artikel
Voor de jonge huisartsen van GenerationNext is evidence-based medicine (EBM) niet meer weg te denken uit de spreekkamer. En toch raakt EBM vaak het hart van de geneeskunst niet, zoals onderstaande casus illustreert. Zijn de jaren van EBM dan geteld of is het tijd voor een nieuwe invalshoek? De laatste bijdrage in deze serie van 4 van deze jonge huisartsen.
Jannes Lamminga woonde al bijna zijn hele leven alleen, op een kleine boerderij met schapen en een hond. Hij was altijd gezond; zijn eigen huisarts had boer Lamminga al jaren niet gezien. Maar op zijn 82e begonnen de jaren ook voor hem te tellen. Vorig jaar had hij nog zelf zijn schapen geholpen met lammeren, maar het had hem toch wat meer moeite gekost dan anders. Soms was hij wat benauwd. Zijn enkels waren ook dik en hij sliep al een tijdje half zittend in zijn bedstede. De afgelopen week was die benauwdheid nog wat erger geworden. Nu moest dokter maar eens komen. En zo stond ik op een koude dag in januari voor zijn boerderij: ‘Of ik de meterstand kwam opnemen?’ Als jonge waarnemend huisarts kende hij mij natuurlijk niet. ‘Nee, de huisarts’, zei ik en toonde mijn dokterstas als bewijs.
EBM leert ons wat de waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek is bij patiënten zoals Lamminga. En dat de bepaling van pro-BNP een toegevoegde waarde heeft bij de diagnostiek van hartfalen. Maar ook dat je aan andere diagnoses moet denken, zoals COPD. EBM geeft ook houvast voor de therapeutische opties. Boer Lamminga hoeft niet zoveel moeite te doen om in aanmerking te komen voor een ACE-remmer, bètablokker, diureticum en misschien nog wel een statine. Prognostiek wordt wat lastiger, maar bepaling van de ejectiefractie van het linker ventrikel zou vast een goed begin zijn. Alles doen dan maar? Of toch nog even denken wat het echte nut van dat alles is?
Met ‘contextual evidence’ worden door De Maeseneer et al. (Lancet. 2003;362:1314-9) die determinanten bedoeld die in een specifieke arts-patiëntrelatie bepalen of een gevolgde strategie succesvol en relevant is. Feitelijk wordt daarmee het hart van de geneeskunst bedoeld. Het gaat dan over ervaringen, angsten, verwachtingen, taal, gevoel, persoonlijke interpretatie, et cetera. Het is voor artsen en huisartsen dé uitdaging om deze contextual evidence te integreren met de ‘medical evidence’. EBM bepaalt de randvoorwaarden van goede geneeskunde, maar contextual evidence geeft geneeskunde een hart en maakt die tot geneeskunst.
Twee maanden later ging ik weer bij boer Lamminga langs. Hij lag in zijn kamer en alle ramen waren dicht. Hij kon het niet meer aan om naar zijn schapen buiten te kijken. Zijn hond zat aan zijn voeten. Een week later was hij overleden. Dat hij niet meer kon aanzien hoe zijn schapen buiten rondliepen en dat zijn hond dat feilloos aanvoelde, was een betere predictor voor een infauste prognose dan de zogenaamd objectieve ejectiefractie.
Reacties