Zeldzame ziekten sneller diagnosticeren, kan dat?

Hij komt vaak ter sprake in casussen waarin zeldzame aandoeningen worden beschreven: de lange diagnostische weg die is afgelegd voordat de juiste diagnose werd gesteld. Steevast gevolgd door de oproep deze weg te bekorten. Waarbij opvallend vaak ook wordt gesteld dat de ‘awareness’ moet worden verhoogd.

Precies deze oproep doen collegae bij de bespreking van het onderzoeksrapport ‘Scherper zicht op diagnostische vertraging bij zeldzame aandoeningen’.1 Zo’n oproep is eenvoudig gedaan, maar hoe moeten we er gevolg aan geven? Het lijkt een onmogelijke opgave. Immers, zeldzame ziektebelopen zijn per ziektebeeld of presentatie wellicht zeldzaam, maar opgeteld zijn het er veel! En dan hebben we het nog niet over zeldzame (of nieuwe) bijverschijnselen van medische interventies. De kennis omtrent zeldzame klinische presentatievormen bij zorgprofessionals vergroten is een mooi doel, maar het is makkelijker geformuleerd dan bereikt. Daarnaast kun je je afvragen of het voor sommige ziektebeelden erg is dat het diagnostisch traject lang duurt, bijvoorbeeld omdat er geen therapeutische consequenties aan verbonden zijn.2

‘Whole genome sequencing’ of het verder optuigen van expertisecentra kan hierbij slechts ten dele behulpzaam zijn. In de eerste plaats is slechts een klein deel van de hier gepresenteerde problematiek direct en onmiskenbaar exoom- of zelfs DNA-gerelateerd. Een zeldzame presentatie van SLE kan nu immers niet met erfelijkheidsonderzoek worden opgespoord. Daarnaast is ons kennen van genetische variatie nog zo onvolkomen dat genetische diagnostiek zonder relevante klinische context – zoals zorgvraag, anamnese, lichamelijk onderzoek en uitslagen van basisdiagnostiek – buitengewoon lastig te interpreteren zal zijn. Dit is duidelijk naar voren gekomen in een recent, ook in het NTvG besproken onderzoek naar het nut van ‘whole genome’-diagnostiek bij onbegrepen aandoeningen.3 65% van de patiënten bleef, ondanks een uitgebreide klinische analyse inclusief aanvullend onderzoek waaronder ‘whole genome’-diagnostiek, vooralsnog zonder diagnose.

Klinische ervaring

Wat wel belangrijk blijft, is klinische ervaring. Uit voornoemde studie kwam naar voren dat het bij de patiënten die wél een diagnose kregen, in een kwart van de gevallen tot die diagnose kwam door revisie van bestaande uitslagen of – na uitvoerige bestudering van de al beschikbare gegevens – het aanvragen van een specifieke test. Waarna aanvullende genomische analyse dus niet meer nodig was. Dit toont aan dat het juiste gebruik van reeds beschikbare gegevens van groot belang is.

Welke klacht of symptoom is nu de sleutel tot de uiteindelijke diagnose? Een ziekte-definitie waarin de klacht of een symptoom van de patiënt nauwelijks een rol speelt, staat haaks op wat we in de regel verstaan onder gezondheid of ziekte. Dat vraagt om een breed georiënteerde, maar niet per se alwetende artsen. Om artsen die niet iedere (toevallig) gevonden afwijking van het normale als ‘ziekte’ beschouwen, maar die symptomen of klachten wel op de juiste waarde kunnen schatten in een context. En om artsen die hun collega’s voor consultatie opzoeken wanneer ze niet verder komen.

In 2006 werd onderzoek gedaan naar de effectiviteit van Google bij het stellen van complexe diagnoses.4 Hiertoe namen de onderzoekers alle patiëntbeschrijvingen van één jaargang van de New England Journal of Medicine en voerden deze gegevens aan Google. De auteurs rapporteerden dat Google bij 58% van de patiëntbeschrijvingen in de eerste 5 zoekresultaten de juiste diagnose noemde. Dat lijkt een fantastisch resultaat. Maar daarbij werden de symptomen die aan Google werden aangeboden gedestilleerd uit de patiëntbeschrijvingen, waarbij de auteurs natuurlijk die symptomen selecteerden, of juist weglieten, waarvan zij vermoedden dat deze een doorslaggevende aanwijzing voor de diagnose zouden kunnen zijn. Toen dit onderzoek 10 jaar later met dezelfde casussen werd herhaald, was het resultaat hetzelfde. De zoekmachine had in die 10 jaar dus geen verdere vooruitgang geboekt in diagnostisch succes.5

Expertisecentra

Zijn expertisecentra dan de oplossing? Er zijn veel meer zeldzame klinische presentatievormen dan er ooit expertisecentra kunnen worden opgericht. En het bestaan van expertisecentra alleen garandeert vervolgens niet dat patiënten daar ook terechtkomen. Om naar bijvoorbeeld het expertisecentrum Lysosomale Stapelingsziekten verwezen te worden, moet een patiënt toch eerst gezien zijn door een arts die aan een lysosomale aandoening dácht. Bovendien: deze expertisecentra kunnen weliswaar relatief eenvoudig hun expertise vergroten voor wat betreft diagnostiek en behandeling van één ziektegroep, tenminste als de aandoening niet ál te zeldzaam is, maar dat betekent niet dat de differentiaaldiagnostiek van de klachtenpresentatie bij expertisecentra automatisch in goede handen is.

Kan er dan helemaal niets verbeteren? Natuurlijk wel! Onderzoek naar het diagnosticeren van onbegrepen ziektebeelden liet ook zien dat tijdige en precieze uitwisseling van gegevens bijdraagt aan een snellere diagnose, naast zorgverleners die regelmatig de tijd nemen én krijgen om in multidisciplinaire patiëntbesprekingen over de grenzen van hun expertise heen te kijken.6 Dokters dus die bij twijfel een patiënt met collega’s bespreken, binnen en buiten het eigen vakgebied.

Een volgende stap toont internist Lisa Sanders, die de lezers van haar column in TheNew York Times Magazine – artsen én niet-artsen – laat meedenken. Sanders daagt ze uit om de beschikbare gegevens te interpreteren en een diagnostische suggestie te doen.7 Het ultieme ‘crowd sourcing’.

Misschien moet de eindconclusie dus eerder luiden dat niet genetische diagnostiek, maar tijd en onverdeelde aandacht de panacee is. Zorgverleners die met elkaar overleggen, die samen denken en werken in netwerken. Waarmee het belang van interprofessioneel samenwerken en differentiaaldiagnostiek in de (basis)opleiding van geneeskunde weer duidelijk wordt. Het is tijd voor iatromics!