'Wij zijn helemaal niet psychisch'. Over aanpak en psychiatrische verwijzing van kinderen bij niet somatisch te verklaren buikklachten

Zie ook de artikelen op bl. 1256, 1258, 1264 en 1267.

Dames en Heren,

Een kind met buikklachten die waarschijnlijk niet somatisch zijn te verklaren, kan de huisarts, kinderarts of schoolarts voor een moeilijke opgave stellen, vooral wanneer deze klachten langer duren. Dan kan men voor de keuze staan of nader kinderpsychologisch of -psychiatrisch onderzoek ingezet wordt. In de praktijk blijkt de suggestie hiertoe nogal eens op weerstand bij de patiënt of diens ouders te stuiten: ‘Wij zijn helemaal niet psychisch’.1

We beschrijven hier twee patiënten die in verband met buikklachten in een academisch ziekenhuis werden opgenomen. Bij hen had de nadruk op diagnostiek naar psychische oorzaken sterke weerstand opgeroepen en de fixatie op somatische oorzaken versterkt. Hierdoor was een impasse ontstaan. Naar aanleiding daarvan zullen wij pleiten voor een benadering van met name de ouders, die niet per se uitgaat van psychische oorzaken.

Patiënt A, een meisje van 9 jaar, wordt in de drie jaar voorafgaand aan opname op de afdeling Kindergeneeskunde van ons ziekenhuis een aantal malen elders klinisch en poliklinisch onderzocht in verband met niet te verklaren lichamelijke klachten. De laatste maanden betreffen deze ernstige buikpijnaanvallen. Behandeling met laxantia heeft hierop geen effect. De kinderarts geeft aan dat hij niets kan vinden en dat de oorzaak op psychisch gebied moet liggen. Hij verwijst naar de ziekenhuispsycholoog. Bij diens korte onderzoek worden geen problemen of klachten op psychisch gebied naar voren gebracht. Bovendien zijn ouders en patiënte erg verontwaardigd over dit onderzoek.

Ondertussen is patiënte ernstig geïnvalideerd geraakt door de buikpijn: zij verzuimt inmiddels zes weken haar school, weigert steeds vaker te eten en ligt de hele dag op bed. Mede op aandringen van de ouders wordt besloten haar voor verdere diagnostiek in ons ziekenhuis op te nemen. Opnieuw geven anamnese, algemeen lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek geen aanwijzingen voor verklarende lichamelijke oorzaken. Wel bestaat er obstipatie. De kinderarts introduceert de psychiater als de medisch specialist die bij uitstek deskundig is op het gebied van ontwikkelingsbelemmering ten gevolge van lichamelijke klachten. Bij psychiatrisch onderzoek komen vervolgens symptomen naar voren, die beschouwd kunnen worden als kenmerken van een depressie: zo is er gedurende twee maanden sprake van somberheid, dysforie, anhedonie, apathie, vermoeidheid, remming en eetlustvermindering. In de beleving van patiënte zijn al deze symptomen gevolg of onderdeel van de lichamelijke klachten.

Uit de psychiatrische anamnese komen in eerste instantie geen psychosociale stressfactoren, ontwikkelingsbelemmeringen of kenmerken van psychisch disfunctioneren in engere zin naar voren. In een latere fase benoemen de ouders desgevraagd enige door de ontwikkeling heen bestaande koppigheid, sociale angst en faalangst. De luxerende factor die voorafging aan de inactivering van zes weken tevoren, is mogelijk een incident met vriendinnen geweest: zij werd buitengesloten op haar eigen verjaardagspartijtje.

Wij stellen de volgende beschrijvende diagnose: ‘recidiverende buikpijn, obstipatie, depressieve stoornis en ongedifferentieerde somatoforme stoornis’2 bij een meisje dat een licht neurotische ontwikkeling doormaakt en aan wie ten gevolge van het ziektegedrag geen adequate grenzen en eisen meer door de omgeving gesteld worden. Als beleid wordt een activeringsprogramma voorgesteld met ondersteunende gesprekken, zowel met patiënte zelf als met haar ouders. Ook wordt zij ingesteld op een antidepressivum, op andere laxantia en worden klysma's toegediend.

Patiënte staat sterk afwijzend tegenover individuele gesprekken en zij klaagt steen en been over haar activeringsprogramma. Het is voor de ouders moeilijk om deelname hieraan van haar te eisen en haar te corrigeren.

Twee op de afdeling gevoerde gesprekken met het volledige gezin brengen een strengere houding bij de ouders en een werkbare mate van coöperatie bij patiënte tot stand. Zij wordt na drie weken ontslagen en is dan sterk verbeterd. De depressieve symptomen zijn verminderd, de buikpijn is vrijwel verdwenen, zij eet goed en haar activiteitenniveau is normaal. Bij een kinderpsychiatrische polikliniek in de regio vinden verdere gedragstherapie en ouderbegeleiding plaats. Hier wordt ook het gebruik van het antidepressivum een halfjaar langer voorgeschreven. De laxantia worden nog een jaar lang door de kinderarts voorgeschreven.

Follow-up een jaar later leert dat er geen stemmingsdalingen of langer durende lichamelijke klachten meer zijn opgetreden.

Patiënt B, een meisje van 10 jaar, wordt op de afdeling Kindergeneeskunde van ons ziekenhuis opgenomen. Twaalf weken vóór opname vond tonsillectomie plaats in verband met recidiverende tonsillitiden. Als complicatie trad een nabloeding op. In die tijd had zij ook af en toe buikpijn, waar door niemand veel aandacht aan geschonken werd, ook niet door patiënte zelf. Zeven weken vóór opname wordt de buikpijn plotseling, tijdens de maaltijd, heftig en daarom vindt onderzoek plaats op de afdeling Spoedeisende Hulp van het regionale ziekenhuis. Hier vindt men geen aanwijzingen voor lichamelijke oorzaken van de buikpijn, maar wel een lichte hypochrome anemie, die waarschijnlijk een gevolg is van de nabloeding. De buikpijn blijft daarna dagelijks aanvalsgewijs optreden en is niet te relateren aan bepaalde omstandigheden. Daarbuiten bestaan geen gastro-intestinale klachten of andere symptomen. Zij raakt toenemend geïnvalideerd, waarbij schoolbezoek niet meer mogelijk is.

Klinische evaluatie in het regionale ziekenhuis levert geen aanknopingspunten op voor een somatische oorzaak. Er bestaat wel enige obstipatie, maar behandeling hiervan heeft geen effect op de buikklachten. Het voorstel tot onderzoek door een psycholoog wordt door de ouders verontwaardigd afgewezen. Omdat er een impasse is ontstaan, vraagt de kinderarts om overname door een academisch ziekenhuis.

Bij opname in ons ziekenhuis dringen patiëntje en ouders aan op een appendectomie. Zij brengen naar voren dat ook hun huisarts vindt dat dat moet gebeuren. Hier wordt echter geen indicatie voor vastgesteld. Ook eventuele andere lichamelijke oorzaken van de buikpijn worden uitgesloten. Kinderpsychiatrische diagnostiek wordt op dezelfde wijze geïntroduceerd als bij patiënt A. Deze wordt in beperkte mate gedoogd, waarbij de indruk bestaat dat men mogelijk niet het achterste van de tong laat zien.

Uit de psychiatrische anamnese komen geen ontwikkelingsbelemmeringen of kenmerken van psychisch disfunctioneren in engere zin naar voren. Alleen bestond in groep drie van de basisschool een periode van enkele maanden, waarin zij hoofdpijn had en huilend naar school ging. Zij werd toen ook wel eens gepest en kwam dan huilend thuis. Vader was anderhalf jaar geleden een flinke periode werkloos, maar er wordt benadrukt dat dit geen enkele spanning voor het gezin opleverde.

Bij psychiatrisch onderzoek wordt een verlegen, geremd en soms gespannen meisje gezien. Al met al kan er geen psychiatrische diagnose in engere zin worden gesteld. Er wordt uitgegaan van de werkhypothese dat er sprake is van recidiverende buikpijn, waarschijnlijk geluxeerd door psychosociale stressfactoren, bij een meisje dat vermoedelijk toch al een angstneurotische ontwikkeling doormaakt en aan wie ten gevolge van het ziektegedrag geen adequate grenzen en eisen meer door de omgeving gesteld worden. Er vindt reactivering plaats en de intensiteit van de buikpijn vermindert. Een voorstel tot een gezinsgesprek wordt afgewezen. Na in totaal twee weken wordt patiënte met goede uitleg ontslagen. Het is echter niet goed gelukt om het denkbeeld van patiënte en haar ouders dat deze klachten een lichamelijke oorzaak moeten hebben, wezenlijk te beïnvloeden. Er wordt een traject voor psychologische coaching opgezet, maar de ouders lijken hiertoe niet erg gemotiveerd.

Een week later volgt heropname in het weekend met buikpijn en koorts (38,2°C), waarbij ook de huisarts aandringt op appendectomie. Kinderarts, -chirurg, -radioloog en -uroloog zien geen aanknopingspunten voor een appendicitis of voor andere lichamelijke oorzaken. Een laparoscopie wordt niet geïndiceerd geacht. De ouders voelen zich niet begrepen en hun wordt een poliklinische derde mening aangeboden in een ander academisch centrum. Ook deze levert geen nieuwe gezichtspunten op en na ontslag wordt een intensieve begeleiding door huisarts, kinderarts en kinderpsychiater aangeboden. Ouders zijn echter te boos om afspraken te maken of adviezen tot zich door te laten dringen.

Twee weken later volgt een noodkreet van de huisarts: patiënte raakt volledig geïnactiveerd en het gezin dreigt te decompenseren. Hierop wordt door kinderarts, -psychiater en -chirurg gezamenlijk besloten dat de kinderchirurg op korte termijn een laparoscopie zal verrichten. Dit vanuit de verwachting dat daarna psychische begeleiding wel mogelijk zal zijn. Hierbij worden geen afwijkingen gezien. De teleurstelling bij patiënte en ouders is groot en verdere begeleiding vanuit ons ziekenhuis of in de regio wordt afgewezen. De huisarts zal de nog steeds bestaande anemie behandelen.

Bij follow-up acht maanden later geven ouders aan dat patiënte goed functioneert op alle gebieden; ze heeft nog wel eens buikpijn, maar er zijn geen grote belemmeringen meer.

Bij kinderen is buikpijn de meest voorkomende lichamelijke klacht, al of niet vergezeld van andere klachten. Apley, een pionier op dit gebied, vond al meer dan veertig jaar geleden dat 10 van alle schoolkinderen regelmatig last heeft van invaliderende buikpijn.3 4 Bij deze kinderen met buikpijn vond hij bij nader onderzoek in 8 van de gevallen verklarende somatische oorzaken. Op grond van vragenlijsten veronderstelde hij bij de overige 92 psychogene oorzaken. Bij recenter onderzoek van onder specialistische behandeling staande schoolkinderen met chronische buikpijn die langer dan zes maanden duurde, werd in 42 van de gevallen een verklarende somatische diagnose gevonden.5 Hierbij werden op psychologisch gebied geen verschillen gevonden tussen de groep met uiteindelijk wel en de groep met uiteindelijk geen somatische diagnose. Deze laatste bevinding werd ook gedaan in Amerikaans onderzoek; kinderen met somatisch onverklaarde buikpijn vertoonden wel meer psychische afwijkingen dan kinderen zonder buikpijn, maar niet meer dan kinderen met somatisch verklaarde buikpijn.6 De literatuur vermeldt dat bij kinderen met buikpijn zonder verklarende somatische diagnose in 30-50 van de gevallen de buikklachten persisteren,7 dat vervolgens in de volwassenheid er een grotere kans is op depressieve stoornissen en angststoornissen en dat redelijke resultaten te verwachten zijn van psychische interventies.8 9

Was er bij deze twee kinderen sprake van somatisatie? Zoals een aantal jaren geleden in dit tijdschrift beschreven is, worden teveel verschillende definities en concepten van somatisatie gehanteerd om het als een diagnostische entiteit te beschouwen.10 In elk geval was bij beide patiënten sprake van langer durende somatisch onverklaarde buikklachten, sterke invalidering en het verantwoordelijk stellen van dokters voor de oplossing van het probleem. Achteraf bezien wekt het misschien verwondering dat deze patiënten in een academisch ziekenhuis opgenomen werden. Zij vormen echter geen uitzondering. Vaak voelen ouders en kinderen zich niet begrepen en erkend en menen zij strijd te moeten leveren voor somatische erkenning van de klachten. Deze houding ontstaat met name door de conclusie dat er niets te vinden is en dat er daarom een psychische oorzaak moet zijn.

Bij impasses werkt het vaak beter om eerst overeenstemming met de ouders te verkrijgen en dan pas met ouders en kind. De cognitieve rijping is bij kinderen vóór de adolescentie onvoldoende gevorderd om te denken in verschillende mogelijke categorieën van oorzaken (waaronder psychische);11 zij interpreteren daarom regelmatig allerlei goedbedoelde uitleg als beschuldiging van aanstellerij. Bovendien is door ernstig ziektegedrag de normale gezinshiërarchie vaak verstoord. Eerst ‘zaken doen’ met ouders is dan op zich al een interventie die dit patroon beïnvloedt. Bij patiënt A was deze aanpak nog niet krachtig genoeg en waren gesprekken met het hele gezin nodig om dit patroon te doorbreken.

Hoe kan nu het ontbreken van somatische aanknopingspunten het best uitgelegd worden? Wanneer bestaat er een goede indicatie tot verwijzing naar psycholoog of psychiater en op wat voor manier kan die verwijzing het best gemotiveerd worden? Allereerst dient goed duidelijk te zijn dat de conclusie ‘geen aanwijzingen voor somatische oorzaken’ gebaseerd is op actieve exclusie op basis van onderzoek in brede zin, dus (hetero)anamnese, lichamelijk onderzoek en zo nodig aanvullend onderzoek. Vervolgens moet deze uitleg niet afgesloten worden met ‘negaties’, uitspraken als: ‘Ik weet het niet; er is niets; ik kan niets vinden’, et cetera.12 Zeker bij kinderen kunnen die sterke gevoelens van wanhoop of miskenning oproepen.13 Zo kon patiënt B beeldend beschrijven hoe zij tijdens de eerste buikpijnaanval op een onderzoekstafel bij de acute opvang lag en er een dokter aankwam die tegen de tafel aanschopte en vervolgens had gezegd dat het ‘niets’ was. Zij vertelde dat dat heus wel pijn gedaan had, maar dat zij toen niet geweten had dat zij dat meteen had moeten zeggen. Volgende keer zou zij het in deze situatie uitschreeuwen, want dan zou tenminste haar blindedarm er meteen uitgehaald worden. Naar onze ervaring werkt het goed om met een positieve omschrijving af te sluiten: ‘vervelende’, of ‘ernstige’, indien van toepassing, ‘maar gelukkig ongevaarlijke buikpijn, die wij goed kennen, waar 10 van de kinderen last van heeft en die een goede prognose heeft’.

Zowel psychische problemen, psychosociale problemen als op zich bestaande langer durende ernstige belemmeringen vormen een duidelijke indicatie voor verwijzing naar psycholoog of psychiater. Hierbij gaat het om belemmeringen in schoolbezoek, in uitoefening van sport en hobby's, in contacten met leeftijdsgenoten en in de thuissituatie. Deze dienen zo concreet mogelijk uitgevraagd te worden (bijvoorbeeld: ‘sinds twee maanden de helft van de tijd schoolverzuim’).

Dat behandeling van de gevolgen van de klacht noodzakelijk is, wordt dan gemotiveerd door te wijzen op de bedreiging van de ontwikkeling door bijvoorbeeld schoolverzuim en verlies van contact met leeftijdsgenoten. Daarover zijn ouders namelijk ook altijd ongerust. Vervolgens wordt de psycholoog of psychiater geïntroduceerd als deskundige bij de behandeling van de gevolgen van de klachten en niet als deskundige bij het zoeken naar psychische oorzaken daarvan.14 15 In gevallen met veel weerstand kan die introductie het best in aanwezigheid van de betreffende collega plaatsvinden.

Moet het praten over psychische factoren dan altijd vermeden worden? Natuurlijk niet; na deze motivering kan men heel goed de situatie aftasten vanuit een algemeen perspectief. ‘We weten dat dit soort klachten kan samenhangen met spanning en stress, zou er bij . . . soms sprake kunnen zijn van . . .?’ Hierbij kan gevraagd worden naar psychische symptomen, stressvolle omgevingsfactoren en schoolproblemen. Ook al krijgt men daarbij nul op het rekest, over de aanpak of verwijzing kan toch gewoon overeenstemming verkregen worden op grond van de eerstgenoemde argumentatie.

Dames en Heren, wij bespraken twee patiënten met invaliderende en somatisch onverklaarde buikklachten en gaven vanuit de literatuur en onze ervaring adviezen over een effectieve manier van aanpak en, zo nodig, doorverwijzing. Wij hopen dat die u en eventuele latere behandelaars helpen om uit de strijd over ‘psychisch of lichamelijk’ te blijven.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.