Zijn de meldingscommissies in ziekenhuizen effectief bij het voorkomen van ongewenste gebeurtenissen?

Het ontstaan van de commissies

In 1970 bracht de Nationale Ziekenhuisraad een rapport uit over fouten en ongevallen in ziekenhuizen. Het accent lag daarbij op advisering van de directie over de te volgen handelwijze bij een fout of een ongeval, met name wat betreft informatie aan derden. In het rapport werd tevens gewezen op de noodzaak van melden om op basis van die meldingen preventieve maatregelen te kunnen nemen.

In 1974 brachten de Geneeskundige Vereniging tot Bevordering van het Ziekenhuiswezen, de Landelijke Specialisten Vereniging en de Federatie van Verpleegkundigen een rapport uit waarin werd aanbevolen in ieder ziekenhuis een FOuten en ‘Near Accidents’ (FONA)-commissie op te richten. Het accent lag in dit rapport op preventie. Door melding, analyse en genomen maatregelen zou herhaling van ongevallen kunnen worden voorkomen. In vele ziekenhuizen – en andere instellingen – zijn sedert die tijd FONA-commissies opgericht. In 1984 brachten de opstellers van het rapport…