Wie uitgeslapen is, slaapt nooit meer uit; 'weekendhoofdpijn' door te late en te geringe inname van cafeïne
Open

Klinische les
30-09-1993
E.G.M. Couturier

Dames en Heren,

Velen klagen over een vorm van migraine die voornamelijk optreedt in het weekend; deze ‘weekendhoofdpijn’ wordt door de patiënten, maar vaak nog meer door hun omgeving, als uiterst onaangenaam ervaren. Over het algemeen denkt men dat dergelijke aanvallen samenhangen met persoonlijkheidskenmerken of sociaal-psychologische factoren. Dat een migraineaanval kan worden geprovoceerd door cafeïne is bekend, maar dat onttrekking van cafeïne hoofdpijn kan veroorzaken werd onlangs voor het eerst beschreven.1-3

In een onderzoek bij 151 hoofdpijn- en migrainepatiënten bleek dat een subgroep vrijwel uitsluitend tijdens het weekend klachten had.4 Geconstateerd werd dat dit verband kan houden met cafeïne-onttrekking en mogelijk kan worden beschouwd als een cafeïne-onthoudingsverschijnsel. Aandacht voor dit fenomeen kan eenvoudige diagnostische en therapeutische consequenties hebben, zoals moge blijken uit de volgende ziektegeschiedenissen.

Patiënt A, een 30-jarige loodgieter, klaagt erover dat hij sinds zijn 19e jaar gemiddeld 2 maal per maand vrijwel steeds op zaterdagochtend een migraineaanval heeft, soms voorafgegaan door een 20 minuten durend flikkerscotoom (visuele aura). Uit angst hiervoor slikt hij gemiddeld 4 pijnstillers per dag. Regelmatig wordt het weekend vergald door een hevige migraineaanval. Alleen dan weet hij het weekend zonder hoofdpijn door te komen als hij op dezelfde tijd opstaat als op zijn werkdagen.

Tijdens zijn werk drinkt hij 1 thermoskan koffie en enkele kopjes thee per dag. Al meerdere malen is hem opgevallen dat hij in het weekend geen hoofdpijn heeft wanneer hij op vrijdagavond laat nog koffie heeft gedronken. Na analyse van zijn cafeïnegebruik (1100 mgdag) krijgt hij het advies dit drastisch te verminderen. Binnen enige weken nemen de klachten af en kan hij weer tijdens het weekend zonder migraineaanval uitslapen.

Patiënt B, een 48-jarige vrouw, ziet zeer uit naar het weekend om bij te komen van haar drukke werkzaamheden als directiesecretaresse. Regelmatig wordt haar weekend echter overschaduwd door een 2 dagen durende, meestal linkszijdige, stereotiep verlopende migraineaanval. Een aanvankelijk overmatige trek in zoetigheid gaat over in kloppende hoofdpijn met misselijkheid, braken, foto- en fonofobie. In de afgelopen jaren zijn vele (medisch) specialisten geconsulteerd en vele therapieën en dieetmaatregelen uitgeprobeerd, met steeds teleurstellend of slechts kortdurend resultaat.

Ook deze patiënte gebruikt veel cafeïne: 10-12 kopjes koffie per dag zijn geen uitzondering. Thuis wordt er op verzoek van haar echtgenoot alleen gedecafeïneerde koffie gedronken.

Zij staat tijdens werkdagen om 6 uur op en in het weekend enige uren later. Een weekendaanval weet zij vaak nog wel te voorkomen door niet meer uit te slapen en door uit voorzorg enige krachtige pijnstillers in te nemen. Maar vanaf het moment dat zij ook gedurende het weekend ‘gewone’ koffie is gaan gebruiken, zijn de hoofdpijnaanvallen minder frequent geworden en is het gebruik van pijnstillers drastisch afgenomen.

Bij analyse blijkt dat deze patiënte gemiddeld 1300 mg cafeïne per dag gebruikt en het advies deze hoeveelheid te reduceren doet bij haar de klachten verder afnemen. Uitslapen wordt thans niet meer gestraft met een migraineaanval.

Cafeïne heeft een lange, boeiende historie. Koffie, dit duivels brouwsel, nectar der goden, was het centrale thema van de Koffiecantate, door Bach gecomponeerd als reactie op het voorgenomen verbod van Frederik de Grote op koffiegebruik in 1732.5 Cafeïne komt voor in ongeveer 60 species van planten; het is algemeen bekend dat koffiebonen, theebladeren, cacaozaden en kolanoten cafeïne bevatten. Waarom planten cafeïne produceren, is niet geheel duidelijk; mogelijk is het een natuurlijk beschermend gif tegen andere organismen. Cafeïne, een methylxanthinederivaat, is in pure vorm een reukloos zijdewit kristal of poeder met een bittere smaak. Het wordt gemakkelijk geabsorbeerd in de darm en binnen enige minuten gedistribueerd; het wordt voornamelijk in de lever gemetaboliseerd en heeft een plasma-halfwaardetijd van 3 tot 6 uur.6

Cafeïne is een zeer algemeen gebruikte stimulans van het centraal zenuwstelsel; de letale dosis bedraagt ongeveer 10 g.7 De stimulerende werking berust op een competitief antagonisme met adenosinereceptoren. Uit dierexperimenteel onderzoek is gebleken dat hierdoor enige bescherming ontstaat tegen hersenischemie.8-10 Chronisch cafeïnegebruik zou zelfs het risico van een ischemisch cerebrovasculair accident (CVA) verminderen.11 Elektro-encefalografisch gelijkt het effect op de hersenen op dat van een toestand van alertheid: toename van de ?-activiteit en afname van het voltage van het ?-ritme.12

Hoofdpijn is het belangrijkste cafeïne-onttrekkingsverschijnsel (tabel 1). In onderzoek is gebleken dat zich bij vrijwilligers met een groot gemiddeld cafeïnegebruik reeds na 13 uur hoofdpijnklachten en andere onttrekkingsverschijnselen ontwikkelen, waarvan de ernst afhangt van de dosis; deze verschijnselen kunnen gedurende een week blijven bestaan.13

Het gemiddeld dagelijks gebruik van cafeïne in Europa ligt in de buurt van 300 mg; in de V.S. is dit aanzienlijk kleiner, namelijk ongeveer 200 mg.1415 De voornaamste bronnen van cafeïne zijn koffie, thee en chocolade (tabel 2). Een kop koffie bevat gemiddeld 115 mg cafeïne, bijna 3 maal zoveel als een kop thee. Het wekt geen verbazing dat thee in het Verenigd Koninkrijk de voornaamste bron is en koffie in andere Europese landen, zoals Nederland (koploper wat betreft de koffieconsumptie per hoofd) en Italië.

Daarnaast bestaan er meer verborgen bronnen, die men de iatrogene bronnen zou kunnen noemen: talrijke analgetica bevatten cafeïne, soms tot 100 mg per tablet, het equivalent van 1 kop koffie (tabel 3). Excessief doch óók gematigd gebruik van deze middelen (bepaald niet ongewoon onder hoofdpijnlijders) is een belangrijke oorzaak van cafeïne-abusus; het kan leiden tot verslaving en onttrekkingsverschijnselen. De onttrekkingshoofdpijn is vermoedelijk de voornaamste aanleiding tot verslaving.16 Zwitserland heeft dan ook in het begin van de jaren tachtig – na grote publiciteit over het probleem van de analgetica-nier – alle cafeïnehoudende pijnstillers uit de handel genomen. Cafeïnisme wordt zelfs vermeld als een psychiatrische diagnose in de DSM III-R.17

De beschreven patiënten leden aan migraine. Beiden gebruikten een aanzienlijke hoeveelheid cafeïne tijdens hun werkdagen en veel minder tijdens het weekend. De bronnen van de cafeïne waren koffie, thee en medicijnen. Patiënt A gebruikte gemiddeld 6 kopjes koffie à 115 mg, enige kopjes thee à 40 mg en 4 tabletten à 50 mg cafeïne, hetgeen neerkomt op ongeveer 1100 mg cafeïne per dag. Patiënte B dronk 10 tot 12 kopjes koffie, dus gebruikte ongeveer 1300 mg cafeïne gemiddeld per dag.

Beide patiënten stonden in het weekend enige uren later op dan tijdens de werkdagen en leden alleen aan weekendmigraineaanvallen wanneer zij later opstonden dan door de week. Patiënt A had geen hoofdpijn wanneer hij de avond tevoren koffie gebruikte. Patiënte B nam aanvankelijk in het weekend cafeïnevrije koffie en compenseerde dat met hoofdpijnmiddelen die cafeïne bevatten; toen zij in het weekend normale koffie in plaats van gedecafeïneerde koffie ging drinken, werden de weekendmigraineaanvallen minder frequent.

Bij vermoeden van overmatig cafeïnegebruik en analyse ervan is de behandeling relatief eenvoudig. Deze bestaat in het algemeen uit het geven van uitleg en dieetadviezen. Beide beschreven patiënten reageerden gunstig op het verminderen van hun dagelijks cafeïnegebruik, zodanig dat zij ook tijdens het weekend weer konden uitslapen, zonder weekendmigraineaanval.

De overwegend in het weekend voorkomende migraineaanvallen worden vaker bij mannen gevonden dan bij vrouwen.18 De meest gehoorde verklaring met betrekking tot het fenomeen ‘weekendhoofdpijn’ is het plotseling wegvallen van stress gedurende het weekend. Blau noemt dit het ‘let-up phenomenon’: de ontspanning na de werkweek vol stress, zoals vaak gezien wordt bij leraren aan het begin van de schoolvakanties of bij accountants de dag na de deadline voor de inkomstenbelasting.19 Verandering in het slaappatroon in het weekend is ook als oorzaak aangegeven; Wilkinson suggereert dat de patiënt tijdens het weekend te lang slaapt of in ieder geval langer dan gewoonlijk.20 Andere genoemde verklaringen voor weekendaanvallen zijn een toegenomen alcoholconsumptie aan het begin van het weekend en het missen van het ontbijt ten gevolge van het uitslapen (vasten); ook worden neurotische of andere psychogene verklaringen genoemd.21

Dames en Heren, er zijn talrijke oorzaken te noemen van voornamelijk tijdens het weekend optredende klachten van hoofdpijn of migraine. Mogelijk hangen weekendhoofdpijnaanvallen samen met cafeïne-onttrekking alleen of in combinatie met een of meer van de genoemde factoren. Het is daarom raadzaam om navraag te doen naar het gebruik van cafeïnehoudende middelen. Eventueel aanwezige cafeïne-onthoudingsverschijnselen kunnen dan op adequate wijze bestreden worden.

Literatuur

  1. Schulte D. Ungewöhnliche Folgen nach Coffeingenuss.Ber Zusammenkunft Dtsch Ophthalmol Ges 1950; 55: 406-8.

  2. Galletly DC, Fennelly M, Whitwam JG. Does caffeinewithdrawal contribute to postanaesthetic morbidity? Lancet 1989; ii:1335.

  3. Dusseldorp M van, Katan MB. Headache caused by caffeinewithdrawal among moderate coffee drinkers switched from ordinary todecaffeinated coffee: a double blind trial. Br Med J 1990; 300:1558-9.

  4. Couturier EGM, Hering R, Steiner TJ. Weekend attacks inmigraine patients: caused by caffeine withdrawal? Cephalalgia 1992; 12:99-100.

  5. Greden JF. Coffee, tea and you. The Sciences 1979; 19:6-11.

  6. Kalow W. Variability of caffeine metabolism in humans.Arzneimittelforsch 1985; 35: 319-24.

  7. Rall TW. Central nervous system stimulants (continued):the methylxanthines. In: Gilman AG, Goodman LS, Rall TW, Murad F, eds.Goodman and Gilman's The pharmacological basis of therapeutics. NewYork: Macmillan, 1985: 589-603.

  8. Rudolphi KA, Keil M, Fastbom J, Fredholm BB. Ischaemicdamage in gerbril hippocampus is reduced following upregulation of adenosine(A1) receptors by caffeine treatment. Neurosci Lett 1989; 103:275-80.

  9. Li H, Bruederlin B, Buchan AM. Chronic caffeine protectshippocampal CA1 cells from severe forebrain ischemia (abstract). Stroke 1991;22: 132.

  10. Sutherland GR, Peeling J, Lesiuk HJ, et al. The effectsof caffeine on ischemic neuronal injury as determined by magnetic resonanceimaging and histopathology. Neuroscience 1991; 42: 171-82.

  11. Grobbee DE, Rimm EB, Giovannucci E, Colditz G, StampferM, Willett W. Coffee, caffeine, and cardiovascular disease in men. N Engl JMed 1990; 323: 1026-32.

  12. ItilTM. Psychotropic drugs and the human EEG. In:Niedermeyer E, Lopes da Silva L, eds. Electroencephalography: basicprinciples, clinical applications and related fields. Baltimore: Urban &Schwarzenberg, 1982: 499-513.

  13. Griffiths RR, Woodson PhP. Caffeine physical dependence:a review of human and laboratory animal studies. Psychopharmacology (Berlin)1988; 94: 437-51.

  14. Council on scientific affairs. Caffeine labeling. JAMA1984; 252: 803-6.

  15. Licht FO. The beverage and coffee market. InternationalCoffee Report 1989; 3: 276-8.

  16. Dichgans J, Diener HC, Gerber WD, Verspohl EJ, KukiolkaH, Kluck M. Analgetika-induzierter Dauerkopfschmerz. Dtsch Med Wochenschr1984; 109: 369-73.

  17. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic andstatistical manual of mental disorders. 3d ed, rev. Washington DC: APA, 1987:139.

  18. Hering R, Couturier EGM, Steiner TJ. Weekend migraine inmen. Lancet 1992; i: 67.

  19. Blau JN. Adult migraine: the patient observed. In: BlauJN, ed. Migraine. London: Chapman, 1987: 3-30.

  20. Wilkinson M. Clinical features of migraine. In: CliffordRose F, ed. Handbook of clinical neurology. Vol 4: Headache. Amsterdam:Elsevier Science, 1986: 117-33.

  21. Nattero G, Lorenzo C de, Biale L, Allais G, Torre E,Ancona M. Psychological aspects of weekend headache sufferers in comparisonwith migraine patients. Headache 1989; 29: 93-9.