Wat levert de duurste gezondheidszorg van Europa ons op?
Open

Ter discussie
20-08-2015
Johan P. Mackenbach

Nederland heeft, uitgedrukt in euro’s per hoofd van de bevolking, de op twee na duurste gezondheidszorg van Europa, en zelfs de allerduurste als we de uitgaven uitdrukken in percentage van het nationaal inkomen.1 Alleen Noorwegen en Zwitserland geven in Europa meer uit aan gezondheidszorg, maar omdat deze landen beduidend rijker zijn dan Nederland, besteden wij een nog groter deel van ons nationaal inkomen aan de zorg. De directe oorzaak hiervan is gemakkelijk aan te wijzen: sinds de millenniumwisseling zijn de uitgaven aan gezondheidszorg in Nederland sterk gestegen, veel sterker dan in andere West-Europese landen (figuur 1a). Wat deze kostenexplosie ons aan gezondheidswinst heeft opgeleverd is echter veel minder duidelijk.

Omzetstijging

Vaststaat dat deze kostenstijging berust op een stijging van de hoeveelheid geleverde zorg, vooral in de ziekenhuiszorg, gehandicaptenzorg, geestelijke gezondheidszorg en ouderenzorg.2 Deze stijging is slechts voor een klein deel toe te schrijven aan een toegenomen zorgbehoefte. Zo lijkt de groei van het gebruik van persoonlijke verzorging door ouderen terug te voeren op de groei van het aantal 80-plussers dat zelfstandig woont,3 en lijkt de groei van het zorggebruik door zwakbegaafden vooral te worden veroorzaakt door de grotere complexiteit van de samenleving en het verdwijnen van laaggeschoold werk.4

Veel belangrijker voor de kostenstijging waren echter veranderingen in het aanbod van zorg. Zo verwijzen huisartsen tegenwoordig meer patiënten met psychische stoornissen naar de geestelijke gezondheidszorg, waarmee ze gehoor geven aan pleidooien om onderbehandeling te verminderen.5 Verder hebben het afschaffen van ziekenhuisbudgetten en de invoering van productieprikkels in de financiering, zoals de invoering van diagnose-behandelcombinaties (DBC’s), een opstuwend effect gehad op het gebruik van ziekenhuiszorg.6

Zonder twijfel heeft ook de stelselwijziging in de gezondheidszorg op de achtergrond meegespeeld. De introductie van marktdenken – in een gezondheidszorg die gekenmerkt wordt door een grote rol voor private partijen én een collectief gewaarborgde universele toegankelijkheid – moet een recept zijn geweest voor omzetvergroting. Hiermee is weliswaar ruimte geboden aan professionals om de kwantiteit en kwaliteit van de zorg die zij leveren te vergroten, maar heeft dit ook geleid tot aantoonbare verbeteringen in de gezondheid van de Nederlandse bevolking?

Gezondheidswinst

Niet van alle vormen van gezondheidszorg zijn effecten te verwachten op de gezondheid van de bevolking, hoe ruim ook gedefinieerd. Gehandicaptenzorg richt zich vooral op verzorging en begeleiding van mensen met verstandelijke en lichamelijke beperkingen, wat hopelijk bijdraagt aan een betere kwaliteit van leven en meer participatie in de samenleving, maar wat niet terug te vinden is in gangbare maten voor de volksgezondheid. Iets dergelijks geldt voor grote delen van de ouderenzorg. Of de toename van het zorggebruik in deze sectoren tot een betere kwaliteit van leven heeft geleid, is misschien aannemelijk, maar bij gebrek aan gegevens helaas volkomen onbekend.3,4

Bij de ziekenhuiszorg en de geestelijke gezondheidszorg zou echter, wanneer de geleverde zorg effectief is en een voldoende bereik in de bevolking heeft, wel degelijk verwacht mogen worden dat toegenomen zorggebruik tot een verbetering van de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de bevolking leidt. Over het eerste valt met enige voorzichtigheid wel iets te zeggen, maar over het tweede – een verbetering van de geestelijke gezondheid door het toegenomen gebruik van geestelijke gezondheidszorg – niet, opnieuw door een schrijnend gebrek aan gegevens.5

Sinds het begin van de 21e eeuw is de levensverwachting in Nederland sterk toegenomen (figuur 1b). Na decennia van stagnatie begon de levensverwachting rond 2002 plotseling snel te stijgen, vooral door een daling van de sterfte onder ouderen. Uit onderzoek blijkt dat deze stijging niet kan worden verklaard door een plotselinge daling van het aantal rokers of door andere gedrags- of omgevingsfactoren, maar waarschijnlijk een direct gevolg is van meer ziekenhuiszorg en specialistische zorg, onder meer in de vorm van preventieve en curatieve behandeling van hart- en vaatziekten.7

Dat de uitkomsten van de curatieve gezondheidszorg in Nederland in deze periode zijn verbeterd, komt uit veel studies naar voren. Er was een sterke daling van de sterfte aan een reeks van aandoeningen die met goede zorg vermijdbaar zijn, en van de sterfte na ziekenhuisopnames voor een beroerte of hartinfarct. Er was ook een sterke toename van het aantal patiënten met hart- en vaatziekten dat medicatie gebruikt die door de richtlijnen is aanbevolen. Daarnaast bleek de daling van de sterfte aan ischemische hartziekte in de bevolking voor bijna de helft toe te schrijven aan een verbeterde behandeling. De perinatale sterfte daalde behoorlijk, en ook het percentage patiënten dat tijdens een ziekenhuisopname vermijdbare schade oploopt, waaronder vermijdbare sterfte, is in deze periode gedaald.8

Al deze verbeteringen, die door professionals, toezichthouders en beleidsmakers hard zijn bevochten, zijn waarschijnlijk mede mogelijk gemaakt door het wegvallen van financiële belemmeringen. Deze verklaring van de sterke stijging van de levensverwachting wordt ondersteund door veel recente onderzoeksliteratuur die aannemelijk maakt dat – vroeger niet, maar tegenwoordig wel – hogere nationale uitgaven aan gezondheidszorg samengaan met lagere sterfte en een hogere levensverwachting. Bij een lagere sterfte is het overigens niet gebleven, want behalve de totale levensverwachting is ook de gezonde levensverwachting de laatste 15 jaar flink toegenomen.9

Toch moet het beter kunnen

Dat de kostenstijging in de gezondheidszorg heeft bijgedragen aan een hogere levensverwachting en misschien ook aan een langere gezonde levensverwachting, zegt nog weinig over de doelmatigheid van de extra bestedingen, of over die van het huidige hoge uitgavenniveau. Krijgen de Nederlandse premiebetalers waar voor hun geld? Opnieuw weten we hier opmerkelijk weinig van. Wat wel vaststaat is dat Nederland, ondanks de spectaculaire kostenstijging, nog lang niet de beste leerling van de klas is als het gaat om gezondheidsuitkomsten op bevolkingsniveau. Terwijl Nederland qua zorgkosten opschoof van de middenmoot naar de top van Europa, leidde de snelle toename van de levensverwachting er slechts toe dat Nederland vanuit de achterhoede weer in de middenmoot terechtkwam.1

Deze middelmatige uitkomsten berusten vooral op de nog steeds relatief grote gezondheidsschade door tabaksgebruik in Nederland, die weer het gevolg is van een jarenlange achterstand in de tabaksbestrijding. Ook zijn sinds de eeuwwisseling de uitgaven aan preventie in Nederland sterk achtergebleven bij die aan overige zorgsectoren. De uitgaven voor preventie zijn niet meegegroeid met die voor de gezondheidszorg als geheel. Integendeel: gecorrigeerd voor inflatie zijn de uitgaven aan gezondheids- en arbodiensten, preventieve tandheelkundige zorg en andere vormen van preventie sinds de millenniumwisseling in Nederland gelijk gebleven (figuur 2). Uit dit onthutsende plaatje kan de conclusie worden getrokken dat het aandeel van preventie in de totale zorguitgaven sterk is teruggelopen.

Wanneer de zorguitgaven van verschillende landen worden afgezet tegen de levensverwachting, blijkt dat Nederland een lagere levensverwachting heeft dan het uitgavenniveau doet vermoeden.1 Ook uit meer gedetailleerde analyses van bijvoorbeeld sterfte na opname in het ziekenhuis, overleving na een diagnose ‘kanker’, of perinatale sterfte blijkt dat de gezondheidsuitkomsten van de zorg in Nederland lang niet altijd tot de Europese top behoren.8 Alleen wanneer veel nadruk wordt gelegd op aspecten van patiëntgerichtheid komt de Nederlandse gezondheidszorg stelselmatig als beste uit de bus.10

Conclusie

Het is teleurstellend dat, ruim 10 jaar na het begin van een spectaculaire kostenstijging in de Nederlandse gezondheidszorg, het nog grotendeels onbekend is wat deze kostenstijging heeft opgeleverd aan gezondheidswinst of betere kwaliteit van leven. Dit geldt vooral voor de gehandicaptenzorg, geestelijke gezondheidszorg en ouderenzorg, maar in mindere mate ook voor de ziekenhuiszorg, waarover we alleen tot een oordeel kunnen komen door te puzzelen met incomplete stukken informatie. Hier schort toch echt iets aan de informatievoorziening door statistiek en onderzoek. Hoe kan van politici verwacht worden dat ze verstandige besluiten over de gezondheidszorg nemen als de uitkomsten van de zorg niet worden gemeten?

Alleen voor de kostenstijging in de curatieve zorg is op grond van beschikbare gegevens aannemelijk dat deze een positief effect heeft gehad op de volksgezondheid. De introductie van marktdenken en financiële productieprikkels heeft er, in combinatie met een onverminderd goede toegankelijkheid van zorg en een ontketende verbeteringsdrift van professionals, toe geleid dat veel meer mensen effectieve behandelingen krijgen. Dit goede nieuws is waarschijnlijk nog te weinig tot beleidsmakers doorgedrongen. Tegenstanders van marktwerking zouden er goed aan doen dit in hun afwegingen te betrekken, maar omgekeerd moeten voorstanders beseffen dat de eventuele zegeningen van marktwerking in belangrijke mate afhangen van het handhaven van een goede toegankelijkheid van de zorg.

Het slechte nieuws is dat Nederland ondanks een hoog uitgavenniveau lang niet de beste gezondheidsuitkomsten van Europa heeft. Kennelijk zijn we wel bereid om heel veel geld aan langdurige zorg uit te geven – zonder daarvan overigens de opbrengst te willen meten –, maar niet om maximaal gebruik te maken van de mogelijkheden van tabaksbestrijding en andere vormen van collectieve preventie, die veelal minder kosten dan curatieve zorg maar meer opbrengen. Zo bezien was de prijs van de gezondheidswinst van de afgelopen jaren echt te hoog: met een snufje meer preventie hadden de Nederlandse burgers meer waar voor hun geld gekregen.

Literatuur

  1. OECD. Health at a glance: Europe 2014. Parijs: OECD Publishing; 2014.

  2. De Jong J. Decompositie van de zorguitgaven, 1972-2010. CPB Achtergronddocument bij: CPB Policy Brief 2011/11. Den Haag: Centraal Planbureau; 2012.

  3. Plaisier I, de Klerk M. Zicht op zorggebruik. Ontwikkelingen in het gebruik van huishoudelijke hulp, persoonlijke verzorging en verpleging tussen 2004 en 2011. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau; 2015.

  4. Woittiez I, Putman L, Eggink E, Ras M. Zorg Beter Begrepen. Verklaringen voor de groeiende vraag naar zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau; 2014.

  5. Trimbosinstituut. Trendrapportage GGZ 2010 Deel 2. Toegang en zorggebruik. Utrecht: Trimbosinstituut; 2010.

  6. Wubulihasimu P, Gheorghe M, Slobbe L, Polder J, van Baal P. Trends in Dutch hospital spending by age and disease 1994-2010. Health Policy. 2015;119:316-23. doi:10.1016/j.healthpol.2014.11.009Medline

  7. Mackenbach JP, Slobbe L, Looman CW, van der Heide A, Polder J, Garssen J. Sharp upturn of life expectancy in the Netherlands: effect of more health care for the elderly? Eur J Epidemiol. 2011;26:903-14. doi:10.1007/s10654-011-9633-yMedline

  8. Van den Berg MJ, de Boer D, Gijsen R, Heijink R, Limburg LCM, Zwakhals SLN. Zorgbalans 2014. De prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg. Bilthoven: RIVM; 2014.

  9. RIVM. Volksgezondheids Toekomst Verkenning 2014. Bilthoven: RIVM; 2014.

  10. Björnberg A. Euro Health Consumer Index 2014. Stockholm: Health Consumer Powerhouse; 2015.