Wat mag een levensjaar kosten?

Deze vraag roept bij een deel van de artsen grote aversie op. In de recent uitgezonden documentaire Schaken met de dood verwoordt oncoloog Schellens dat als volgt: ‘Een patiënt die bij mij komt verwacht gewoon dat ik mijn uiterste best doe en daar past dus niet in dat ik op basis van financiële argumenten bepaalde keuzes maak. Dat hoort dus niet bij mij te liggen.’

In deze visie is de dokter als de kapitein van een veerboot die passagiers veilig overzet, maar bij klachten over kosten en capaciteit verwijst naar de rederij, wiens taak het is om te berekenen of ze kosteneffectief kunnen uitbreiden en wat dat betekent voor de ticketprijs. Je kan dokters echter ook vergelijken met de kapitein van een zinkend schip die moet kiezen wie in de reddingsboot mag en wie dus niet. De zorg is namelijk een zero-sum game waarbij keuzes vóór het ene automatisch keuzes tégen iets anders betekenen. Willen wij daarover als artsen meepraten of laten we dat liever over aan de stuurlui aan de wal?

Dit verschil van invalshoek wordt weerspiegeld in hoe nieuwe behandelingen worden toegelaten tot de markt. Nu gebruiken we daarvoor modellen en een drempelwaarde die vrij ongedefinieerd tussen de 20.000 en 80.000 euro per gewonnen levensjaar ligt. Deze modellen kunnen bij realistische aannames wel een factor 20 variëren, waardoor de uitkomsten van kosteneffectiviteitsstudies vooral iets lijken te zeggen over de hobby’s en belangen van de auteurs. Frederix en collega’s pleiten daarom terecht voor standaardisering van de modellen (A7728). De aannames waarmee deze modellen werken, zijn vooral gebaseerd op gesponsorde wetenschappelijke studies, waarmee zelfs in gestandaardiseerde modellen nog een laag twijfel wordt geïntroduceerd. Bij zoveel onzekerheid is een exact antwoord op de titelvraag nauwelijks bijdragend.

Het echte probleem is echter dat de modellen ziekte- of zelfs medicijnspecifiek zijn. Hierdoor kan door het groeiende aantal behandelingen, zelfs als ze allemaal echt kosteneffectief zijn, toch een ongecontroleerde groei van de totale zorgkosten ontstaan. De vraag die uiteindelijk niet beantwoord wordt, is of we 100.000 euro gaan uitgeven aan een kleine kans op genezing bij een moeder van 4 kinderen met een gemetastaseerd melanoom, of dat we dat uitgeven aan 3 verzorgenden en daarmee betere levenskwaliteit voor tientallen ouderen mogelijk maken? Daarom is de titelvraag ook incompleet en tendentieus. De vraag is namelijk: wat willen we uitgeven voor het levensjaar van deze patiënt, ten koste van hoeveel levenskwaliteit van andere mensen, die ook onze patiënt zijn?