Waarde van monofilament bij diagnostiek van perifere neuropathie*

Inleiding

Perifere neuropathie veroorzaakt gevoelsvermindering en verhoogt het risico op ulcera aan voeten. Tijdige herkenning van deze verminderde sensibiliteit maakt preventieve interventies mogelijk. Ongeveer de helft van de patiënten met diabetes ontwikkelt perifere neuropathie en ongeveer de helft van de patiënten met perifere neuropathie ervaart hiervan geen symptomen.1-3

Er zijn veel testen beschikbaar voor het opsporen van perifere neuropathie, zoals het testen van de vibratiezin met een stemvork van 128 Hz, applicatie van warmte en koude en elektrofysiologisch onderzoek, vooral zenuwgeleiding. Dit elektrofysiologische onderzoek wordt vooralsnog gezien als de ‘gouden standaard’, bij gebrek aan beter.4 Deze ‘gouden standaard’ of referentietest is redelijk gecompliceerd: de voeten moeten warm zijn, de plaatsing van de elektrodes is van belang, en het gewicht, de leeftijd en de sekse zijn van invloed. Verder is het onderzoek tijdrovend en kostbaar. Om deze redenen is elektrofysiologisch onderzoek ongeschikt voor de eerste lijn, waar de meeste patiënten met perifere neuropathie gediagnosticeerd en behandeld worden.

In diverse richtlijnen wordt het gebruik van zogenoemde monofilamenten aanbevolen om perifere neuropathie van de voet te detecteren.1,5,6 Monofilamenten, vaak semmes-weinsteinmonofilamenten genoemd, zijn gekalibreerde, éénvezelige nylondraden met waarden van 1,65-6,65; de waarde vertegenwoordigt een reproduceerbare buigkracht (het getal is de logaritme van 10 maal de kracht in milligrammen). Hoe hoger de waarde, des te stijver en moeilijker te buigen.

Monofilamenten zijn goedkoop en makkelijk in het gebruik. De drie meest gebruikte monofilamenten zijn de 4,17, de 5,07 en de 6,10.7-9 De kracht die nodig is om deze monofilamenten te buigen is respectievelijk 1, 10 en 75 g. De nylondraad wordt op de huid van de patiënt geplaatst, meestal op de voetzool. Bij een aanmerkelijk verlies van sensibiliteit zal de patiënt de druk bij het buigen van het monofilament niet voelen. Het 5,07/10g-monofilament zou dit verlies in sensibiliteit het beste onderscheiden.7,10-12

Het doel van deze systematische review was het bepalen van de waarde van het 5,07/10gr-monofilament bij het vaststellen van perifere neuropathie in voeten, ongeacht de oorzaak.

Methode

Zoekstrategie

We zochten in Medline en Embase naar alle onderzoeken over de accuratesse van monofilamenten voor het vaststellen van perifere neuropathie die tot augustus 2010 in de database waren opgenomen. Onze zoekstrategie richtte zich op monofilamenten, perifere neuropathie en diagnostische onderzoeken. Klik hier voor bijlage 1 met de complete zoekstrategie. We hanteerden geen taalrestricties en vulden onze zoektocht aan door het napluizen van referenties van geselecteerde onderzoeksartikelen.

Selectie

Op basis van de titel en samenvatting selecteerden 2 beoordelaars (AW, JD) onafhankelijk van elkaar potentieel relevante onderzoeken. We includeerden artikelen wanneer zij voldeden aan de volgende 3 inclusiecriteria: a) onderzoek naar perifere neuropathie in voeten, b) 10g-monofilament was de onderzochte test (‘indextest’) en c) onderzoek naar zenuwgeleiding was de referentiestandaard (‘gouden standaard’). Wanneer de 2 beoordelaars van mening verschilden werd met hulp van een 3e beoordelaar (HvW) consensus bereikt.

Kwaliteitsbeoordeling

De methodologische kwaliteit werd beoordeeld met de ‘Quality assessment of diagnostic accuracy studies’ (QUADAS) door dezelfde onderzoekers (AW, JD) en onafhankelijk van elkaar. De QUADAS-vragenlijst bestaat uit 14 onderwerpen en is een instrument om in systematische reviews de kwaliteit van oorspronkelijk diagnostisch onderzoek te bepalen.13 Onderzoek naar diagnostische accuratesse heeft als doel de waarde van een specifieke test – de indextest – te bepalen voor het correct aantonen of uitsluiten van een bepaalde aandoening. Klik hier voor bijlage 2 met de QUADAS-vragenlijst. Bij verschil van mening tussen beide beoordelaars werd consensus bereikt met hulp van een 3e beoordelaar (HvW).

Datasynthese en analyse

Sensitiviteit en specificiteit werden berekend met behulp van 2 × 2-tabellen of herleid uit data in de oorspronkelijke publicaties. De afzonderlijke resultaten werden gecombineerd om één uiteindelijke schatting van de specificiteit en sensitiveit te maken. Hiervoor gebruikten wij een bivariaat regressiemodel in STATA/SE 10.1 (StataCorp, College Station, TX, VS) dat rekening houdt met de correlatie tussen sensitiviteit en specificiteit. Deze methode wordt aanbevolen bij meta-analyses van diagnostische testen.14,15

Resultaten

De figuur laat de selectieprocedure zien. Tabel 1 toont de karakteristieken van de 5 geïncludeerde onderzoeken, die zich beperkten tot onderzoek bij patiënten met diabetes mellitus.16-20 De sensitiviteit van het monofilament varieerde van 41-96% en de specificiteit van 55-100%.

Alle 5 onderzoeken vertoonden methodologische beperkingen waardoor de sensitiviteit en specificiteit mogelijk te gunstig uitvallen. De onderzoeken verschilden belangrijk in het aantal testplaatsen (1-10), in de lokatie daarvan, in gehanteerde afkapwaarden (8-50% niet gevoeld) en in onderzoekspopulaties, die patiënten in zowel eerste lijn als tweede- en derde lijn bevatten. Ondanks deze klinische heterogeniteit voerden we een meta-analyse uit. Hierin was de gepoolde sensitiviteit 82% (95%-BI: 66-92) en de gepoolde specificiteit 77% (95%-BI: 55-90) (tabel 2).

Beschouwing

Het doel van deze systematische review was het evalueren van de waarde van het 10 g-monofilament bij het aantonen of uitsluiten van perifere neuropathie in voeten, ongeacht de oorzaak. Een informatieve diagnostische test vereist een acceptabele sensitiviteit en specificiteit. De gepoolde sensitiviteit en specificiteit waren 82% respectievelijk 77%, maar de sensitiviteit en specificiteit in de geïncludeerde onderzoeken varieerden vrij sterk (41-96% versus 55-100%).

Deze aanzienlijke spreiding is waarschijnlijk te wijten aan de klinische heterogeniteit; daarmee staat de betrouwbaarheid van de gepoolde getallen ter discussie. Bovendien had het onderzoek met de hoogste sensitiviteit en specificiteit een belangrijke methodologische tekortkoming. Het was namelijk onduidelijk of de interpretatie van de monofilamenttest beïnvloed werd door kennis over de resultaten van het zenuwgeleidingsonderzoek en vice versa.16 Aan dit onderzoek – het enige in de eerstelijn – deden slechts 37 patiënten mee.

In onze zoektocht naar geschikte onderzoeken hanteerden we geen taalrestricties en gebruikten we een sensitieve zoekstrategie, wat de kans op gemiste onderzoeken verkleint. In de literatuur vonden we diverse referentiestandaarden voor perifere neuropathie, zoals klinisch voetonderzoek, vibratiezin met behulp van biothesiometer, vibrameter of stemvorken, detectie van warmte- en koudesensaties en zenuwgeleidingsonderzoek. Klinisch voetonderzoek en testen voor vibratiezin vielen af als geschikte referentiestandaard vanwege duidelijke beperkingen in sensitiviteit en/of specificiteit.4,21,22 Het testen van de temperatuurszin viel af omdat dat de sensibiliteit van kleine zenuwvezels test, terwijl monofilamenten en lichte aanraking in het algemeen, maar ook vibratiezin en zenuwgeleiding de grotere zenuwvezels testen.

We sloten ook onderzoeken uit bij patiënten met zichtbare ulcera.23,24 Hoewel ulceratie een gevolg kan zijn van neuropathie, wordt de monofilamenttest aanbevolen om perifere neuropathie voorafgaand aan ulceratie op te sporen. Verder zullen zichtbare ulcera zowel de interpretatie van de indextest als van de referentiestandaard beïnvloeden (‘observer bias’ of ‘reviewer bias’).

Conclusie

Er valt weinig te zeggen over de waarde van de test met monofilamenten voor het opsporen van neuropathie in voeten zonder zichtbare ulcera, ondanks het frequente gebruik van monofilamenten. Methodologisch adequate diagnostische onderzoeken ontbreken vooralsnog. Toekomstig onderzoek naar de waarde van monofilamenten zou zich moeten richten op een optimale gestandaardiseerde uitvoering van de test (aantal en locatie van de testplaatsen), op het definiëren van reproduceerbare afkapwaarden en op andere onderzoekspopulaties, zoals ouderen in de eerste lijn.

In de praktijk gebruiken we monofilamenten al veelvuldig. In veel richtlijnen, vooral die voor patiënten met diabetes mellitus, worden monofilamenten aanbevolen; denk hierbij aan de CBO-richtlijn ‘Polyneuropathie’ uit 2005 en de daarvan afgeleide aanbevelingen in de NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ en de CBO-richtlijn ‘Diabetische Voet’.5,25,26 Consensus over standaardisatie in het gebruik en de interpretatie van de monofilamenttest en onderzoeken die de sensitiviteit van het monofilament in de klinische praktijk beoordelen, zijn van groot belang. Zolang die sensitiviteit niet voldoende is onderzocht, adviseren wij om bij het bepalen van een sensibiliteitsstoornis niet alleen op de monofilamenttest te vertrouwen.

De diagnose ‘perifere neuropathie’ kan vooralsnog alleen gesteld worden op basis van een gedegen onderzoek met meer dan 1 test, zoals geadviseerd door de Amerikaanse Diabetes Associatie.1 Instrumenten die hiervoor gebruikt kunnen worden zijn de 128 Hz-stemvork voor de vibratiezin, het 10 g-monofilament voor de tastzin (op z’n minst geplaatst op de plantaire zijde van beide halluces), achillespeesreflexen, en eventueel kop-puntdiscriminatie voor het testen van de pijnzin.1,2,27 Deze testen hoeft men niet allemaal bij elke patiënt uit te voeren, maar meer dan 1 test, bijvoorbeeld de combinatie van de monofilamenttest en de stemvorkproef, zou een aanbeveling voor de dagelijkse praktijk kunnen zijn. Alleen bij aanhoudende twijfel over de aanwezigheid van perifere neuropathie is onderzoek naar zenuwgeleiding aangewezen.

Leerpunten

• Nylon monofilamenten worden veel gebruikt om de sensibiliteit van voeten te testen, vooral bij patiënten met diabetes mellitus, op aanraden van diverse richtlijnen.

• Er zijn meer methoden om perifere neuropathie op te sporen, zoals stemvorkproef, kop-puntdiscriminatie en het testen van achillespeesreflexen.

• De waarde van het monofilament bij de diagnostiek van perifere neuropathie is niet goed onderzocht.

• Bij de diagnostiek van perifere neuropathie zou men niet alleen op het monofilament moeten vertrouwen, maar ook een 2e test moeten uitvoeren, bijvoorbeeld de stemvorkproef.