Wat te doen bij het verwijderen van een katheter na acute urineretentie?

Acute urineretentie – het plotseling niet meer spontaan kunnen ledigen van een volle blaas ondanks aandrang – is een veelvoorkomend probleem, zowel in de huisartsenpraktijk als in het ziekenhuis. De incidentie wordt geschat op 2,2-6,8 per 1000 persoonsjaren in de mannelijke populatie, waarbij de incidentie toeneemt met de leeftijd.1 Bij vrouwen ligt de incidentie vele malen lager (0,07 per 1000).2 De oorzaak van acute urineretentie is vaak multifactorieel en kan onder andere gelegen zijn in een infravesicale obstructie, neurologische problematiek of blaasspierdisfunctie. De acute behandeling, ongeacht de oorzaak van de urineretentie, is het plaatsen van een transurethrale of suprapubische katheter en het wegnemen van een eventuele uitlokkende factor zoals een infectie, obstipatie of medicatie.

Een wereldwijd gebruikelijke vervolgstap is een zogenoemde katheterontwenning, ook wel ‘trial without catheter’ (TWOC) genaamd. Dit houdt in dat de katheter weer verwijderd wordt, waarna wordt geobserveerd of de patiënt tot spontane mictie komt. In observationeel onderzoek blijkt het succespercentage van een TWOC te variëren tussen 20-60%.3 Factoren die een succesvolle TWOC voorspellen zijn: lagere leeftijd, een kleiner retentie- en prostaatvolume, de afwezigheid van plasklachten bij mannen (‘lower urinary tract symptoms’, LUTS), en de identificatie van een uitlokkende en wegneembare factor.3,4

Als de TWOC slaagt, wordt chirurgische behandeling of een langdurige verblijfskatheter uitgesteld of zelfs geheel voorkómen. Er is echter weinig consensus over de TWOC en de Nederlandse en Europese richtlijnen vermelden weinig tot niets over de aanpak van deze vervolgstap, zoals de duur van katheterisatie, het gebruik van eventuele medicatie tijdens een TWOC en het beleid na katheterisatie. In dit artikel geven we aan de hand van enkele klinische vragen een overzicht van de huidige literatuur in combinatie met adviezen die zijn gebaseerd op de opinie van experts. De zoekstrategie van het literatuuronderzoek staat in het supplement bij dit artikel.

Moet ik altijd een alfablokker geven?

Een alfablokker is het enige medicijn waarvan een gunstig effect op TWOC in meerdere RCT’s en meta-analyses is aangetoond; de deelnemers aan deze RCT’s waren mannen met benigne prostaathypertrofie (BPH).5,6 Een alfablokker zorgt voor relaxatie van glad spierweefsel van de blaashals en prostaat, waarmee een obstructie mogelijk kan afnemen. Een Cochrane-review uit 2014 laat zien dat een alfablokker een gunstig effect heeft op het succesvol verwijderen van een katheter (relatief risico (RR): 1,39 (95%-BI: 1,18-1,64) (figuur).5 Dit betekent een absolute toename van de kans op een succesvolle TWOC van ongeveer 25% en een ‘number needed to treat’ van 4,5. Hoewel er sprake lijkt te zijn van een groepseffect van alfablokkers, is het meeste bewijs geleverd voor tamsulosine en alfuzosine. Dit zijn tevens de meest selectieve alfablokkers en zij zouden daarom theoretisch ook de minste bijwerkingen moeten hebben.

Figuur

Alfablokkers verhogen de kans op een succesvolle mictiepoging na het verwijderen van een katheter na acute urineretentie

Slechts enkele van de studies in het Cochrane-review vermelden iets over bijwerkingen. In deze studies is het aantal bijwerkingen laag, zowel in de placebo- als de interventiegroep, en wordt er geen significant verschil tussen de groepen aangetoond. De studies laten geen gegevens zien over de kwaliteit van leven en ook de effecten van de alfablokker op langere termijn zijn niet beschreven.6 Langetermijnresultaten uit retrospectief onderzoek laten zien dat 50% van alle patiënten met een eerste episode van acute urineretentie na 1 jaar alsnog een operatie nodig heeft.7

Hoewel uit bovenstaande studies geconcludeerd kan worden dat een alfablokker effectief is op de korte termijn, moet in de praktijk wel rekening gehouden worden met de selectie van patiënten in deze studies. Er werden relatief jonge mannen geïncludeerd met weinig comorbiditeit, bij wie de kans op bijwerkingen waarschijnlijk klein was. Bij kwetsbare ouderen of mensen met orthostatische hypotensie kunnen bijwerkingen mogelijk eerder optreden. Uiteindelijk zullen de voor- en nadelen van een alfablokker op individueel niveau moeten worden afgewogen. Als een patiënt met een alfablokker begint, kan deze 2-3 weken na een succesvolle TWOC gestaakt worden, tenzij de patiënt hinderlijke mictieklachten heeft waarvoor hij behandeling wenst.

Heeft het zin om andere medicijnen te geven?

Er zijn geen andere medicijnen die bewezen effectief zijn als monotherapie bij een katheterontwenning. Hier is echter weinig onderzoek naar gedaan. In enkele studies is gekeken naar combinatietherapie. In 2 studies werd een alfablokker gecombineerd met een fosfodiësteraseremmer, maar daarvan werd geen toegevoegde waarde gevonden.8,9 Deze studies hadden echter te weinig power om sterke conclusies te trekken.

Onderzoek naar het gebruik van dubbele alfablokkade liet een gunstig effect zien.10 Deze studie was echter niet placebo-gecontroleerd, er was sprake van onduidelijke blindering en de definitie van een succesvolle TWOC was onduidelijk, wat de resultaten van deze studie onbetrouwbaar maakt. Het effect van alfablokkers in combinatie met 5α-reductaseremmers werd niet onderzocht. De 5α-reductaseremmers hebben een gunstig effect op mictieklachten en kunnen acute urineretentie op de lange termijn zelfs voorkómen bij sommige mannen met een vergrote prostaat.11 Op de korte termijn is hun effectiviteit echter niet aangetoond. Theoretisch gezien is hier ook weinig grond voor. Er is dus geen plaats voor 5α-reductaseremmers bij de behandeling van een acute urineretentie.

Heeft het zin om de katheter intermitterend af te klemmen?

Bij veel mensen heerst de gedachte dat blaastraining, door het afklemmen van de katheter en het intermitterend ledigen van de blaas, het herstel van de blaasfunctie kan versnellen. Hier is echter geen theoretische onderbouwing voor, en ook geen empirisch bewijs.12 In een meta-analyse van studies waarin chirurgische patiënten waren geïncludeerd, werd geen gunstig effect aangetoond van het intermitterend ledigen van de blaas op de slaagkans van de katheterontwenning. Het beste bewijs komt van een RCT waaraan 845 patiënten met BPH deelnamen die voor het eerst een episode van acute urineretentie hadden. Deze studie laat geen verschil zien tussen continue of intermitterende afvloed van urine.13

Op welk moment moet ik de katheter laten verwijderen?

Het meest geschikte moment voor het verwijderen van een blaaskatheter staat ter discussie. Een groot observationeel onderzoek uit 2012 bij 6074 mannen liet zien dat katheterisatie langer dan 3 dagen geen effect heeft op het succespercentage bij een TWOC, maar wel gepaard gaat met een hogere morbiditeit en langere duur in het ziekenhuis.3 De resultaten van een recentere, kleine RCT (n = 60) sluiten hierbij aan.14 Verwijdering van de katheter na 3 dagen bleek gunstiger dan na 7 dagen als het gaat om het katheter-gerelateerde complicatierisico. Er werden geen verschillen gevonden in het succespercentage bij de TWOC.

Hoewel het empirische bewijs dus suggereert dat het zinvol is om de katheter binnen 3 dagen te verwijderen, blijkt katheterontwenning in het ziekenhuis vaker pas na 7 dagen te lukken en moet het verwijderen van de katheter vaak worden uitgesteld omdat er nog factoren zijn die urineretentie kunnen uitlokken, zoals immobiliteit, obstipatie of infectie. Wij adviseren daarom na ongeveer 3 tot 5 dagen een eerste poging te doen om de patiënt van de katheter te ontwennen.

Het loont tevens de moeite om vóór het verwijderen van de katheter kritisch naar het medicatiegebruik te kijken en zo mogelijk medicatie die retentie kan uitlokken, zoals anticholinergica, opiaten, benzodiazepines, NSAID’s en calciumantagonisten, te staken.15 Logistiek gezien is het handig om de katheter vroeg in de ochtend te verwijderen, zodat een eventuele interventie (terugplaatsen van de katheter) in de dagdienst kan plaatsvinden. Om het proces van mictieobservatie te versnellen, kan de blaas vóór het verwijderen van de katheter worden gevuld, bijvoorbeeld met 250 ml NaCl 0,9%.

Is de hoeveelheid retentie nog van belang voor het te voeren beleid?

Er wordt vaak gesuggereerd dat het snel en volledig laten leeglopen van de blaas bij retentie van een grote hoeveelheid urine gepaard kan gaan met meer complicaties, zoals hematurie en hypotensie. Daar lijkt echter geen bewijs voor te zijn in observationeel onderzoek.16 Ook de weinige RCT’s waarin snel versus gradueel laten leeglopen van de blaas is onderzocht, laten geen verschil zien in het risico op complicaties.17,18 Een groot retentievolume verlaagt wel de kans op een succesvolle TWOC.3 Er is echter geen wetenschappelijk bewijs dat het langer laten zitten van de katheter in deze populatie bijdraagt aan het op gang komen van de spontane mictie na verwijdering van de katheter. De duur van de katheterisatie is dus niet afhankelijk van het retentievolume.

De kans op een polyure fase (dat wil zeggen: urineproductie > 200 ml/h) neemt wel toe met het volume; vooral na een acute urineretentie van meer dan 1500 ml wordt een polyure fase gezien.19 Dan is een klinische opname noodzakelijk om de diurese nauwkeurig te monitoren en de patiënt zo nodig te rehydreren.

Wanneer is een TWOC succesvol?

Er is geen wereldwijde consensus over de definitie van een succesvolle TWOC. Factoren die bij de ontwenning van een katheter kunnen worden beoordeeld zijn: het geürineerde volume, de achtergebleven hoeveelheid urine na mictie (het residu) en de duur tot mictie na verwijdering van de katheter. Met name voor het wetenschappelijk onderzoek is het lastig dat de definitie niet goed vaststaat, omdat de succespercentages in studies hierdoor niet goed met elkaar te vergelijken zijn.1

In de kliniek wordt de stroomsnelheid in principe niet gemeten en hangt het van het residu af of een TWOC geslaagd wordt genoemd. Over het algemeen is een residu van < 150 ml aanvaardbaar. In uitzonderingsgevallen zijn grotere residuen acceptabel, mits het residu niet toeneemt en niet leidt tot complicaties, zoals urineweginfecties, een nierfunctiestoornis of blaasstenen. In de huisartsenpraktijk kan niet altijd een blaasscan (‘bladderscan’) gemaakt worden en moet dus opgelet worden of de klachten terugkeren.

In het zinvol om een TWOC te herhalen?

In een observationele studie werd aangetoond dat een tweede TWOC-poging bij 25% van de patiënten succesvol is.20 Tevens liet een prospectieve studie zonder controlegroep naar de combinatietherapie met silodosine (een alfablokker) en dutasteride (een 5α-reductaseremmer) zien dat de succeskans aanzienlijk daalt bij elke nieuwe TWOC-poging, maar niet nihil is. Een tweede of soms zelfs derde TWOC-poging kan daarom aan te raden zijn, zeker als de voorgaande TWOC zonder het gebruik van een alfablokker heeft plaatsgevonden en een oorzakelijke factor in de tussentijd is weggenomen. Als ontwenning na twee TWOC-pogingen nog niet is gelukt, is in de eerstelijnszorg een verwijzing naar de uroloog en in de tweede lijn overleg met de uroloog geïndiceerd.

Wanneer verwijs ik iemand naar de uroloog?

Bij een deel van de patiënten die een acute urineretentie hebben doorgemaakt, mislukt de TWOC bij herhaling. Deze patiënten moeten verwezen worden voor verdere diagnostiek naar de onderliggende oorzaak en eventueel operatief ingrijpen. Dit geldt ook voor patiënten met recidiverende episoden van acute urineretentie. Zo hebben mannen met BPH een verhoogd risico op een recidief van acute urineretentie. In de literatuur wordt een recidiefkans van 22% na 6 maanden beschreven.21 De literatuur over dit onderwerp is echter schaars.

De diagnostiek bestaat, afhankelijk van de vermoedelijke onderliggende oorzaak, voornamelijk uit cystoscopie, transrectale echografie van de prostaat of urodynamisch onderzoek. De therapie is afhankelijk van de oorzaak die gevonden wordt. Bij patiënten met een obstructie op basis van BPH die leidt tot hinderlijke mictieklachten of acute urineretentie, is prostaatdesobstructie de behandeling. Bij een verminderde of afwezige contractiliteit van de blaas heeft het aanleren van intermitterende zelfkatheterisatie de voorkeur boven een permanente verblijfskatheter.

Uiteraard dient men de genoemde patiëntengroepen alleen te verwijzen naar de uroloog als de patiënt eventuele interventie wenst. Bij kwetsbare of oudere patiënten met veel comorbiditeit die niet tot spontane mictie komen na TWOC, geen operatie of minimaal invasieve procedures wensen te ondergaan en die fysiek niet in staat zijn tot intermitterende zelfkatheterisatie, is een verblijfskatheter de laatste optie.

Wat te doen bij acute urineretentie bij vrouwen?

Waar bij mannen meestal een infravesicale obstructie als onderliggende oorzaak de urineretentie kan worden aangewezen, komt dat bij vrouwen minder vaak voor.22 De etiologie van acute urineretentie bij vrouwen is zeer uiteenlopend. Wij adviseren dan ook om vrouwen die een urineretentie hebben doorgemaakt, te verwijzen naar de uroloog.

Spontane urineretentie bij vrouwen is vaker een uiting van een onderliggende neurologische aandoening dan van een infravesicale obstructie. In een studie waarbij 68 vrouwen een urodynamisch onderzoek ondergingen vanwege doorgemaakte acute urineretentie, bleek na het afronden van alle analyses dat er bij 60% van de vrouwen een onderliggende neurologische oorzaak speelde.23 Als er wel sprake is van een obstructie, betreft het relatief vaak een gynaecologische maligniteit.24 Daarnaast is urineretentie post partum een veelvoorkomend probleem. Hoewel de exacte incidentie en pathofysiologie van urineretentie post partum niet geheel duidelijk zijn, is het diagnosticeren en behandelen belangrijk om schade op de lange termijn te voorkomen.25

Wat te doen bij acute urineretentie bij een jonge man?

Bij jonge (< 40 jaar), mannelijke patiënten die met een spontane acute urineretentie bij de arts komen, moet ook aan andere afwijkingen dan BPH gedacht worden. Veelvoorkomende afwijkingen bij jonge mannen zijn acute prostatitis, een urethrastrictuur en phimosis of paraphimosis. Ook een onderliggende neurologische oorzaak moet worden uitgesloten.19 De behandeling op het moment van acute urineretentie is echter bij jonge en oudere patiënten hetzelfde, namelijk het plaatsen van een katheter. Jonge mannen dienen poliklinisch door de uroloog te worden gezien voor aanvullende diagnostiek.

Conclusie

Een ‘trial without catheter’ wordt het liefst binnen 5 dagen na het plaatsen van de katheter verricht om kathetergerelateerde complicaties te voorkómen. Het gebruik van alfablokkers wordt aangeraden, afgaand op de huidige literatuur. Bij kwetsbare ouderen en mensen met orthostatische hypotensie moeten de voor- en nadelen hiervan zorgvuldig worden afgewogen. Een alfablokker kan vaak ook weer gestaakt worden na 2-3 weken, aangezien nooit is aangetoond dat alfablokkers acute urineretentie op de lange termijn voorkómen. Een verwijzing naar de uroloog is gewenst als een TWOC bij herhaling mislukt, bij recidiverende retenties en bij patiënten bij wie de onderliggende oorzaak achterhaald moet worden.