Vroege herkenning van sepsis

Patiënt A, een man van 76 jaar, kwam ’s nachts op de huisartsenpost (HAP) vanwege aandrang voor mictie zonder te kunnen plassen. De voorgeschiedenis vermeldde een knieprothese, atriumfibrilleren en een TIA. Patiënt maakte op de huisarts geen zieke indruk. Zijn temperatuur was 38,2°C. Eenmalige katheterisatie in verband met het vermoeden van een retentieblaas leverde slechts enkele milliliters urine op. Op basis van het urineonderzoek stelde de huisarts de diagnose ‘cystitis’ en schreef hij patiënt een antibioticakuur met amoxicilline/clavulaanzuur voor.

De volgende middag meldde patiënt zich opnieuw bij de HAP vanwege uitblijvende urineproductie, vermoeidheid en koude rillingen. De huisarts zag een zieke en vermoeide patiënt met een helder bewustzijn. De bloeddruk was 116/70 mmHg en de temperatuur 39°C. Omdat de huisarts nu pyelonefritis of urosepsis vermoedde, werd patiënt verwezen naar de naastgelegen Spoedeisende Hulp (SEH).

Op de SEH toonde onderzoek van hart, longen, buik en extremiteiten geen bijzonderheden. De bloeddruk was 134/80 mmHg, de polsfrequentie 85 slagen/min (bij gebruik van een bètablokker), de ademhalingsfrequentie 27/min, perifere zuurstofsaturatie 96% en de lichaamstemperatuur 39,1°C. Patiënt werd opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde ter behandeling van een pyelonefritis met ciprofloxacine per os. Enkele uren later kreeg patiënt lage zuurstofsaturaties en perifere marmering van de huid. Hij werd met verdenking urosepsis overgeplaatst naar de Intensive Care (IC). Na behandeling met zuurstof en intraveneuze vocht- en antibioticatoediening herstelde hij voorspoedig. Een week na opname in het ziekenhuis kon patiënt vanaf de afdeling Interne Geneeskunde naar huis worden ontslagen.

Patiënt B is een 86-jarige man met ernstig coronairlijden, de ziekte van Parkinson, non-Hodgkin-lymfoom en prostaatcarcinoom in de voorgeschiedenis. De huisarts van de HAP bezocht hem thuis vanwege algehele malaise en gegeneraliseerde pijn. Volgens de thuiszorg was patiënt verward, praatte hij trager en liep hij slechter dan normaal. De huisarts trof een man die geen zieke, benauwde of verwarde indruk maakte. Zijn bloeddruk was 140/80 mmHg en polsfrequentie 70 slagen/min (bij gebruik van een bètablokker). De dienstdoende huisarts voerde een expectatief beleid met adviezen over een goede vochtinname en adviseerde een herbeoordeling door de eigen huisarts later op de dag. Om onbekende reden vond deze herbeoordeling niet plaats.

Aan het begin van de avond belde de dochter van patiënt opnieuw met de HAP. Haar vader was toenemend benauwd en verward, klaagde over thoracale pijn en kon niet meer op zijn benen staan. Er vond een tweede visite plaats, waarbij de huisarts een patiënt trof die niet kortademig of delirant was. Zijn temperatuur was 38,6°C en zuurstofsaturatie 94%. Bij auscultatie van de longen hoorde de huisarts beiderzijds crepitaties. Vanwege het vermoeden op een pneumonie kreeg patiënt amoxicilline/clavulaanzuur en paracetamol voorgeschreven.

Gedurende de nacht nam de benauwdheid van patiënt toe en belde zijn echtgenote een ambulance. Bij binnenkomst op de SEH maakte patiënt een zieke, suffe en benauwde indruk. Hij had een bloeddruk van 92/48 mmHg, de polsfrequentie was 77 slagen/min, de ademhalingsfrequentie 42/min, de zuurstofsaturatie 96% en zijn lichaamstemperatuur was 39,7°C. De EMV-score bij binnenkomst was 14; kort daarna was patiënt ook enige tijd comateus.

Hij werd opgenomen op de IC met de diagnose ‘sepsis’. Patiënt herstelde echter niet en ontwikkelde recidiverende pneumonieën en decompensatio cordis. De bloedkweek toonde een Escherichia coli . Vanwege de slechte prognose werd in overleg met de familie verdere behandeling gestaakt. Na 16 dagen in het ziekenhuis overleed hij.

Patiënt C is een man van 49 jaar met in de voorgeschiedenis diabetes mellitus type 1 en alcoholabusus. Op een sportevenement kreeg hij ‘s middags last van duizeligheid, benauwdheid en braken. Hij werd beoordeeld op de HAP, waarbij de huisarts een bleke, nerveuze en trillerige patiënt trof. Patiënt vertelde dat hij veel spanningen ervoer in zijn privésituatie. Bij auscultatie van hart en longen vond de huisarts geen afwijkingen. Patiënt had een bloeddruk van 120/62 mmHg, polsfrequentie van 110-120 slagen/min, een zuurstofsaturatie van 99%, zijn temperatuur was 37,7°C en de bloedglucosewaarde was 12 mmol/l. Hij kreeg het advies om rust te nemen, zijn temperatuur en glucose thuis te controleren en zo nodig opnieuw contact op te nemen.

’s Avonds belde patiënt met de HAP wegens toenemende benauwdheid. De triagist dacht aan hyperventilatie en voerde telefonisch ademhalingsoefeningen uit, met goed resultaat.

Anderhalf uur later belde patiënt opnieuw, omdat hij steeds meer benauwd was en koorts en koude rillingen had. De dienstdoende huisarts bezocht de man en trof hem ziek, transpirerend en dyspnoïsch aan. Zijn bloeddruk was 70/40 mmHg, de polsfrequentie 180 slagen/min en de temperatuur 37,6°C. De zuurstofsaturatie en de bloedglucoseconcentratie waren met de apparatuur van de huisarts niet meetbaar. Op basis van deze gegevens dacht de huisarts aan een myocardinfarct. Bij aankomst van de ambulance bleek sprake van een supraventriculaire tachycardie zonder cardiale output, waardoor patiënt kortdurend gereanimeerd moest worden.

Eenmaal op de SEH had patiënt een temperatuur van 34°C en glucosewaarde van 42 mmol/l. Hij werd direct opgenomen op de IC. Er bleek sprake van een ernstige diabetische ketoacidose en hyperkaliëmie (7,1 mmol/l). De procalcitoninewaarde was sterk verhoogd (> 10 μg/l; referentiewaarde: < 0,5), indicatief voor een bacteriële infectie. Wegens verdenking op sepsis als uitlokkende oorzaak werd begonnen met intraveneuze toediening van een breedspectrumantibioticum.

Er werd een Staphylococcus epidermidis geïsoleerd uit zowel de aerobe als de anaerobe kweekfles van een van de twee bloedkweken; het was overigens niet zeker is of dit de verwekker van de sepsis was. Na een week op de IC werd de behandeling met intraveneuze vulling en vasopressiva succesvol afgebouwd. Na nog eens twee weken op de afdeling Cardiologie kon patiënt naar huis worden ontslagen.

Beschouwing

Definitie

Sepsis wordt volgens nieuwe inzichten gedefinieerd als het optreden van levensbedreigend orgaanfalen, veroorzaakt door een ontregelde afweerreactie op een infectie.1 Volgens deze definitie is sprake van orgaanfalen bij een toename van minstens 2 punten op de ‘Sequential organ failure assessment’(SOFA) -score. De SOFA-score wordt met name op de IC gebruikt en bevat laboratoriumbepalingen die niet snel aan het bed van de patiënt bepaald kunnen worden. De ‘quick-SOFA’-score (qSOFA) is ontwikkeld om buiten de IC een snelle inschatting te kunnen maken van het risico op een slechte uitkomst bij een infectie (tabel).1,2 De voorheen veelgebruikte SIRS-criteria bij het diagnosticeren van sepsis zijn met de komst van de nieuwe definitie verlaten.

Tabel 1

De ‘quick-SOFA’-score

Symptomen

Lokale tekenen van een infectie gaan vaak vooraf aan sepsis en zijn afhankelijk van de infectiehaard. Een sepsispatiënt kan zich ook direct symptomen van een systemische inflammatie vertonen, zonder aanwijzingen voor een lokale infectie. Koorts is niet altijd aanwezig en later in het ziektebeloop kan juist ook hypothermie optreden.

Bij progressie van de sepsis komen orgaanfalen en shock meer op de voorgrond te staan. De symptomen variëren hierbij, afhankelijk van de aangedane organen. De belangrijkste voorbeelden zijn oligo- of anurie, een verlaagd bewustzijn of verwardheid, respiratoir of circulatoir falen, ileus, diffuse intravasale stolling en gestoorde glucoseregulatie.2 De aanvankelijke klachten kunnen ook bestaan uit symptomen van orgaanfalen of shock, zonder aanwijzingen voor een onderliggende infectie.

Symptomen van sepsis zijn bij ouderen vaker atypisch en daardoor lastiger te herkennen. Ouderen ontwikkelen minder vaak koorts, terwijl verwardheid en tachypneu juist vaker voorkomen.3

Risicofactoren, incidentie en mortaliteit

Immuunsuppressie, een verminderde afweer, multimorbiditeit, een recente operatie en alcoholabusus zijn belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van sepsis.4 Vooral ouderen hebben een sterk verhoogd risico op sepsis, vanwege de combinatie van frequent aanwezige comorbiditeit, verminderde afweer en afname van orgaanfunctie op hoge leeftijd.3,5 Ongeveer 60% van de patiënten met sepsis is ouder dan 65 jaar.3,6 Het ziektebeeld treedt echter op in alle leeftijdscategorieën en kan ook op jongere leeftijd een fulminant beloop hebben.

De incidentie van sepsis is stijgende en zal in de toekomst verder toenemen als gevolg van de vergrijzing, toename van chronische ziekten, immuuntherapieën en antibioticaresistentie. Het RIVM voorspelt op basis van de bevolkingsprognose een toename in de incidentie van sepsis tussen 2005 en 2050 van 68%.7

De ziekenhuismortaliteit van sepsis wordt in de literatuur geschat op 20-30%,8 maar kan bij ouderen boven de 85 jaar oplopen tot 40%.6 Ook hypothermie is prognostisch ongunstig.2 Bij sepsispatiënten die koorts hebben is de mortaliteit juist lager, zelfs in vergelijking met patiënten met een niet-afwijkende temperatuur.9 De mortaliteit van septische shock – sepsis in combinatie met hypotensie en een verhoogde lactaatwaarde – ligt boven de 40%.

Het beloop bij onze patiënten

Alle patiënten werden meerdere keren door een huisarts van de HAP beoordeeld. De vitale parameters werden in wisselende mate gemeten door de huisartsen. De ademhalingsfrequentie werd bij geen enkel contact genoteerd, terwijl deze op de SEH bij alle drie de patiënten verhoogd bleek te zijn. Bij patiënten A en B leek er in eerste instantie sprake van een infectie die thuis kon worden behandeld met antibiotica. Beide hadden vanwege hun leeftijd en comorbiditeit echter een verhoogd risico op sepsis. Als gevolg van diabetes mellitus en alcoholgebruik had ook patiënt C een verhoogd risico om sepsis te ontwikkelen.

De sterk verminderde urineproductie bij patiënt A werd in eerste instantie geduid als passend bij dehydratie, maar was mogelijk een vroeg teken van sepsis. Toen de toestand van patiënt A niet verbeterde, werd hij terecht naar het ziekenhuis verwezen. Ook in het ziekenhuis kan het herkennen van sepsis lastig zijn, zoals blijkt uit het feit dat patiënt A in eerste instantie met orale antibiotica op de afdeling Interne Geneeskunde werd behandeld.

De pneumonie van patiënt B werd tijdens het tweede contact met de HAP herkend. Er werd echter niet direct aan sepsis gedacht, waardoor patiënt niet werd ingestuurd. De bloeddruk, polsfrequentie en ademhalingsfrequentie werden bij het nemen van deze beslissing niet in het dossier genoteerd.

Patiënt C kwam op de HAP met tachypneu. Vanwege de spanningen in de thuissituatie werd te snel gedacht aan hyperventilatie. Er was daarbij nog geen sluitende verklaring voor de subfebriele temperatuur, de tachycardie en de hyperglykemie. Het tweede contact met de HAP vond alleen telefonisch plaats. De diagnose ‘hyperventilatie’ werd door de triagist en autoriserend huisarts overgenomen. Een leerpunt hierbij is dat de patiënt, wanneer deze binnen korte tijd voor de tweede keer contact opneemt, altijd opnieuw zorgvuldig beoordeeld moet worden. Bij het derde contact werd duidelijk dat de tachypneu van patiënt C een alarmsymptoom was, maar pas in het ziekenhuis werd daadwerkelijk aan sepsis gedacht.

Aanbevelingen

De laatste jaren is er, mede door de introductie van de ‘Surviving sepsis campaign’, wereldwijd in ziekenhuizen toenemend aandacht voor de herkenning en snelle behandeling van sepsis. Buiten het ziekenhuis is de herkenning van sepsis echter nog laag.10,11 Meer bewustwording onder huisartsen en triagisten kan bijdragen aan een betere herkenning van sepsis in de eerstelijnszorg.

Het maken van onderscheid tussen een infectie die veilig thuis behandeld kan worden met antibiotica en een ernstige infectie waarvoor ziekenhuisopname noodzakelijk is, blijft een uitdaging. Vanwege de beperkte diagnostische mogelijkheden in de eerste lijn is een zorgvuldige klinische beoordeling noodzakelijk bij iedere patiënt met een infectie. Hierbij hoort in ieder geval ook een beoordeling van de vitale parameters, inclusief ademhalingsfrequentie, bewustzijn, perifere circulatie en urineproductie. Ook bij patiënten die zich presenteren met tekenen van orgaanfalen of shock zonder tekenen van infectie, dient sepsis in de differentiaaldiagnose opgenomen te worden. Dit geldt in het bijzonder wanneer er risicofactoren voor het ontwikkelen van sepsis zijn.

Een patiënt met een infectie en een positieve qSOFA-score heeft een verhoogd risico op mortaliteit en zal waarschijnlijk baat hebben bij snelle verwijzing. De qSOFA-score is overigens weinig sensitief en kan dus niet gebruikt worden om sepsis uit te sluiten.12 In de toekomst kan ‘point-of-care’-testen (POCT) in de thuissituatie wellicht ook een rol gaan spelen. Hierbij kan gedacht worden aan infectieparameters zoals CRP en procalcitonine, maar ook aan lactaat voor de vroege herkenning van shock. Momenteel is er echter nog onvoldoende bewijs voor de toegevoegde waarde van POCT in de eerstelijnszorg bij de herkenning van sepsis.

Bij sepsis is altijd directe verwijzing naar het ziekenhuis geïndiceerd, tenzij er uitdrukkelijke behandelbeperkingen zijn afgesproken. Bij kwetsbare ouderen en andere patiënten met risicofactoren voor het ontwikkelen van sepsis dient het beloop van infecties die thuis met antibiotica worden behandeld, zorgvuldig te worden vervolgd.

Dames en Heren, de incidentie van sepsis stijgt. Een patiënt met sepsis betekent een medisch spoedgeval. Sepsis is in een vroeg stadium vaak moeilijk te herkennen, maar kan zich snel ontwikkelen. Aandacht voor risicogroepen, goede monitoring en een compleet lichamelijk onderzoek, inclusief zorgvuldige beoordeling van de vitale parameters, zijn in de eerste lijn noodzakelijk voor de herkenning van sepsis. Verwardheid, tachypneu en tekenen van shock zijn belangrijke klinische signalen waarbij aan sepsis gedacht zou moeten worden, ook wanneer er geen duidelijke tekenen van een infectie zijn.