Weinig herkenning van psychische problemen bij kinderen door ouders en huisartsen
Open

Onderzoek
22-09-1996
M. Foets, J. Cuperus, P. Spreeuwenberg, P. Verhaak en H. van Engeland

Doel.

Vaststellen van de prevalentie van psychische problemen bij kinderen in de Nederlandse huisartspraktijk; nagaan in welke mate de ouders en de huisartsen deze problemen herkennen.

Opzet.

Descriptief.

Plaats.

Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL) en Academisch Ziekenhuis, afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Utrecht.

Methode.

Bij 810 kinderen werd de kans op het vóórkomen van emotionele en gedragsproblemen onderzocht door middel van de ‘Child behaviour checklist’ (CBCL), ingevuld door een ouder of verzorger van een kind dat bij de huisarts kwam. Van dezelfde kinderen werden de huisartsbevindingen geregistreerd.

Resultaten.

Van de kinderen behaalden 62 (7,7) een CBCL-score die wees op psychische problemen (> P90). Van hen kampten er meer met leer- en gedragsproblemen, waren er meer blijven zitten en kwamen er meer terecht in het speciaal onderwijs dan van degenen met een lage CBCL-score. Toch bleken de meeste ouders (86) van kinderen met een hoge CBCL-score geen problemen met hun kinderen te ervaren. Bij ongeveer 40 van deze kinderen werden door de ouders in de 2 weken voor het onderzoek geen psychische klachten waargenomen. Overigens was slechts 15 van de kinderen met een hoge CBCL-score geheel zonder klachten, tegenover bijna 40 van de kinderen met een lage score. Relatief meer kinderen met een hoge CBCL-score waren bij huisarts, maatschappelijk werk of geestelijke gezondheidszorg geweest, maar alleen het laatste verschil was significant. Voor 7 kinderen (minder dan 1 van het totaal) waren psychosociale problemen de aanleiding voor het huisartsbezoek; 1 van dezen had een hoge CBCL-score. De huisarts vermoedde zelden een psychosociale achtergrond bij de klachten; daarbij was er geen verband met de CBCL-score. Hij stelde bij 11 kinderen (1,4) een ‘psychische’ of ‘sociale’ diagnose; 2 van hen hadden een hoge CBCL-score.

Conclusie.

Kinderen met psychische problemen (hoge CBCL-score) kwamen niet meer of vaker bij de huisarts dan andere kinderen. Bij de meeste kinderen met een hoge score ervoeren de ouders geen problemen en riepen dan ook geen huisartsenhulp in.

Inleiding

Angsten, driftbuien, agressiviteit, depressieve stemmingen en andere psychiatrische symptomen komen bij kinderen betrekkelijk vaak voor. Als zulke symptomen beginnen te interfereren met de normale ontwikkelingsvoortgang en de deelname aan het gewone leven verhinderen, spreken wij van een psychiatrische stoornis.1

In Nederland is slechts één onderzoek gedaan naar het vóórkomen van psychische problemen bij kinderen.23 Daarin zijn door middel van de ‘Child behaviour checklist’ (CBCL) emotionele en gedragsstoornissen opgespoord bij een aselecte steekproef van 2076 kinderen. Kinderen met een grote kans op psychische problemen zijn vervolgens geïnterviewd door een kinderpsychiater. Hierbij bleek dat 26 van de 8- en 11-jarigen psychische problemen heeft, waarvan 7 ernstig, terwijl slechts 2 professionele hulp ontving in het voorafgaande jaar. Uit de ‘Nationale studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk’ blijkt dat de huisarts in een periode van 3 maanden bij 1,1 kinderen tot 14 jaar een ‘psychische’ diagnose stelt en bij 0,3 sociale problemen constateert.4 Deboutte beschreef dat per jaar 2,3 kinderen en jeugdigen in Rotterdam tot de leeftijd van 18 jaar op een of andere wijze terechtkwam bij een jeugdhulpverleningsinstelling, waaronder de geestelijke gezondheidszorg; 0,98 kwam bij de ambulante geestelijke gezondheidszorg, meestal een regionale instelling voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG) (0,88). Van alle verwijzingen naar de ambulante geestelijke gezondheidszorg vond 35 plaats op initiatief van de huisarts, 20,5 op initiatief van de ouders en ruim een kwar via de school.5

Buitenlands onderzoek levert extra informatie. Verhulst en Koot berekenden de mediane prevalentie voor psychiatrisch disfunctioneren in 38 onderzoeken, waarin geen gebruikgemaakt werd van diagnostische criteria van DSM-III. Deze mediaan bedroeg 13.6 Uit onderzoek, waarbij kinderen op gestandaardiseerde wijze psychiatrisch onderzocht werden en DSM-III-R-diagnosen werden gebruikt, blijkt dat 17,6 tot 26 van de kinderen een matige tot ernstige psychiatrische stoornis heeft.236 De prevalenties in de afzonderlijke onderzoeken liepen erg uiteen, als gevolg van diverse methodische verschillen.

Over de herkenning door ouders van psychiatrische problemen bij kinderen en over hun hulpzoekgedrag is nauwelijks iets bekend.

Wat betreft het vóórkomen van psychische problemen onder kinderen die de huisarts bezoeken, bleek uit een Brits onderzoek dat 22 van de kinderen tussen 7 en 12 jaar die de huisarts consulteerden psychische stoornissen vertoonde; dit was meer dan in een steekproef van de gehele kinderpopulatie.7 Bijna al deze kinderen consulteerden de huisarts voor somatische klachten: slechts 2 kwam primair in verband met gedrags- of emotionele problemen.

In de VS, waar de pediater functioneert als huisarts voor kinderen, werd door middel van de CBCL in combinatie met een psychiatrisch interview, de aanwezigheid onderzocht van psychiatrische morbiditeit bij kinderen van 7 tot 11 jaar die hun pediater bezochten.8 Het bleek dat 83 van de kinderen met een psychische stoornis niet door de pediater als zodanig herkend wordt. Dit percentage was lager, namelijk 67, in de gevallen waarbij de ouders hun bezorgdheid over het gedrag van hun kind expliciet uitten. In het eerder vermelde Britse onderzoek oordeelden de huisartsen dat 11,4 van de kinderen waarschijnlijk of zeker een psychiatrische stoornis had; de overeenkomst met de oudervragenlijst was klein.9 Tenslotte bleek uit een recent onderzoek dat psychiatrische stoornissen vaker voorkomen bij kinderen die vaak de huisarts consulteerden dan bij kinderen die niet bij de huisarts geweest waren.10

Onze onderzoeksvragen waren:

– In welke mate komen psychische problemen voor bij kinderen in de algemene bevolking?

– Herkennen ouders psychische problemen bij hun kinderen? Zoeken zij hiervoor hulp en bij wie?

– Stelt de huisarts bij kinderen met psychische problemen ook meer ‘psychische’ diagnosen?

METHODE

Huisartsgegevens.

Voor dit onderzoek maakten wij gebruik van gegevens verzameld in de ‘Nationale studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk’11 en van verzamelde aanvullende gegevens. In de ‘Nationale studie’ werden door 161 huisartsen in een aselecte niet-proportioneel gestratificeerde steekproef gegevens geregistreerd over diagnose en therapie. De registratie vond plaats in 4 aaneensluitende perioden van 3 maanden gedurende de periode 1 april 1987-31 maart 1988. Hiertoe werden de deelnemende huisartsen in 4 groepen verdeeld, een voor iedere periode van 3 maanden.

Op een formulier vermeldden de huisartsen gegevens over de reden van de komst van de patiënt en de diagnose van de huisarts. Beide werden geclassificeerd volgens de ‘International classification of primary care’ (ICPC).1213 De ICPC bevat 17 hoofdstukken, waarvan er 2 voor dit onderzoek relevant waren, namelijk P (psyche) en Z (sociale problemen). Voorts registreerden de huisartsen op een 5-puntsschaal in welke mate de klachten van patiënten een psychosociale achtergrond hadden. In dit onderzoek werden deze gegevens gedichotomiseerd: enerzijds kinderen bij wie de huisarts absoluut niet had gedacht aan een psychische achtergrond (1 punt van de schaal), anderzijds kinderen bij wie hij of zij daar in meer of mindere mate wel aan gedacht had (4 punten van de schaal).

Gezondheidsenquête.

Bij een steekproef van 100 patiënten ingeschreven bij elk van de deelnemende huisartsen werd de ‘Gezondheidsenquête’ afgenomen.14 Bij kinderen tot 14 jaar werd deze vragenlijst beantwoord door één van de ouders of door een verzorger. De enquête bevatte gegevens over de ervaren gezondheid en het hulpzoekgedrag van ouders voor hun kinderen en de vraag of zij problemen met hun kinderen ervoeren. Bij deze vraag werden de volgende voorbeelden toegevoegd: meningsverschillen, zij doen het slecht op school, zij gaan om met ‘verkeerde’ vrienden. De ouder werd gevraagd om een lijst in te vullen over de aanwezigheid van ruim 50 voorgecodeerde klachten bij hun kind in de periode van 2 weken vóór het interview. Op basis hiervan werd berekend voor hoeveel kinderen (psychische) klachten werden gerapporteerd. De volgende klachten werden als psychisch geïnterpreteerd: nervositeit, slapeloosheid, lusteloosheid, agressief gevoel, snel opgewonden zijn, gezinsproblemen.15

‘Child behaviour checklist’.

Na afloop van de ‘Nationale studie’ werd van kinderen tussen 4 en 14 jaar één van de ouders gevraagd een CBCL in te vullen.1617 Wegens organisatorische redenen werd de CBCL alleen afgenomen in de 3 laatste registratieperioden van de ‘Nationale studie’. Aan de ouders werd toestemming gevraagd om de gegevens van de ‘Nationale studie’ te koppelen aan de CBCL-gegevens via een patiëntidentificatienummer. De CBCL is een uit de VS afkomstige gestructureerde oudervragenlijst, waarmee op gestandaardiseerde wijze emotionele en gedragsproblemen van kinderen tussen 4 en 16 jaar beschreven kunnen worden. Het is het meest gebruikte meetinstrument in de kinderpsychiatrische epidemiologie. Omdat ten behoeve van de ‘Gezondheidsenquete’ de grens voor het werken met interviews ingevuld door ouders of verzorgers gesteld was op 14 jaar, zijn er geen CBCL-gegevens voor oudere kinderen. De CBCL bestaat uit 2 delen: een gedragsprobleemdeel en een deel dat sociale competentie meet. Het gedragsprobleemdeel bestaat uit 118 vragen met betrekking tot gedragingen van het kind (bijvoorbeeld: driftbuien, concentratieproblemen, angsten), waarbij de ouders wordt gevraagd op een 3-puntsschaal aan te geven in hoeverre het item voor hun kind van toepassing is. De som van de scores op deze 118 vragen bepaalt de totale probleemscore (CBCL-totaalscore): indien een kind scoort boven het 90e percentiel van de scores van de Nederlandse normgroepen, getrokken uit de algemene bevolking, heeft het een stoornis van dezelfde intensiteit als die wordt gevonden bij kinderen die naar de geestelijke gezondheidszorg verwezen worden. Een totale probleemscore > P90 duiden wij hier aan als ‘klinische score’. Voor dit artikel werd hoofdzakelijk gebruik gemaakt van het gedragsprobleemdeel van de CBCL.

De 20 items van de CBCL aangaande sociale competentie hebben betrekking op sociaal gedrag, vrijetijdsactiviteiten en gedrag op school. Deze gegevens werden in ons onderzoek alleen beschreven en in verband gebracht met de resultaten van het gedragsprobleemdeel. Wij beperkten ons daarbij tot de vragen over de schoolsituatie omdat deze feitelijke informatie betroffen, waardoor ze relatief betrouwbaar waren. De CBCL is voor Nederland genormeerd en gevalideerd en is een goed instrument wat betreft betrouwbaarheid en validiteit.216 Het totale percentage juist geclassificeerden is voor de totale probleemscore 80,1; de sensitiviteit bedraagt 64,9 en de specificiteit 90,5.17

Statistische analyse.

Verschillen in percentages en in gemiddelden werden getoetst door middel van niet-parametrische toetsen. Bij percentages werd gebruik gemaakt van de ?2-toets met Yates-continuïteitscorrectie voor het verschil tussen 2 fracties in een 2-bij-2-tabel. Bij gemiddelden werd getoetst met de U-toets van Mann en Whitney.18 De toetsing gebeurde tweezijdig, en bij p ? 0,05 werd besloten tot statistische significantie.

RESULTATEN

Samenstelling van de onderzoekspopulatie.

Het totale aantal uitgereikte CBCL-vragenlijsten bedroeg 1243, waarvan er 853 werden geretourneerd. Hiervan waren er 39 onvoldoende ingevuld en 4 niet koppelbaar aan de overige enquêtegegevens, zodat er uiteindelijk 810 vragenlijsten bruikbaar waren voor analyse. De groep kinderen van wie de ouders de CBCL niet invulden, verschilde niet van de deelnemers wat betreft leeftijd, geslacht, nationaliteit, urbanisatiegraad en score van de ouder op de ‘General health questionnaire’, een maat voor de kans op psychiatrische aandoeningen bij volwassenen.19 De ouders van de deelnemers aan het onderzoek waren gemiddeld wel wat hoger opgeleid dan de ouders van de niet-deelnemers. Koppeling van de CBCL-gegevens aan de gegevens uit de contactregistratie van de ‘Nationale studie’ bleek voor 3 kinderen onmogelijk, zodat in voorkomende gevallen de analysen betrekking hadden op 807 kinderen.

De onderzoekspopulatie bestond voor 54,7 uit jongens en voor 45,3 uit meisjes. Het aantal kinderen was per leeftijdscategorie ongeveer gelijk.

CBCL-score.

In de onderzochte populatie behaalden 62 kinderen (7,7) een klinische (boven de P90) CBCL-totaalscore (totale probleemscore); 66 (8,6) van de kinderen waren wel eens blijven zitten, 120 (15,5) hadden wel eens leer- en gedragsproblemen gehad en 58 (7,2) hadden die op het moment van de CBCL nog; 35 (4,5) volgden speciaal onderwijs. Bij de kinderen met een klinische totale probleemscore waren er meer in het speciaal onderwijs en meer die leer- of gedragsproblemen (gehad) hadden dan bij degenen die geen klinische score hadden (tabel 1).

Het herkennen van psychische problemen door de ouders.

De ouders van 7 kinderen met een klinische CBCL-totaalscore gaven in de ‘Gezondheidsenquete’ aan dat zij problemen met hun kinderen ervoeren (tabel 2). Dat was 14 van de ouders wier kinderen volgens de CBCL-score een grote kans op psychische problemen hadden. Bij de kinderen die geen klinische score hadden, beantwoordden 22 ouders (3) deze vraag positief. Het laatste percentage was significant lager dan het eerste. Bij de kinderen met een klinische CBCL-totaalscore waren er significant meer met klachten, zowel met psychische (60 versus 23) als met andere klachten (82 versus 57). Ook het gemiddelde aantal klachten, zowel psychische als andere, lag bij deze kinderen hoger.

Alle kinderen van wie de ouders hadden aangegeven problemen te ervaren met één van hun kinderen, hadden last gehad van psychische klachten.

Het hulpzoekgedrag van de ouders.

Hoewel er bij kinderen met een klinische CBCL-score meer waren die de huisarts, het maatschappelijk werk en de ambulante geestelijke gezondheidszorg consulteerden, was alleen het laatste verschil significant (tabel 3), ten opzichte van degenen met een score onder de P90.

Huisartsgegevens.

Op basis van de contactregistratie van de huisartsen staat in tabel 4 een overzicht van het aantal bij de huisarts ingeschreven kinderen dat in de registratieperiode bij de huisarts was geweest, van het gemiddelde aantal contacten met de huisarts per kind en van het percentage kinderen dat klacht(en) meldde, behorend tot het P- en tot het Z-hoofdstuk van de ICPC. Contacten uitsluitend met de praktijkassistent werden buiten beschouwing gelaten. Van de kinderen met een klinische CBCL-totaalscore kwamen er wat meer bij de huisarts en was het gemiddeld aantal klachten wat groter, maar de verschillen waren niet significant.

De percentages kinderen die expliciet naar aanleiding van psychische klachten of sociale problemen bij de huisarts waren geweest, verschilden niet significant uitgesplitst naar het wel of niet hebben van een klinische CBCL-totaalscore.

De diagnose van de huisarts.

Tabel 4 laat tevens zien dat huisartsen zeer zelden een psychische of sociale diagnose stellen bij kinderen. Bij kinderen met een hoge CBCL-score werd iets vaker een dergelijke diagnose gesteld, maar het verschil was niet significant. Het verschil in percentages kinderen bij wie de huisarts een psychosociale achtergrond bij de klacht vermoedde, was evenmin significant.

BESCHOUWING

In dit onderzoek wees van 62 (7,7) van de kinderen uit de onderzochte populatie de score op het screeningsinstrument (de CBCL) op de aanwezigheid van psychische problemen. De implicaties voor het sociale functioneren van de kinderen op school bleken niet gering te zijn: bij deze kinderen kampten er meer met leer- en gedragsproblemen, bleven er meer zitten en kwamen er meer terecht in het speciaal onderwijs. De meeste ouders (86) van deze groep ervoeren desondanks geen problemen met hun kinderen en voor ongeveer 40 van deze kinderen rapporteerden zij geen psychische klachten. Bij deze gegevens over klachten geldt als beperking dat het om een 2-weekse referentieperiode voor het huisartsbezoek ging. Wel bleek dat de meesten van deze kinderen (ruim 80) meer somatische klachten hadden dan de kinderen zonder psychische problemen (slechts 57): dit zou kunnen wijzen op somatisering. In het jaar voor het onderzoek werd voor de betrokken kinderen niet meer hulp gezocht bij de huisarts of het maatschappelijk werk, maar wel bij de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Slechts heel weinig kinderen kwamen direct naar aanleiding van psychosociale problemen bij de huisarts; daarbij was slechts 1 kind met een hoge CBCL-score. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met die van Garralda en Bailey.9

De huisarts vermoedde slechts zelden een psychosociale achtergrond van de klachten en stelde zelden een ‘psychische’ diagnose.

Bij dit onderzoek werden de scores op een screeningsinstrument als gouden standaard gehanteerd, waarmee het oordeel van de huisarts vergeleken werd. De herkenning van psychische problemen door de huisarts stond hierdoor centraal. De uitkomst van vergelijkbaar onderzoek bij volwassenen is doorgaans dat de huisarts veel psychische problemen niet onderkent.20 Hij zou in dat opzicht niet de poortwachtersfunctie vervullen tot de geestelijke gezondheidszorg die van hem verwacht wordt. Hierdoor komt een deel van de psychische problemen niet onder de aandacht van de geestelijke gezondheidszorg of blijft zelfs helemaal onbehandeld. Een dergelijke conclusie kan men dus ook voor de kinderpopulatie trekken. Hierbij zijn drie kanttekeningen op zijn plaats.

Ten eerste werd, in tegenstelling tot wat gebruikelijk is, in dit onderzoek aandacht besteed aan het herkennen van psychische problemen door de ouders van het kind en het hulpzoekgedrag daarbij. De meeste ouders van kinderen met psychische problemen zochten geen hulp. Hulpzoekgedrag lijkt niet zozeer afhankelijk van de psychopathologische afwijkingen van het kind, alswel van de door de ouders beleefde onmacht in de omgang met dat kind. Slechts een minderheid van de ouders van kinderen met psychische problemen voelen zich in de opvoedingssituatie onmachtig; vandaar dat ook slechts weinigen hulp zoeken. De conclusie dat de huisarts zijn poortwachtersfunctie niet vervult, moet dus worden genuanceerd: ook ouders herkennen problemen bij hun kind lang niet altijd als zodanig. Van de huisarts mag eigenlijk veel minder worden verwacht dan van ouders en leerkrachten: deze laatsten zien het kind vele uren per dag, terwijl van de huisarts niet kan worden verwacht dat hij bij ieder kind een uitgebreide anamnese opneemt.

Ten tweede kan men zich afvragen of een dergelijke situatie van onvoldoende onderkenning van psychische problemen zorgwekkend is. Het antwoord hierop is afhankelijk van de relatie tussen psychische problemen in de jeugd en op volwassen leeftijd en van de vraag of vroege behandeling doelmatig is. Over deze kwesties bestaat nog geen eenduidigheid. Uit prospectief longitudinaal onderzoek blijkt dat vooral agressief, antisociaal en impulsief gedrag bij kinderen zonder behandeling eerder chronisch wordt. Verhulst en Van der Ende onderzochten een cohort kinderen 3 maal in een periode van 6 jaar.21 Zij vonden dat afwijkend gedrag nauwelijks afnam in de loop van de tijd. Kolvin et al. hebben aannemelijk gemaakt dat met een tijdige, merendeels psychotherapeutisch georiënteerde behandeling belangrijke effecten op korte en middellange termijn bereikt kunnen worden.22 Men zou dus kunnen zeggen dat ouders die geen hulp zoeken voor de psychopathologische afwijkingen van hun kind, hun kinderen tekort doen. Ander onderzoek relativeert zo'n stelling echter. In een prospectief longitudinaal onderzoek werden basisschoolkinderen op psychiatrische problemen onderzocht.23 Ouders van kinderen met psychiatrische stoornissen kregen een behandelingsadvies. Ruim 5 jaar later bleek er geen verschil in morbiditeit te zijn tussen behandelde en niet-behandelde kinderen. Wel bleek dat kinderen van wie de ouders het behandelingsadvies hadden opgevolgd, tijdens het eerste onderzoek meer symptomen vertoonden dan onbehandelde kinderen en uit gezinnen met meer stress en disharmonie kwamen.

Een derde kanttekening betreft de resultaten waaruit bleek dat de huisarts zelden een psychosociale achtergrond bij de gemelde klachten vermoedde en zelden een ‘psychische’ of ‘sociale’ diagnose stelde. Uiteraard geldt hier als beperking dat de resultaten waren gebaseerd op een registratie die slechts 3 maanden duurde. Belangrijk is ook de volgende overweging. Via een screeningsinstrument wordt de kans gemeten op psychische problemen, terwijl het oordeel van de huisarts alleen één of enkele consulten van het kind betreft. Ook kinderen met psychische problemen kunnen vanwege somatische klachten de huisarts bezoeken, waarbij de psychische problemen op dat moment ondergeschikt zijn. In eerder onderzoek bij volwassenen bleken huisartsen bij ongeveer de helft van deze somatische patiënten wel degelijk weet te hebben van hun psychische problemen.24 Of dit ook het geval is bij kinderen zal toekomstig onderzoek moeten uitwijzen.

Tenslotte willen wij nog een opmerking maken over het gebruik van de CBCL en de keuze voor een afkapwaarde (in dit geval de P90) om ‘probleemkinderen’ te onderscheiden van ‘normale’ kinderen.617 Om psychiatrische problemen bij kinderen te definiëren bestaat geen ultieme gouden standaard. De afbakening tussen normaal en pathologisch wordt door een aantal factoren bemoeilijkt. Bij kinderen is meer dan bij volwassenen sprake van een ontwikkelingsaspect: wat afwijkend is op een gegeven leeftijd, hoeft dat niet te zijn op een jongere leeftijd. Deze zogenaamde ‘normatieve ontwikkelingsbenadering’ vormt de basis van de CBCL. Met uitzondering van enkele ernstige stoornissen zoals autisme of het syndroom van Gilles de la Tourette is het verder moeilijk om kinderen met gedrags- en (of) emotionele problemen in te delen in een normale en een afwijkende groep: beter is het om te spreken van de mate waarin een kind emotionele en gedragsproblemen heeft in vergelijking tot zijn of haar leeftijdsgenoten van hetzelfde geslacht. Het gebruik van een afkapwaarde mag daarom niet zonder meer tot de conclusie leiden dat kinderen die beneden deze grens scoren ‘normaal’ zijn en kinderen boven deze grens ‘afwijkend’. Het percentage misclassificatie bij gebruik van de CBCL bedraagt 19,9, de sensitiviteit 64,9 en de specificiteit 90,5.16 Daarom mag het niet verbazen dat niet alle kinderen met een hoge CBCL-score leer- en gedragsproblemen hadden of waren blijven zitten en dat niet voor al deze kinderen psychische klachten werden gerapporteerd. De CBCL met de daarbij gehanteerde afkapwaarde is slechts een bruikbare methode om kinderen in te delen in een groep die overeenkomsten vertoont met kinderen die wel en met een groep kinderen die niet aangemeld zijn bij een instelling voor geestelijke gezondheidszorg.

Dit onderzoek werd mogelijk gemaakt door een subsidie van het Nationaal Fonds voor Geestelijke Volksgezondheid.

Literatuur

  1. Engeland H van. Vroege onderkenning van psychiatrischestoornissen bij kinderen. NedTijdschr Geneeskd 1987;131:1333-6.

  2. Verhulst FC. Mental health in Dutch childrenproefschrift. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1985.

  3. Verhulst FC. Het voorkomen van kinderpsychiatrischeproblemen in de algemene bevolking. Tijdschr Soc Gezondheidszorg 1987;65:238-40.

  4. Bruijnzeels MA, Suijlekom-Smit LWA van, Velden J van der,Wouden JC van der. Het kind bij de huisarts. Nationale studie van ziekten enverrichtingen in de huisartspraktijk. Rotterdam: Erasmus Universiteit,1993.

  5. Deboutte D. Jeugd en hulp. Eenpsychiatrisch-epidemiologische verkenning. Leuven: Acco, 1989.

  6. Verhulst FC, Koot HM. Child psychiatric epidemiology:concepts, methods and findings. In: Kazdin AE, editor. Developmental clinicalpsychology and psychiatry. Vol 23. Newburry Park: Sage, 1992.

  7. Garralda ME, Bailey D. Psychological deviance in childrenattending general practice. Psychol Med 1986;16:423-9.

  8. Dulcan MK, Costello EJ, Costello AJ, Edelbrock CS, BrentD, Janiszewski S. The pediatrician as gatekeeper to mental health care forchildren: do parents‘ concerns open the gate? J Am Acad Child AdolescPsychiatry 1990;29:453-8.

  9. Garralda ME, Bailey D. Children with psychiatric disordersin primary care. J Child Psychol Psychiatry 1986;27:611-24.

  10. Bowman FM, Garralda ME. Psychiatric morbidity amongchildren who are frequent attenders in general practice. Br J Gen Pract 1993;43:6-9.

  11. Foets M, Velden J van der. Een nationale studie vanziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Basisrapport:meetinstrumenten en procedures. Utrecht: NIVEL, 1990.

  12. Lamberts M, Wood M. International classification ofprimary care. Oxford: Oxford University Press, 1987.

  13. Velden J van der, Schellevis F, Steen J van der.International classification of primary care. Tabulaire lijst. Utrecht:NIVEL, 1991.

  14. Foets M, Sixma H. Een nationale studie van ziekten enverrichtingen in de huisartspraktijk. Basisrapport: Gezondheid engezondheidsgedrag in de praktijkpopulatie. Utrecht: NIVEL, 1991.

  15. Verhaak P. Mental illness in the community and in generalpractice. Aldershot: Averbury, 1995.

  16. Achenbach TM, Edelbrock CS. Manual of the Child BehaviorChecklist and Revised Child Profile. Burlington, Vt.: University of Vermont,1983.

  17. Verhulst FC, Koot JM, Akkerhuis GW, Veerman JW.Praktische handleiding voor de CBCL. Assen: Van Gorcum, 1990.

  18. Siegel S. Nonparametric statistics for the behavioralsciences. Tokyo: McGraw-Hill, 1956.

  19. Goldberg D, Huxley P. Mental illness in the community.The pathway to psychiatric care. London: Tavistock, 1980.

  20. Ormel J, Giel R. Medical effects of nonrecognition ofaffective disorders in primary care. In: Sartorius N, Goldberg D, Girolamo G,Costa e Silva J, Lecrubier Y, Wittchen U, editors. Psychological disorders ingeneral medical settings. Toronto: Hogrefe & Huber,1990:146-58.

  21. Verhulst FC, Ende J van der. Six-year stability ofparent-reported problem behavior in an epidemiological sample. J Abnorm ChildPsychol 1992;20:595-610.

  22. Kolvin J, Garside RF, Nicol AR, MacMillan A, WolstenholmeF, Leitch IM. Help starts here: the maladjusted child in the ordinary school.London: Tavistock, 1982.

  23. Schmidt MH. Untreated children: what is their future? In:Engeland H van, editor. Early detection of psychiatric disorders in children.Amsterdam: Swets & Zeitlinger 1990;53-65.

  24. Bensing J, Beerendonk Ph. Psychosociale problemen in dehuisartspraktijk: weten en meten. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid1990;6:595-618.