Weinig pijn, toch een miltruptuur

Inleiding

Bij 1 op de 8 patiënten met een stomp buiktrauma die bij de spoedeisende hulp komen is er sprake van intra-abdominale orgaanschade. De milt is daarbij het meest aangedane orgaan; bij 60% van de patiënten is het ook het enige aangedane orgaan.1 Een miltruptuur kan hevige pijn en hemodynamische instabiliteit geven, maar kan ook slechts geringe symptomen geven, die niet in verhouding lijken te zijn met de ernst van het letsel. Dit was bijvoorbeeld het geval in de hieronder beschreven casus. Daarbij voldoet een standaard lichamelijk onderzoek na een stomp buiktrauma niet om een miltruptuur uit te sluiten. Vandaar dat het, met name in de eerste lijn, lastig is om te bepalen wanneer expectatief beleid kan worden gevoerd, en wanneer een patiënt moet worden doorverwezen.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 34-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, kwam bij de huisarts vanwege persisterende buikpijn na een val tijdens de amateurdag van de Amstel Gold Race, een wielerrace in Limburg, waar hij 2 dagen daarvoor aan mee had gedaan. Hij was gevallen terwijl hij zo’n 35 km/h reed en had het stuur in zijn buik gekregen. Na de val had de man met lichte buikpijn de resterende 100 km uitgereden zonder bijkomende problemen. Vanwege de progressieve buikpijn, drukpijn in het linkerbovenkwadrant en erytrocyten in de urine, verwees de huisarts de patiënt naar ons ziekenhuis voor het maken van een echo van het abdomen.

Op de echo was vrij vocht in de buik te zien. Daarom werd de patiënt ondanks zijn goede conditie op de Spoedeisende Hulp gescreend volgens het ‘advanced trauma life support’(ATLS)-protocol. De man was hemodynamisch en respiratoir stabiel en gaf drukpijn aan op de linker hemithorax en in het linkerbovenkwadrant bij een volledig soepele buik. Vanwege het vrije vocht en de drukpijn hebben wij volgens het ATLS-protocol het hemoglobinegehalte gecontroleerd en een CT van het abdomen vervaardigd. Het Hb was niet-afwijkend (8,4 mmol/l), maar de CT-scan toonde een miltruptuur graad III met vrij vocht zowel paracolisch als in de excavatio rectovesicalis (cavum Douglasi), echter geen actieve bloeding. Het graderingssysteem voor een miltruptuur is weergegeven in tabel 1. Aan de overige intra-abdominale organen werden geen afwijkingen gezien (figuur 1).

Patiënt werd opgenomen en vanwege het bestaan van een hemoperitoneum werd de dag na opname besloten een selectieve embolisatie te laten verrichten. De radioloog zag tijdens de procedure een intact arterieel vaatsysteem zonder tekenen van een actieve bloeding (figuur 2) en zag af van embolisatie. Patiënt hield een stabiel Hb en vertoonde geen afwijkingen meer bij lichamelijk onderzoek. Na 2 dagen klinische observatie werd de patiënt in goede conditie ontslagen. Hij kreeg een afspraak voor controle op de poli en het advies om 3 maanden niet te sporten.

Beschouwing

Zoals bovenstaande casus illustreert, kan intra-abdominale pathologie na een stomp buiktrauma zich pas laat en met geringe symptomen presenteren. Een goede follow-up bij patiënten met beperkte klachten is dan ook belangrijk.

Bij hemodynamisch stabiele patiënten die zich pas na enkele dagen bij de huisarts melden, is een goede anamnese en goed lichamelijk onderzoek van belang. Hierbij moet gevraagd worden naar het traumamechanisme, de huidige klachten en pre-existente ziekten. Bij het lichamelijk onderzoek zijn abdominale ecchymose, afwezige peristaltiek, percussie-, druk- en loslaatpijn, spierverzet en extra-abdominaal letsel belangrijke risicofactoren voor het bestaan van intra-abdominaal orgaanletsel.2,3 Ook een progressieve anemie en hematurie kan een aanwijzing hiervoor zijn. Deze factoren verhogen de kans op het bestaan van intra-abdominale orgaanschade, maar een niet-afwijkend lichamelijk onderzoek sluit intra-abdominale pathologie niet uit.2

Bij een alerte, hemodynamisch stabiele patiënt die bij een betrouwbaar lichamelijk onderzoek bovengenoemde afwijkingen niet vertoont, kan gekozen worden voor een afwachtend beleid.4 Hierbij is wel frequente herhaling van het lichamelijk onderzoek aangewezen, bijvoorbeeld 1 tot 2 maal per week.

Beeldvormend onderzoek

Nieuwe, progressieve of lang persisterende klachten zijn een indicatie voor het maken van een echo of een CT-scan. Een echo na een stomp buiktrauma is bedoeld om intra-peritoneaal vrij vocht aan te tonen; vrij vocht geeft een hoge verdenking op intra-abdominale orgaanschade. In het acute stadium is dat bij een hemodynamisch instabiele patiënt een indicatie voor een spoedlaparotomie. Bij een hemodynamisch stabiele patiënt is een CT van het abdomen met contrast de volgende stap: hiermee kan worden vastgesteld of en zo ja, hoeveel schade er is aan de intra- en retroperitoneaal gelegen organen, en of er een actieve bloeding is.4,5 De CT heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit voor het vaststellen van intra-abdominale orgaanschade. Omdat er met deze beeldvormende techniek dus beter zicht kan worden verkregen op de daadwerkelijke schade, is het na het maken van een CT-scan vaker mogelijk om hemodynamisch stabiele patiënten met een miltruptuur niet-operatief te behandelen.2,6

Behandeling

De niet-operatieve behandelopties zijn klinische observatie en embolisatie van de A. lienalis of een segmentale tak.7 Observatie heeft hierbij de voorkeur, tenzij er een indicatie is voor embolisatie, zoals actieve contrastextravasatie op de CT, een pseudo-aneurysma in de milt, hooggradige miltrupturen of een grote hoeveelheid bloed in de peritoneaalholte. Achteraf gezien was er bij de beschreven patiënt dus geen harde indicatie voor embolisatie.

In tegenstelling tot bij splenectomie behoudt de patiënt bij alle niet-operatieve behandelingen, zelfs bij embolisatie van de A. lienalis, een deel van de miltfunctie. Vaccineren, zoals gebruikelijk is na splenectomie, lijkt dus niet nodig.8

De belangrijkste complicatie van miltsparend behandelen is een late ruptuur (‘delayed rupture’), een complicatie die optreedt bij 1% van alle miltrupturen en die gepaard gaat met een hoge mortaliteit (5-15%), zeker ten opzichte van de 1% mortaliteit bij acute miltrupturen.9 Lichamelijke inspanning wordt gezien als een belangrijke risicofactor voor deze complicatie. Er is echter geen consensus over hoe lang een patiënt rust moet houden. Een onderzoek onder traumatologen liet zien dat het advies afhankelijk is van de ernst van de ruptuur. Bij een graad I en II ruptuur (zie tabel) adviseerde de meerderheid 2 weken te wachten met het uitvoeren van lichte activiteiten en 6 weken tot volledige inspanning. Bij hooggradige rupturen waren de meningen sterk verdeeld: de adviezen om te beginnen met lichte activiteiten varieerden van 2 weken tot 2 maanden en die voor volledige inspanning van 2-6 maanden. Sommige behandelaars gaven aan controle-CT-scans te maken om de patiënt te kunnen adviseren over de noodzaak tot rust.10 De verantwoordelijke traumatoloog zal dan ook per patiënt het beleid voor poliklinische controles, controles door de huisarts en hervatten van fysieke inspanning moeten bepalen.

Conclusie

Patiënten met intra-abdominale orgaanschade na een stomp buiktrauma melden zich soms pas laat bij een arts en met geringe symptomen die niet in verhouding lijken te zijn met de ernst van het letsel. Bij nieuwe, progressieve of lang persisterende klachten is beeldvormend onderzoek nodig. Hemodynamisch stabiele patiënten met een miltruptuur worden vaak niet-operatief behandeld. Niet-operatief behandelde patiënten dienen duidelijke instructies over fysieke inspanning te krijgen bij ontslag en poliklinisch gecontroleerd te worden.

Leerpunten

• Een miltruptuur kan hevige pijn en hemodynamische instabiliteit geven, maar ook slechts geringe symptomen.

• Percussie-, druk- en loslaatpijn en progressieve anemie en hematurie kunnen wijzen op een miltruptuur, ook enige tijd na het ongeval.

• Als bij een hemodynamisch instabiele patiënt op een echo intra-abdominaal vrij vocht is te zien, is een spoedlaparotomie nodig.

• Bij beperkte schade, zichtbaar op een CT-scan, kan een niet-operatieve behandeling volstaan: die behandeling bestaat uit klinische observatie en eventueel embolisatie van de A. lienalis.