Wie houdt het medisch dossier bij?

Juridische achtergrond

Artsen en andere hulpverleners zijn op grond van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) verplicht een dossier aan te leggen met betrekking tot de behandeling van een patiënt. Een dergelijk dossier wordt van essentieel belang geacht voor de continuïteit en kwaliteit van zorg. Het is ook om deze reden dat de wetgever hulpverleners heeft verplicht een medisch dossier in te richten en bij te houden zonder dat de patiënt daar om heeft gevraagd. De patiënt heeft wel achteraf het recht om te verzoeken om inzage, een afschrift en om geheel of gedeeltelijke vernietiging.1

Maar op wie rust nu de plicht om zaken in het medisch dossier te noteren? De tijd dat een patiënt nog maar over één hulpverlener beschikte – iets waarvan de WGBO lijkt uit te gaan – ligt immers alweer ver achter ons. In zorginstellingen zijn doorgaans verschillende zorgverleners bij de patiëntenzorg betrokken en wordt de informatie – gelukkig – ook steeds meer in één dossier opgeslagen. Bovendien worden patiënten regelmatig besproken tijdens een multidisciplinair overleg. Dit alles komt de kwaliteit en veiligheid van de zorg aan patiënten ten goede.

Het gevolg van deze ontwikkeling is onder andere dat in de praktijk vaak meerdere hulpverleners informatie kunnen toevoegen aan het medisch dossier, waaronder niet-artsen. Dat roept de vraag op of er op een bepaalde hulpverlener een bijzondere verantwoordelijkheid rust ten aanzien van het dossier, en of dit per definitie een arts moet zijn.

In de tuchtrechtspraak is deze vraag inmiddels enkele malen aan de orde geweest. Zo overwoog het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) in oktober 2018 dat artsen een eigen dossierplicht hebben en dat zij in beginsel zelf verplicht zijn hun bevindingen, overwegingen of de door hen uitgevoerde verrichtingen in het dossier te noteren voor zover dit noodzakelijk is voor de goede hulpverlening aan de patiënt.2 In dit geval had de arts, een anios op de afdeling Intensive Care, niet aan deze dossierplicht voldaan. Volgens het CTG is een dergelijk nalaten in de regel tuchtrechtelijk verwijtbaar. In de voorliggende zaak had de aangeklaagde arts aan de chirurg en bij de overdracht aan de opvolgend zaalarts haar onderzoeksbevindingen mondeling medegedeeld en was zij na haar dienst nog bij patiënt geweest om haar bevindingen met de opvolgend behandelaren te vergelijken. Volgens het CTG had zij aldus voldoende verzekerd dat de medische informatie die zij had vergaard beschikbaar was voor de opvolgend behandelaren. Daar komt bij dat de opvolgend zaalarts de bevindingen van de aangeklaagde arts, de betrokken chirurg en haarzelf had genoteerd in het medisch dossier van de patiënt. Hoewel het CTG meent dat het handelen van aangeklaagde arts met betrekking tot de dossiervoering niet de schoonheidsprijs verdient, oordeelt het CTG dat de aangeklaagde arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Het blijft wel zaak dat alle voor de goede hulpverlening noodzakelijke informatie in het medisch dossier wordt opgenomen. Wat betreft dit punt rust er een bijzondere verantwoordelijkheid op de hoofdbehandelaar.3 Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (RTG) te Eindhoven heeft dit duidelijk verwoord in een uitspraak van november 2018.4 In deze zaak was een gynaecoloog, zijnde de hoofdbehandelaar, aangeklaagd naar aanleiding van de verleende zorg tijdens de tweede bevalling van een patiënt. In het dossier van de patiënt was niet genoteerd dat haar eerste bevalling in 2014, via een keizersnede, traumatisch was verlopen. Hoewel het RTG aanneemt dat het in 2014 kennelijk niet gebruikelijk was om in het dossier aantekening te houden van een gesprek over pijnstilling tijdens de bevalling, heeft de hoofdbehandelaar – ook volgens vaste rechtspraak van het CTG – een regiefunctie. De hoofdbehandelaar dient erop toe te zien dat er, ook in dit soort bijzondere gevallen, informatie van een collega over pijnstilling in het dossier is opgenomen. Het RTG Eindhoven besloot de aangeklaagde gynaecoloog uiteindelijk een waarschuwing op te leggen.

Valkuilen

Ondanks het feit dat uit de tuchtrechtspraak blijkt dat hulpverleners in bepaalde gevallen niet zelf zijn gehouden aan een dossierplicht, blijft het uitgangspunt dat iedere hulpverlener zelf aantekening houdt in het medisch dossier. Dat relevante informatie wordt genoteerd in het medisch dossier geldt ook in geval van een multidisciplinair overleg. Bij een multidisciplinair overleg en in andere situaties rust een bijzondere verantwoordelijkheid op de hoofdbehandelaar om ervoor te zorgen dat het medisch dossier van de patiënt volledig blijft. Ook niet-artsen, zoals een verpleegkundig specialist of een physician assistant, kunnen hoofdbehandelaar zijn. Maar ook anderszins kunnen de bij de behandeling betrokken hulpverleners afspreken dat de zorg voor een volledig dossier bij een niet-arts rust.

Het blijft zaak dat artsen zich realiseren dat patiënten onverkort aanspraak kunnen maken op een kopie van het dossier, voor zover zij zelf al geen toegang hebben tot hun elektronisch patiëntendossier. Nieuw is wel dat hulpverleners sinds de inwerkingtreding van de Algemene Verordening Gegevensverstrekking (mei 2018) geen kosten meer in rekening mogen brengen voor het verstrekken van een afschrift van het medisch dossier aan de patiënt.

Antwoord

Het blijft de wettelijke plicht van artsen en andere hulpverleners om aantekening te maken in het dossier van de patiënt. De tuchtrechtspraak is hierover meer dan duidelijk, ook al zijn er thans vaak meerdere hulpverleners bij een patiënt betrokken, waaronder niet-artsen. In bepaalde gevallen kunnen artsen van deze dossierplicht worden vrijgesteld. Daarentegen rust op de hoofdbehandelaar een extra verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat alle voor de goede hulpverlening noodzakelijke bevindingen, overwegingen en uitgevoerde verrichtingen in het medisch dossier worden genoteerd.