Weinig extra informatie door echografisch onderzoek van de okselklieren bij patiënten met een mammacarcinoom

Houston, augustus 1991,

Het artikel van Perre et al. over echografisch onderzoek van de okselklieren bij patiënten met een mammacarcinoom (1991;1275-7) leert dat met deze techniek meer vergrote lymfklieren opgespoord kunnen worden dan met lichamelijk onderzoek mogelijk is. Sensitiviteit (60%) en specificiteit (83%) blijken echter onvoldoende om echografie als een betrouwbare test voor de praktijk te kunnen aanbevelen in plaats van okselklierexcisie. De auteurs adviseren naar aanleiding van hun resultaten een volledige okselklierexcisie te verrichten bij iedere patiënt die wegens mammacarcinoom in opzet curatief geopereerd wordt. Hoe uitgebreid de okselklierexcisie moet zijn, is controversieel. Mijns inziens worden door Perre et al. geen argumenten aangedragen waarop hun advies om alle axillaire lymfklieren te verwijderen kan worden gebaseerd.

Het voornaamste doel van de okselklierexcisie is stageren van het mammacarcinoom. Dit is op een betrouwbare wijze mogelijk door het verwijderen van de klieren lateraal (niveau I) en dorsaal (niveau II) van de M. pectoralis minor.1 De lymfklieren die mediaal van de M. pectoralis minor gelegen zijn (niveau III), bevatten slechts zelden metastasen als de klieren van niveau I en II die niet bevatten.23 Het in situ laten van de mediaal gelegen klieren beperkt het aantal complicaties ten gevolge van de ingreep en is mijns inziens verantwoord, tenzij lokale problemen door metastasen worden voorzien. Als aanvulling op het artikel van Perre et al. kan worden vermeld dat de betrouwbaarheid van het onderzoek van de oksel wordt verbeterd door de echografie te combineren met een naaldaspiratie voor cytologisch onderzoek.45

Een nieuwe techniek die wordt beproefd voor stagering in de oksel bij patiënten met mammacarcinoom is positron-emissie-tomografie met 18F-desoxyglucose. De eerste gepubliceerde resultaten zijn gunstig.6 Uit eigen ervaring blijkt dat metastasen van 0,8 cm met deze techniek kunnen worden opgespoord.

Utrecht, oktober 1991,

Wij danken collega Nieweg voor zijn reactie op ons artikel. De uitgebreidheid van de okselklierexcisie bij het mammacarcinoom is inderdaad een punt van discussie; het is met name de vraag of de hoogste klieren (niveau III), mediaal van de M. pectoralis minor, moeten worden meegenomen. Terecht wordt gesteld dat geïsoleerde metastasen in deze klieren niet vaak voorkomen (tot 5%). Aangezien wij met ons artikel niet de bedoeling hadden een bijdrage te leveren aan de discussie omtrent de radicaliteit van de okselklierexcisie en wij ook geen nieuwe gezichtspunten leveren, menen wij dat een ieder, mede afhankelijk van de gehanteerde operatietechniek, een beslissing in dezen moet nemen. Wel zijn wij het eens met wat Mattheiem et al. opmerken over de radicaliteit en kwaliteit van de excisie: ‘Even if we do not always achieve it, we still do not see why we should settle for less than the best’.1

Dat de betrouwbaarheid van het echografisch onderzoek van de oksel zal toenemen indien het wordt gecombineerd met een cytologische punctie onder echogeleiding is aannemelijk. Het volgens ons te hoge percentage fout-negatieve echo-uitslagen zal echter waarschijnlijk weinig dalen door gebruik te maken van cytologische puncties. Een klier zal in de praktijk immers pas gepuncteerd worden indien deze er bij echografisch onderzoek pathologisch uitziet, en juist deze afwijkende klieren werden in ons onderzoek nogal eens gemist.

De genoemde techniek van positron-emissie-tomografie met 18F-desoxyglucose is in ons ziekenhuis vooralsnog onmogelijk, maar verdient uiteraard aandacht en verder onderzoek.