Waligora J. The European union policy in the field of rare diseases. Public Health Genomics. 2013;16:268-77. doi:10.1159/000355930 Medline

  5. Forrest CB, Bartek RJ, Rubinstein Y, Groft SC. The case for a global rare-diseases registry. Lancet. 2011;377:1057-9. doi:10.1016/S0140-6736(10)60680-0 Medline

  6. Scheltema MJ, Soeters MR, Linthorst GE. Zeldzame aandoeningen als onderzoeksmodel. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4223.

  7. Kreeftmeijer-Vegter AR, van Veldhuizen CK, de Vries PJ. Weesgeneesmiddelen: beschikbaarheid, betrouwbaarheid en bekostiging. 2012;156:A4252.

  8. Dear JW, Lilitkarntakul P, Webb DJ. Are rare diseases still orphans or happily adopted? The challenges of developing and using orphan medicinal products. Br J Clin Pharmacol. 2006;62:264-71. doi:10.1111/j.1365-2125.2006.02654.x Medline

  9. Nationaal Plan Zeldzame Ziekten. Den Haag: ZonMw; 2013.

  10. Aanbeveling van de Raad van 8 juni 2009 betreffende een optreden op het gebied van zeldzame ziekten (2009/C 151/02). Brussel: Publicatieblad van de Europese Unie; 2009; p 7-10.

  11. Auerbach AD. Fanconi anemia and its diagnosis. Mutat Res. 2009;668:4-10. doi:10.1016/j.mrfmmm.2009.01.013 Medline

  12. Kee Y, D’Andrea AD. Molecular pathogenesis and clinical management of Fanconi anemia. J Clin Invest. 2012;122:3799-806. doi:10.1172/JCI58321 Medline

  13. Smetsers SE, Zwaan CM, Sonnevelt MC, Brakenhoff RH, Smiers FJ, Best JD, et al. Fanconi-anemie: uit de kinderschoenen. Ned Tijdschr Hematol. 2010;7:230-40.

  14. Visiedocument Concentratie en organisatie van zorg bij zeldzame aandoeningen. Soest: Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties; 2014.

  15. Nieboer AP, Cramm JM, Sonneveld HM, Roebroeck ME, van Staa A, Strating MM. Reducing bottlenecks: professionals' and adolescents' experiences with transitional care delivery. BMC Health Serv Res. 2014;14:47. doi:10.1186/1472-6963-14-47 Medline

  16. Van Staa AL, Jedeloo S, van Meeteren J, Latour JM. Crossing the transition chasm: experiences and recommendations for improving transitional care of young adults, parents and providers. Child Care Health Dev. 2011;37:821-32. doi:10.1111/j.1365-2214.2011.01261.x Medline

  17. Kievits F, Adriaanse MT. Patiënten informeren huisarts. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2396-7.

  18. Vajda I, Segers M. Ook zeldzame ziekten verdienen zorgstandaard. Med Contact 21 november 2013.